動脈導(dǎo)管化療結(jié)合膀胱黏膜下注射化療藥物預(yù)防浸潤性膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)

喬永忠

膀胱癌是我國泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤［1］。膀胱癌的生存率沒有明顯的性別差異，但男性膀胱癌為侵襲性者明顯高于女性［2］。其發(fā)病率有地區(qū)性和性別差異［3］。 1997年2月—2007年6月，筆者所在科室對87例浸潤性膀胱癌患者采用髂內(nèi)動脈置化療泵，同期開放手術(shù)中膀胱黏膜下注射化療藥物預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。其中存活5年以上患者52例，現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該組87例均為浸潤性尿路上皮癌，男71例，女16例；年齡43～82歲。TNM分期：T2N0M066例；T3N0M021例。病理分級：G112例；G255例；G320例。

1.2 手術(shù)方法 （1）行開放性手術(shù)顯露膀胱后，距離瘤體周邊2～2.5 cm切除腫瘤。術(shù)中根據(jù)瘤體浸潤深度，切除自淺肌層至膀胱全層。切緣周圍及膀胱頸、三角區(qū)及頂側(cè)壁黏膜下分別注射絲裂霉素共20 mg（MMC 20 mg+NS20 ml）。 縫合完畢膀胱腔內(nèi)保留200 ml蒸餾水浸泡。（2）根據(jù)病變范圍選擇應(yīng)用單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈置入化療泵。腫瘤＜2 cm、單發(fā)、位于側(cè)壁者，于病變側(cè)髂內(nèi)動脈放置6～7F化療泵；腫瘤＞2 cm、位于三角區(qū)或頂壁者，或腫瘤多發(fā)者，分別于兩側(cè)髂內(nèi)動脈植入化療泵。術(shù)中分離出髂內(nèi)動脈后，先結(jié)扎其壁支，阻斷臀上下動脈及閉孔動脈的血流，避免日后灌注藥物對臀部組織的不良反應(yīng)。將化療泵窗口妥善固定于髂前上棘下內(nèi)側(cè)腹直肌前鞘上，縫合切口。

1.3 動脈化療及周期 術(shù)后15 d開始化療，患者無須住院，門診觀察室即可進(jìn)行?；熕幬餅椋喉樸K60 mg/m2、阿霉素30 mg/m2，以30 ml生理鹽水稀釋。常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，以7-0針頭垂直刺入化療泵窗口緩慢注射，觀察患者反應(yīng)。每次注藥前以12.5%枸櫞酸鈉2 ml沖洗導(dǎo)管，抽吸見血液后再注藥。注射期間臀部有熱脹感為正常反應(yīng)，部分患者有輕微胃腸道反應(yīng)，給予門診觀察，均能緩解恢復(fù)正常?；熤芷跒椋好?周一次共6次；后改為1月1次至術(shù)后1年。用藥前常規(guī)復(fù)查血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功能。

1.4 隨訪 通過門診、電話等方式進(jìn)行隨訪。每3個月復(fù)查一次膀胱鏡，1年后改為半年復(fù)查一次。記錄復(fù)發(fā)時間，后續(xù)治療及轉(zhuǎn)移死亡時間。其中存活5年以上者48例。

2 結(jié)果

87例浸潤性膀胱癌患者，81例獲得隨訪，失訪6例。隨訪時間30～109個月，平均62個月。復(fù)發(fā)患者行TURBt 21例，膀胱全切尿流改道8例。輸尿管皮膚造瘺2例。7例于術(shù)后21個月出現(xiàn)盆腔轉(zhuǎn)移；12例于術(shù)后3、5、6年出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2例雙腎積水至腎功能衰竭。該組首次灌注化療后出現(xiàn)食欲缺乏、惡心、嘔吐21例（25.93%）。經(jīng)臥床休息及對癥處理后緩解。臀部色素沉著12例（14.81%）。置化療泵部位藥物外滲3例?；煴醚]鎖1例。未見白細(xì)胞及血小板降低，無肝腎功能損壞。術(shù)后1、2、3、5年復(fù)發(fā)率及生存率詳見表1。

表1 術(shù)后1、2、3、5年復(fù)發(fā)率及生存率

3 討論

浸潤性膀胱癌治療原則上是膀胱全切尿流改道的指征。但這一手術(shù)方式很難為患者所接受。國人在臨床實(shí)踐中多采取保存膀胱及其生理功能，再配以其他輔助治療等比較靈活的治療方式，亦取得了較好的臨床效果［4］。鑒于尿路上皮腫瘤發(fā)生局部浸潤多以淋巴轉(zhuǎn)移為主，且尿路上皮細(xì)胞癌對化療較敏感，并且能選擇性的作用于腫瘤細(xì)胞，因而有不良反應(yīng)小，半衰期短，腫瘤細(xì)胞攝取迅速等臨床特點(diǎn)，故局部動脈化療成為人們熱衷選擇的治療方式之一［5］。

Kubat從20世紀(jì)70年代即開始應(yīng)用髂內(nèi)動脈化療治療浸潤性膀胱癌［6］。其后動脈化療應(yīng)用于浸潤性膀胱癌的術(shù)前術(shù)后治療及預(yù)防應(yīng)用，皆達(dá)到較好的療效［7］。尿路上皮細(xì)胞癌對化療較敏感，動脈化療能取得更好的局部控制率，局部組織的藥物濃度是全身血藥濃度的100～400倍，腫瘤組織的藥物濃度是正常組織的5～20倍。局部高濃度對盆腔組織內(nèi)膀胱癌及淋巴管血管內(nèi)癌組織殺傷作用強(qiáng)，避免多次給藥形成的多藥耐藥［8］。Hoshi等通過動脈化療成功治療2例浸潤性膀胱癌伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Kuroiwa等［9］應(yīng)用順鉑和阿霉素行髂內(nèi)動脈化療并結(jié)合全身化療治療27例浸潤性膀胱腫瘤，18例行保留膀胱手術(shù)。Shiba等應(yīng)用順鉑和阿霉素行髂內(nèi)動脈化療治療15例浸潤性膀胱癌，平均隨訪22.6個月，總生存率86.7%。國內(nèi)陳忠新等應(yīng)用髂內(nèi)動脈化療治療26例浸潤性膀胱腫瘤，有效率92%。

近10余年來，動脈化療對浸潤性膀胱癌的治療得到廣泛應(yīng)用，但以有盆腔及局部轉(zhuǎn)移的姑息性治療居多，多以術(shù)前為主。但應(yīng)用于術(shù)后治療且對腫瘤復(fù)發(fā)有預(yù)防作用的動脈化療臨床少見報道。筆者自1997年始立項(xiàng)開展應(yīng)用動脈導(dǎo)管化療預(yù)防浸潤性膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)的研究，距今已10余年，積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，效果較為滿意。應(yīng)用動脈導(dǎo)管置于髂內(nèi)動脈代替?zhèn)鹘y(tǒng)的Selinger法動脈穿刺化療，能夠反復(fù)穿刺，既減輕患者痛苦又減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，術(shù)后門診工作即可完成，患者易于接受。文獻(xiàn)報道有肌層浸潤膀胱癌2年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率50%，5年生存率 15%～30%［10］。隨訪結(jié)果顯示，1、2、3、5 年生存率分別為95%、82%、74%、59%。生存期超過5年以上患者52例，僅10例患者行尿流改道，其中2例行輸尿管皮膚造瘺。

該研究病例應(yīng)用的動脈化療替代了保留膀胱的灌注化療，但術(shù)中采用了膀胱黏膜下注射化療藥物這一“即刻膀胱灌注化療”的方法對其他部位膀胱黏膜的多元法再發(fā)患者有益。筆者體會該治療方法要達(dá)到根治腫瘤的效果，其病期選擇至關(guān)重要。腫瘤分期T3以上患者的腫瘤很難控制的理想，隨訪顯示腫瘤盆腔及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多屬于此分期，因此對于該類患者還應(yīng)采取更加積極的綜合治療。

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