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    多模式鎮(zhèn)痛用于腹腔鏡下輸卵管修復(fù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果

    2017-05-21 01:56:08李雨恒鳳旭東鐘成躍劉長卿李明月
    實(shí)用醫(yī)藥雜志 2017年12期
    關(guān)鍵詞:阿片類芬太尼腹腔鏡

    李雨恒,鳳旭東,鐘成躍,劉長卿,李明月

    腹腔鏡輸卵管修復(fù)術(shù)是目前治療異位妊娠的常用方法,雖然手術(shù)時間短,創(chuàng)傷小,但術(shù)后疼痛仍然存在,且患者為女性,對術(shù)后疼痛的耐受力較差,對舒適化醫(yī)療的要求越來越高。目前,可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物和方法很多,筆者著眼于多模式鎮(zhèn)痛在腹腔鏡下輸卵管修復(fù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果,以尋求更佳的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2016年7月—2017年5月在筆者所在醫(yī)院急診或擇期行腹腔鏡下輸卵管修復(fù)術(shù)的異位妊娠患者60例,年齡18~40歲,體重指數(shù)18~30 kg/m2,ASA分級Ⅰ~Ⅱ級。按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,即,多模式鎮(zhèn)痛組(A組30例)和單純自控鎮(zhèn)痛組(B組30例)。兩組患者年齡、身高、體重、手術(shù)時間及麻醉時間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),具有可比性。

    納入標(biāo)準(zhǔn):患者心、肺、肝、腎功能未見明顯異常,無心、腦血管病史,無高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病,無消化道潰瘍病史,近期未使用阿片類藥物、喹諾酮類藥物及影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物。該研究已獲醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn),所有患者均自愿參與該研究并簽署知情同意書。

    1.2 方法 所有患者均未給予手術(shù)前用藥,在進(jìn)入手術(shù)室后開放上肢靜脈通道,行橈動脈穿刺,用光電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測 ABP、SpO2、HR、ECG、PetCO2等生命體征。麻醉誘導(dǎo)前給予鹽酸戊乙奎醚注射液0.01 mg/kg。誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg,舒芬太尼0.5μg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg,順式阿曲庫銨0.15 mg/kg,肌松完全后置入喉罩,行機(jī)械通氣,設(shè)定VT7~10 ml/kg,f12 次/min,維持 PetCO235~45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。A組在誘導(dǎo)前靜脈注射氟比洛芬酯50 mg,手術(shù)切皮前以0.25%羅哌卡因腹壁腔鏡路徑浸潤。B組不做上述處理。麻醉維持:兩組均在10 min內(nèi)泵注完畢右美托咪定0.5μg/kg,持續(xù)泵注丙泊酚中/長鏈脂肪乳50~60μg/kg·min,瑞芬太尼0.2~0.3 μg/kg·min。 手術(shù)結(jié)束后,兩組患者均停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼,連接一次性全自動術(shù)后鎮(zhèn)痛泵,待患者清醒后拔除喉罩。兩組患者鎮(zhèn)痛泵使用及配方均一樣(舒芬太尼100μg+氟比洛芬酯100 mg+托烷司瓊50 mg,均用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml,預(yù)充量 3 ml,持續(xù)給藥量 2 ml/h,PCA 劑量0.5 ml,鎖定時間 15 min)。

    1.3 觀察指標(biāo) 分別于 2 h、4 h、8 h、24 h、48 h隨訪患者并記錄以下指標(biāo):(1)各時間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛效果。采用視覺模擬評分(VAS)評估靜止及活動狀態(tài)下手術(shù)切口疼痛情況。0分為無痛,≤3分為輕度疼痛,4~6 分為中度疼痛,7~10 分為重度疼痛。(2)Ramsay鎮(zhèn)靜評分。1分為不安靜、煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡,能聽從指令;4分為睡眠狀態(tài),但可喚醒;5分為呼吸反應(yīng)遲鈍;6分為深睡狀態(tài),呼喚不醒。其中 2~4 分為鎮(zhèn)靜滿意,5~6 分鎮(zhèn)靜過度[1]。 (3)用愛朋無線術(shù)后鎮(zhèn)痛中央信息管理系統(tǒng)記錄術(shù)后48 h內(nèi)PCA有效按壓次數(shù)。(4)惡心、嘔吐、譫妄、呼吸抑制、切口瘙癢等不良反應(yīng)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (x±s)表示,組間采用t檢驗(yàn),計(jì)量資料比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    兩組患者術(shù)后各時點(diǎn)VAS評分比較,A組明顯低于B組(P<0.05);兩組間 Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)不同時間PCA按壓次數(shù)比較,PCA實(shí)際按壓次數(shù)A組低于B組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);見表1。

    表1 兩組術(shù)后不同時點(diǎn)VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、PCA按壓次數(shù)比較(x±s,分)

    兩組患者術(shù)后48 h惡心、嘔吐、譫妄、呼吸抑制、切口瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率比較 (3.33%vs 10.00%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    3 討論

    手術(shù)后疼痛是幾個不同的痛覺機(jī)制共同作用引起的,如手術(shù)本身創(chuàng)傷引起的刺激、炎癥反應(yīng)刺激、內(nèi)臟和周圍軀體的痛覺刺激、中樞神經(jīng)元和神經(jīng)末梢疼痛的刺激等[2]。這些因素均可促使外周和中樞敏感化的發(fā)生,每一個因素均是術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用靶位。減少這些因素的不良影響將有助于阻止外周和中樞敏感化的誘導(dǎo)和維持,而阻止敏感化的形成將有助于減輕術(shù)后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥的需求量。因此,手術(shù)后疼痛的治療應(yīng)針對各自不同的發(fā)生機(jī)制,結(jié)合幾種不同的方式,采用綜合治療,以達(dá)到減少阿片類藥物用量,提高患者疼痛閾值,提高患者生活質(zhì)量的目的[3]。目前臨床上的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法各異,單純應(yīng)用非甾體類抗炎藥,不足以阻斷全部的傷害性刺激,局部注射局麻藥不能滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求,阿片類鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)較多,因此采用多模式鎮(zhèn)痛成為一種較為理想的選擇。多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛類藥物和/或不同的鎮(zhèn)痛方法,作用于疼痛生理、病理機(jī)制的不同時相和不同靶位,以求達(dá)到較為滿意的鎮(zhèn)痛效果并盡可能減少藥物的不良反應(yīng),同時減輕疼痛以及藥物對免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的影響,減少術(shù)后并發(fā)癥,維持相對穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境[4]。

    舒芬太尼是芬太尼N-4噻吩基衍生物,脂溶性強(qiáng),是芬太尼家族中作用最強(qiáng)的阿片類藥物,靜脈用藥時效價是芬太尼的10倍,為高選擇性的μ受體激動藥,起效快,對呼吸抑制輕、心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定、無組胺釋放等特點(diǎn),常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,其不良反應(yīng)主要是隨著劑量的增加,可出現(xiàn)嗜睡、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。氟比洛芬酯是以脂微球?yàn)樗幬镙d體的非甾體類抗炎藥物,其藥物分布具有靶向性[5],主要通過抑制環(huán)氧化酶活性減少前列腺素和炎性介質(zhì)釋放減輕痛覺過敏作用,鎮(zhèn)痛作用中等,臨床用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,沒有阿片類藥物的中樞抑制作用,泵液室溫下48 h內(nèi)無細(xì)菌及真菌生長,安全有效,與阿片類強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼合用,具有互補(bǔ)和協(xié)同作用,從而使鎮(zhèn)痛效果得到進(jìn)一步加強(qiáng)[6]。

    與經(jīng)腹手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間、住院日更短,術(shù)后康復(fù)更快。腹腔鏡下輸卵管修復(fù)術(shù)雖然手術(shù)時間短,創(chuàng)傷小,但腹腔鏡手術(shù)因二氧化碳?xì)飧?、組織損傷和局部炎癥反應(yīng)等對機(jī)體的疼痛刺激仍然使患者難以忍受,筆者采用多模式鎮(zhèn)痛,效果明顯優(yōu)于患者自控鎮(zhèn)痛,可減少阿片類藥物用量,減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生,有利于術(shù)后快速康復(fù)。

    參考文獻(xiàn)

    [1]張萌,鄭慧峰,唐曉鈴,等.右美托咪定與咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2016,32(7):676-679.

    [2]宋學(xué)軍.疼痛信號外周神經(jīng)轉(zhuǎn)導(dǎo)的分子生物學(xué)機(jī)制[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2016,22(1):2-7.

    [3]黎振平,陳裕強(qiáng),黃卓梅,等.多模式鎮(zhèn)痛在腹腔鏡輔助下結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2017,14(10):11.

    [4]吳江東,蔣宗濱.術(shù)后鎮(zhèn)痛的趨勢:多模式鎮(zhèn)痛[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志,2013,9(1):63-67.

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    [6]宮風(fēng)山.氟比洛芬酯復(fù)合舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評價[J].World Latest Medicne Information(Electronic Version),2017,17(2):134-135.

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