臨床藥師對(duì)清潔手術(shù)切口圍手術(shù)期抗生素合理使用的干預(yù)分析

施小美，劉 巍

抗菌藥物的不合理使用，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性嚴(yán)重，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，2011年4月18日國(guó)家衛(wèi)生部下達(dá)《全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的監(jiān)督和管理。在外科，清潔切口手術(shù)較為常見(jiàn)。據(jù) Cruse統(tǒng)計(jì)［1］，清潔切口手術(shù)感染發(fā)生率僅為 1%。清潔切口手術(shù)如無(wú)特殊情況或不是高危人群，通常無(wú)須預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。但在抗菌藥物監(jiān)測(cè)中，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)的抗菌藥物使用是抗菌藥物監(jiān)測(cè)中重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。筆者對(duì)臨床藥師干預(yù)前后的圍手術(shù)期抗菌使用情況進(jìn)行比較分析，探討臨床藥師在抗菌藥物合理使用中的作用，以促進(jìn)臨床合理用藥的發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從筆者所在醫(yī)院2010年出院患者中各隨機(jī)抽取360例Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者，男189例，女 171 例；年齡（40.28±19.89）歲，平均住院時(shí)間（14.67±7.30）d。 2016年隨機(jī)抽取360例Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者，男 221 例，女 139 例；年齡（44.31±21.34）歲，住院時(shí)間（12.17±6.15）d。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 調(diào)查方法 進(jìn)行回顧性調(diào)查，查閱出院病例，調(diào)查Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的藥品名稱(chēng)、種類(lèi)、用藥途徑、劑量、療程（開(kāi)始時(shí)間、術(shù)中追加、結(jié)束時(shí)間）及聯(lián)合用藥等。

1.3 抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)依據(jù) 2015版 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》和《抗菌藥物防治外科感染指導(dǎo)意見(jiàn)》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)，具體的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

1.4 干預(yù)措施

1.4.1 完善監(jiān)管體系、加強(qiáng)行政干預(yù) 醫(yī)療單位專(zhuān)門(mén)成立抗菌藥物管理小組，由醫(yī)療單位主要負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)處、藥械科、感控科等部門(mén)參與，加大對(duì)醫(yī)院用藥的監(jiān)督力度。將責(zé)任落實(shí)到人，確保監(jiān)管人員積極投入到抗菌藥物用藥的監(jiān)管工作中。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視下，臨床藥師對(duì)抗菌藥物使用不合理的病例進(jìn)行干預(yù)分析，并上報(bào)給抗菌藥物管理小組，抗菌藥物管理小組以紅頭文件形式下發(fā)至相關(guān)科室，對(duì)其進(jìn)行行政干預(yù)，對(duì)不合理用藥的醫(yī)師給予通報(bào)批評(píng)、談話、扣除獎(jiǎng)金、停止處方權(quán)、離崗培訓(xùn)等處罰決定，督促相關(guān)醫(yī)師貫徹執(zhí)行。

1.4.2 合理用藥培訓(xùn) 定期進(jìn)行抗菌藥物合理用藥培訓(xùn)，結(jié)合臨床情況制定相關(guān)的學(xué)習(xí)內(nèi)容，部分醫(yī)師對(duì)抗菌藥物了解甚少，通過(guò)抗菌藥物培訓(xùn)，增加藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，更有利于選擇合適的藥物治療方案。同時(shí)培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)中級(jí)及中級(jí)以下的醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)考核，對(duì)考核合格者，給予抗菌藥物處方權(quán)，考核不合格者，取消其抗菌藥物處方權(quán)。

1.4.3 臨床藥師下臨床查房 臨床藥師在臨床查房過(guò)程中，向醫(yī)師和患者進(jìn)行抗菌藥物宣講，協(xié)助醫(yī)師參與藥物治療方案的制定，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，參與疑難病例討論等。與醫(yī)師面對(duì)面交流，對(duì)其用藥不合理的地方進(jìn)行講解，為臨床醫(yī)師提供用藥指導(dǎo)，協(xié)助醫(yī)師合理用藥。臨床藥師在合理用藥中起到很大的作用，也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床藥師的培養(yǎng)。

1.4.4 建立獎(jiǎng)懲分明的運(yùn)行機(jī)制 醫(yī)院藥事管理部門(mén)加大監(jiān)管力度，定期進(jìn)行的醫(yī)囑、處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)其不合理的地方，責(zé)任到人，進(jìn)行相應(yīng)處罰，督促改進(jìn)。而對(duì)用藥合理的醫(yī)師進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)其鼓勵(lì)。同時(shí)納入年度考核目標(biāo)，調(diào)動(dòng)醫(yī)師的積極性。

1.4.5 利用信息化系統(tǒng) 根據(jù)抗菌藥物分級(jí)管理原則，對(duì)各級(jí)醫(yī)師抗菌藥物的使用權(quán)限通過(guò)信息科進(jìn)行權(quán)限維護(hù)，對(duì)特殊使用和限制使用級(jí)抗菌藥物醫(yī)師不能越級(jí)開(kāi)具。臨床藥師利用合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（prescription automtic screening system，PASS）對(duì)在院患者進(jìn)行適時(shí)監(jiān)控，若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，可及時(shí)聯(lián)絡(luò)相關(guān)科室醫(yī)師，提高綜合干預(yù)的效率。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物圍手術(shù)期使用情況 2010年圍手術(shù)期預(yù)防性使用頻率最多的抗菌藥物是頭孢霉素類(lèi)抗菌藥物，占25.28%，其不符合清潔手術(shù)圍手術(shù)抗菌藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)，臨床藥師反復(fù)、持續(xù)干預(yù)后頭霉素類(lèi)抗菌藥物預(yù)防使用率大大下降，已降至3.06%。見(jiàn)表2。

2.2 圍手術(shù)期抗菌藥物首次給藥時(shí)機(jī) 抗菌藥物未整頓前2010年圍手術(shù)期抗菌藥物多在術(shù)后給藥，高達(dá)80%，抗菌藥物整頓后，經(jīng)過(guò)臨床藥師反復(fù)干預(yù)、持續(xù)跟進(jìn)，圍手術(shù)期抗菌藥物首次給藥時(shí)間術(shù)前30 min至1 h，從6.67%增加至53.06%。而術(shù)后給藥時(shí)機(jī)明顯下降，從80%下降至16.94%。見(jiàn)表3。

2.3 圍手術(shù)期抗菌藥物療程 抗菌藥物使用總天數(shù)2010年為2239 d，2016年為800 d。清潔手術(shù)圍手術(shù)期在抗菌藥物整頓后，抗菌藥物預(yù)防使用平均療程從6.22 d下降至2.22 d。

2.4 圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用不合理性評(píng)價(jià)從筆者所在醫(yī)院2010年手術(shù)患者中抽出360例Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)存在預(yù)防用藥不合理現(xiàn)象，如無(wú)適應(yīng)證用藥、抗菌藥物選擇不合理、聯(lián)合用藥不合理、術(shù)后預(yù)防時(shí)間長(zhǎng)（＞24 h）等，臨床藥師干預(yù)后不合理現(xiàn)象有了明顯的改善。具體分析結(jié)果見(jiàn)表4。

表1 清潔手術(shù)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

表2 抗菌藥物使用情況

表3 圍手術(shù)期抗菌藥物首次給藥時(shí)機(jī)

表4 圍手術(shù)期抗菌藥物不合理分析

3 討論

圍手術(shù)期抗菌藥物的使用多不合理，主要體現(xiàn)在用藥時(shí)機(jī)和療程、選擇藥物以及用法用量上，未按照衛(wèi)計(jì)委下達(dá)的預(yù)防抗菌藥物使用標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。如何合理使用抗菌藥物，特別是圍手術(shù)期抗菌藥物使用，是當(dāng)今社會(huì)特別是醫(yī)務(wù)人員要面臨的問(wèn)題。能不用者就不要用抗菌藥物，能用窄譜的就不要用廣譜的，能單用的就不要聯(lián)合用藥，我們應(yīng)該降低對(duì)抗菌藥物的依賴(lài)，同時(shí)醫(yī)院應(yīng)加大對(duì)抗菌藥物的監(jiān)督力度，規(guī)范抗菌藥物使用，促進(jìn)合理用藥，建立賞罰制度，嚴(yán)格控制其在臨床上的使用。

3.1 抗菌藥物預(yù)防適應(yīng)證 圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用，不僅可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也減少二重感染的概率，延緩耐藥性的發(fā)生［2-4］。在臨床手術(shù)中，良好的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格的無(wú)菌控制、規(guī)范的手術(shù)操作和優(yōu)質(zhì)的術(shù)后護(hù)理均比使用抗菌藥物更為重要［5，6］。 從該調(diào)查中顯示：2010 年筆者所在醫(yī)院抗菌藥物使用率達(dá)100%，跟Ⅰ類(lèi)手術(shù)抗菌藥物使用率不超過(guò)30%相差甚遠(yuǎn)［6］。抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整頓后，抗菌藥物使用率有所下降。但仍未到達(dá)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的要求。Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口僅在下列條件下使用［7］：（1）手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。

3.2 抗菌藥物的選擇 2010年清潔手術(shù)圍手術(shù)期頭孢霉素類(lèi)抗菌藥物使用最多，頭孢霉素類(lèi)雖相當(dāng)于二代頭孢類(lèi)抗生素，但相對(duì)于其來(lái)說(shuō)，增加了厭氧菌的抗菌活性，對(duì)于Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口，對(duì)于厭氧菌引起的感染概率很小，應(yīng)選用針對(duì)于常見(jiàn)的金葡菌等革蘭陽(yáng)性菌引起感染的抗生素，不建議使用頭霉素類(lèi)抗生素。第三代頭孢菌素的廣泛使用，易導(dǎo)致腸桿菌科細(xì)菌高ESBLs發(fā)生率，因此應(yīng)限制其在圍手術(shù)期的預(yù)防使用［8］。研究表明：對(duì)污染手術(shù)頭孢曲松比其他頭孢菌素更有效，對(duì)其他手術(shù)，則無(wú)顯著差異［9］。因此針對(duì)切口感染應(yīng)選用一、二代頭孢作為預(yù)防用藥。另外氟喹諾酮類(lèi)藥物使用率也較高，因其耐藥性日益嚴(yán)重，有關(guān)文件規(guī)定，嚴(yán)格控制其作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥［11］。對(duì)于圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防，可參考《2015版抗菌藥物指導(dǎo)原則常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》［7］。

抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整頓后，臨床藥師也加大了對(duì)抗菌藥物的干預(yù)力度，2016年在圍手術(shù)期抗菌藥物選擇，其合理性有了大大的改善，如頭霉素類(lèi)，氟喹諾酮類(lèi)藥物使用率大大下降。而第一、二代頭孢菌素使用率有明顯的提高。

3.3 抗菌藥物首次用藥時(shí)機(jī) 抗菌藥物的首次用藥也不合理，大多在術(shù)后用藥，并且用藥時(shí)間較長(zhǎng)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)24 h［7］，術(shù)后應(yīng)用不能達(dá)到抑制和殺滅已侵入組織并已繁殖的細(xì)菌，反而較長(zhǎng)時(shí)間使用造成菌群失調(diào)，引起二重感染。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后用藥與不用藥相比無(wú)明顯區(qū)別［10］，所以建議在術(shù)前30 min至1 h內(nèi)給藥。

3.4 清潔手術(shù)切口預(yù)防使用抗菌藥物療程 抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)覆蓋整個(gè)手術(shù)過(guò)程「7］。I類(lèi)切口手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不得超過(guò)24 h，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48 h。國(guó)外一些研究表明，單劑量預(yù)防給藥與多劑量預(yù)防給藥在預(yù)防手術(shù)部位感染中效果相當(dāng)，且延長(zhǎng)預(yù)防用藥易導(dǎo)致耐藥性的發(fā)生［11，12］。過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48 h，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加［7］。長(zhǎng)時(shí)間預(yù)防使用抗菌藥物，既浪費(fèi)了醫(yī)療資源，增加患者負(fù)擔(dān)，同時(shí)易引起耐藥菌的產(chǎn)生，導(dǎo)致院內(nèi)感染、二重感染［13］。

抗生素的不合理使用，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性快速增長(zhǎng)，若不加干涉，必然到無(wú)藥可用的地步。Ⅰ類(lèi)手術(shù)圍手術(shù)期抗生素的使用，是抗生素監(jiān)測(cè)中的重中之重?？咕幬锏臑E用，不僅導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的增加，也加大了不良反應(yīng)的發(fā)生率，加重患者了患者的負(fù)擔(dān)?？刂瓶咕幬餅E用，不僅僅需要臨床藥師的干預(yù)，更需要多部門(mén)的合作和配合，同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)合理用藥監(jiān)管系統(tǒng)，通過(guò)行政干預(yù)和技術(shù)支持，不斷提高抗菌藥物合理使用水平，確?；颊哂盟幍陌踩?、有效性、經(jīng)濟(jì)性。

參考文獻(xiàn)

［1］ Cruse JM.Investigative pathology for the millennium［J］.Exp Mol Pathol，1999，66（1）：1-2.

［2］張新平，金新政，王鐵軍，等.WHO促進(jìn)合理用藥的核心政策及干預(yù)措施［J］. 中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2003（6）：40-42.

［3］王鼎盛，楊學(xué)軍，楊麗娟，等.我院2010—2014年抗菌藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況的相關(guān)性分析［J］. 中國(guó)藥房，2016，27（14）：1915-1918.

［4］韓鳳昭，李振知.我院2012—2015年抗菌藥物使用與細(xì)菌耐藥率的相關(guān)性分析［J］. 中國(guó)藥房，2016，27（23）：3200-3204.

［5］孔文珺，潘坤明，蘇 川，等.干預(yù)前后清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗感染藥物使用狀況分析［J］. 中國(guó)藥房，2014，25（6）：483-486.

［6］劉 蕾，邵文博，劉策時(shí)，等.我院圍手術(shù)期抗菌藥合理應(yīng)用干預(yù)措施及其效果［J］. 中國(guó)藥學(xué)雜志，2011，46（1）：71-74.

［7］國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳，國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室，解放軍總后勤部衛(wèi)生部藥品器材局.關(guān)于施行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知［S］. 國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2015）43 號(hào).

［8］周 華，李光輝，陳佰義，等.中國(guó)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌感染應(yīng)對(duì)策略專(zhuān)家共識(shí)［J］. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（24）：1847-1856.

［9］陳這明，陳蘇丹，石少權(quán)，等.1類(lèi)切口圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查［J］. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（23）：5826.

［10］王愛(ài)霞.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：104.

［11］ Hellbusch LC，Helzer-Julin M，Doran SE，et al.Single-dose vs multiple-dose antibiotic prophylaxis in instrumented lumbar fusion：a prospective study［J］.Surg Nenrol，2008，70（6）：622.

［12］ Orlado G，Manzia TM，Sorge R，et al.One-shot versus multidose perioperative antibiotic prophylaxis after kidney transplantation：a randoumized controlled clinical trial［J］.Surgery，2015，157（1）：104

［13］李慧蘭，朱苗苗，張 佩，等.某“二甲”醫(yī)院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物調(diào)查分析［J］. 中國(guó)藥房，2016，27（8）：1030-1032.