108例食管、胃黏膜下隆起超聲內(nèi)鏡診斷分析

楊智煒??王勝炳??汪福群

[摘要] 目的 結(jié)合病理分析超聲內(nèi)鏡對食管、胃黏膜下隆起的診治價值。 方法 選取我院2015年1月～2016年12月常規(guī)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管、胃黏膜下隆起病變，并行內(nèi)鏡切除或外科切除的108例患者為研究對象，所有患者術(shù)前行超聲內(nèi)鏡檢查，根據(jù)不同檢查結(jié)果選擇具體術(shù)式，術(shù)后行病理檢驗，以病理檢驗為金標準，對超聲內(nèi)鏡診斷符合率進行分析，并根據(jù)病理總結(jié)超聲內(nèi)鏡誤診經(jīng)驗。 結(jié)果 超聲內(nèi)鏡診斷符合率為85.19%，常規(guī)胃鏡診斷符合率為62.04%，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。超聲內(nèi)鏡診斷平滑肌瘤38例，內(nèi)部呈均勻低回聲，邊界清楚，其中30例起源于黏膜肌層，8例起源于固有肌層。間質(zhì)瘤52例，≤2.0cm者表現(xiàn)為均勻低回聲，局部可見點片狀稍高回聲，邊界清楚?！?.0cm者回聲信號低，部分與平滑肌瘤鑒別困難。>2.0cm者，瘤體內(nèi)點片狀高回聲稍多，具有惡性傾向者內(nèi)部回聲不均勻更為明顯，邊緣不規(guī)則，侵犯漿膜層。其中7例起源于黏膜肌層，35例起源于固有肌層，10例侵及漿膜層。脂肪瘤5例，表現(xiàn)為均勻一致的高回聲，后方常伴有聲影，邊界清楚，包膜完整，均起源于黏膜下層。囊腫5例，表現(xiàn)為均勻的無回聲區(qū)，后方回聲稍增強，邊界清楚，起源于粘膜下層。異位胰腺8例，表現(xiàn)為不均勻的高回聲，大部分白光下可見臍樣凹陷，內(nèi)部可見管狀結(jié)構(gòu)，邊界不清楚，無明顯包膜，常累及黏膜下層、固有肌層。 結(jié)論 超聲內(nèi)鏡診斷準確性較高，能夠分辨食管、胃黏膜下隆起的起源層次，術(shù)前可判斷隆起病變性質(zhì)，對臨床治療具有指導(dǎo)作用。

[關(guān)鍵詞] 上消化道；黏膜下隆起；診斷；超聲內(nèi)鏡

[中圖分類號] R575.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）05-108-04

[Abstract] Objective To evaluate the value of endoscopic ultrasound in the diagnosis and treatment of esophageal and gastric submucosal lesions combined with pathology. Methods 108 patients with esophageal and gastric submucosal lesions detected by routine gastroscopy in our hospital from Janury 2015 to December 2016，who were treated with endoscopic resection or surgical resection，were selected as our research objects.All patients underwent endoscopic ultrasonography.According to the results of different tests，the specific operation was selecedt.The postoperative pathological examination was performed according to the gold standard for pathological examination and the coincidence rate of conventional gastroscopy and endoscope ultrasonography was compared. Results The diagnostic accuracy of endoscope ultrasonography was 85.19%，and the coincidence rate of conventional gastroscopy was 62.04%.The difference was statistically significant （P<0.05）.38 cases of leiomyoma were diagnosed by endoscopic ultrasonography with low echo and clear boundary，among whom 30 cases originated from the muscularis mucosae，and another 8 cases originated from the muscularis propria.52 cases suffered from stromal tumor and ≤2.0cm stromal tumor showed homogeneous low echo，partial visible point flake slightly high echo and clear boundary but ≤1.0cm stromal tumor showed even low echo and some of them were difficult to distinguish from leiomyoma.>2.0cm stromal tumor showed that intratumoral patchy hyperechoic tumor echo was slightly more.The uneven internal echo of the patients with malignant tendency was more obvious with irregular edge，and the serosal layer was invaded.Among them， 7 cases originated from the muscularis mucosae，and other 35 cases originated from the muscularis propria.In the 10 cases，the serosal layer was invaded.There were 5 cases of lipoma，which showed uniform and high echo，and the posterior part was often accompanied by acoustic shadow.There were 5 cyst patients and the patient presented with no echo area.The echo behide the cyst was slightly enhanced and the boundary was clear.There were 8 cases of patients with ectopic pancreas and the endoscope ultrasonography showed that there was an inhomogeneous high echo.Most of the patients were observed in the presence of the sunken pits under the white light，and no ehco tubular structures were observed under endoscopic ultrasound.The lesions generally originated from the submucosa and the muscularis propria，and the boundary was not clear. Conclusion The diagnostic accuracy of endoscopic ultrasonography is high.It can be used to distinguish the origin of esophageal and gastric submucosal protrusion.Before operation，the nature of eminence lesions can be judged，and it can be used as a guide for clinical treatment.

[Key words] Upper gastrointestinal tract；Submucosal lesions；Diagnosis；Endoscope ultrasonography

食管、胃黏膜下隆起病變是指普通胃鏡下觀察到食管、胃黏膜表面光滑的隆起，大多由消化道黏膜層以下的腫物或消化道壁外組織、臟器壓迫消化道管壁所致[1-2]。由于病灶起源于黏膜層以下，胃鏡活檢取材表淺，對大多黏膜下隆起性病變的性質(zhì)診斷困難。即使結(jié)合CT等影像學(xué)方法，診斷準確性仍較差[3-4]。超聲內(nèi)鏡將胃鏡與超聲檢查的特點相結(jié)合，能夠?qū)Σ∽兊拇笮?、起源層次、浸潤深度等予以明確，從而判斷病變性質(zhì)。本研究旨在通過結(jié)合病理結(jié)果探討超聲內(nèi)鏡在食管、胃黏膜下隆起病變診治中應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年12月于我院通過胃鏡檢查初步診斷為食管、胃黏膜下隆起病變患者108例為研究對象，其中男57例，女51例，年齡18～82歲，平均（57.5±12.4）歲。納入標準：年齡≥18歲；胃鏡檢查提示食管、胃黏膜下隆起：同意行超聲內(nèi)鏡檢查進一步明確；超聲內(nèi)鏡檢查后提示可以治療的病例，患者及家屬同意內(nèi)鏡治療或手術(shù)治療。排除標準：消化道狹窄、消化道穿孔、休克患者；消化道急性炎癥患者；伴有嚴重的心、肺、腎功能障礙的患者；精神疾病無法配合；病歷資料不全者；有手術(shù)禁忌癥無法行治療的病例。

1.2 方法

患者常規(guī)胃鏡提示食管、胃黏膜下隆起病變，隨后行超聲內(nèi)鏡檢查。超聲內(nèi)鏡檢查選用富士能SU-7000超聲內(nèi)鏡胃鏡系統(tǒng)，EG-530UR環(huán)掃超聲電子內(nèi)鏡，探頭頻率5～12MHz?；颊邫z查前禁食6h以上，術(shù)前10min口服鹽酸利多卡因膠漿對咽喉予以局部麻醉。若無法耐受普通檢查，請麻醉醫(yī)師評估后行丙泊酚靜脈全麻無痛檢查。檢查時患者取左側(cè)臥位，首先將內(nèi)窺鏡置入食管，對食管隆起性病變予以尋找，洗凈黏液后，采用脫氣水浸泡法、水囊法或兩者聯(lián)合進行檢查，待病變所處位置食管腔被水充盈后，開始掃查。對病灶形態(tài)、回聲、邊界、大小、起源層次、與周圍臟器關(guān)系等予以記錄。

根據(jù)超聲內(nèi)鏡檢查情況選擇相應(yīng)的處理方式，對起源于黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層的黏膜下腫瘤，直徑≤2.0cm的患者行內(nèi)鏡下圈套器高頻電摘除、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）、內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（EFTR）等治療，考慮惡性或直徑>2cm的患者轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，術(shù)后標本行病理檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，比較胃鏡檢查和超聲內(nèi)鏡檢查診斷符合率以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷符合率比較

超聲內(nèi)鏡診斷符合率為85.19%，常規(guī)胃鏡診斷符合率為62.04%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=18.797，P<0.05）。見表1。

2.2 超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)

超聲內(nèi)鏡診斷平滑肌瘤38例，內(nèi)部呈均勻低回聲，邊界清楚，其中30例起源于黏膜肌層，8例起源于固有肌層，見圖1。間質(zhì)瘤52例，≤2.0cm者表現(xiàn)為均勻低回聲，局部可見點片狀稍高回聲，邊界清楚，見圖2。≤1.0cm者回聲信號低，部分與平滑肌瘤鑒別困難。>2.0cm者，瘤體內(nèi)局部的點片狀高回聲稍多，具有惡性傾向者內(nèi)部回聲不均勻更為明顯，邊緣不規(guī)則，侵犯漿膜層。其中7例起源于黏膜肌層，35例起源于固有肌層，10例侵及漿膜層。脂肪瘤5例，表現(xiàn)為均勻一致的高回聲，后方常伴有聲影，邊界清楚，包膜完整，均起源于黏膜下層，見圖3。囊腫5例，表現(xiàn)為表面光滑的無回聲區(qū)，后方回聲稍增強，邊界清楚，起源于黏膜下層，見圖4。異位胰腺8例，表現(xiàn)為不均勻的高回聲，大部分白光下可見臍樣凹陷，內(nèi)部管狀結(jié)構(gòu)，邊界不清楚，無明顯包膜，常累及黏膜下層、固有肌層，見圖5。

3 討論

常規(guī)胃鏡對消化道黏膜表面進行觀察，并結(jié)合活檢病理對上消化道疾病予以診斷[5-6]。由于黏膜下隆起的病變病因通常位于黏膜層以下，常規(guī)胃鏡較難對其病變起源及性質(zhì)進行準確判斷，診斷準確性差。相關(guān)研究指出[7-9]，超聲內(nèi)鏡可對管壁層次予以清晰顯示，并根據(jù)回聲特點、病變大小、起源層次以及同周邊臟器組織的關(guān)系，對病變性質(zhì)予以判斷，從而提高診斷準確性。本研究為進一步探討超聲內(nèi)鏡在食管、胃黏膜下隆起病變診斷中的作用，以內(nèi)鏡或外科術(shù)后病理結(jié)果為金標準，結(jié)果顯示超聲內(nèi)鏡診斷符合率達到85.19%，高于常規(guī)胃鏡診斷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果同相關(guān)文獻報道相符[10-13]。

本研究顯示，食管、胃黏膜下隆起中平滑肌瘤與間質(zhì)瘤所占比例較大，由于兩者均起源于黏膜肌層或固有肌層，均為低回聲，易誤診。>2.0cm和惡性傾向的間質(zhì)瘤與平滑肌瘤超聲內(nèi)鏡下鑒別不困難，但是小間質(zhì)瘤和平滑肌瘤超聲內(nèi)鏡下的圖像非常相似，有時鑒別困難。兩者均為低回聲，均可位于黏膜肌層或固有肌層，邊界清楚。本研究根據(jù)內(nèi)鏡下切除后病理分析誤診的原因，總結(jié)了以下鑒別要點：（1）平滑肌瘤大部分位于食管中下段，少數(shù)位于賁門、胃底，黏膜肌層多于固有肌層；間質(zhì)瘤大部分位于胃內(nèi)，固有肌層多于黏膜肌層。如果胃鏡提示黏膜下隆起位于食管中下段，活檢鉗可以推動，則平滑肌瘤的可能性極大。（2）平滑肌瘤整體的回聲要比間質(zhì)瘤要低，在圖像上表現(xiàn)為顏色更深些，放大圖像后觀察平滑肌瘤比間質(zhì)瘤內(nèi)部回聲更均勻。

普通胃鏡下如果胃竇大彎側(cè)見一黏膜下隆起，表面光滑，且有臍樣凹陷通常考慮異位胰腺，與脂肪瘤的鑒別并不困難。但本研究中2例術(shù)前普通胃鏡和超聲內(nèi)鏡考慮脂肪瘤的患者，ESD術(shù)后病理診斷為異位胰腺。我們回顧了術(shù)前的胃鏡及超聲內(nèi)鏡資料，發(fā)現(xiàn)誤診的病例普通胃鏡下觀察表面無臍樣凹陷，位于胃竇大彎側(cè)，活檢鉗無法推動。超聲內(nèi)鏡下可以看到黏膜下層的高回聲團塊，但其形狀比脂肪瘤扁平。放大圖像觀察，內(nèi)部的回聲不均勻，與黏膜層和固有肌層的部分分界不清楚。雖然超聲內(nèi)鏡仍存在漏診、誤診，只能作為初步定性診斷手段，但其能為臨床治療方法的選擇提供有價值的參考[14]。本研究根據(jù)超聲內(nèi)鏡結(jié)果選擇手術(shù)方法，對起源于黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層的黏膜下病變，直徑≤2.0cm的患者行EMR、ESD等內(nèi)鏡手術(shù)治療，考慮惡性或直徑>2cm的患者行常規(guī)手術(shù)治療。另有學(xué)者指出[15]，超聲內(nèi)鏡還具有操作簡單、安全性高等優(yōu)勢，因此具有較高推廣價值。

綜上所述，超聲內(nèi)鏡對食管、胃黏膜下隆起病變診斷準確性較高，且能對病變性質(zhì)術(shù)前予以判斷，可為臨床治療提供有效指導(dǎo)，具有較高臨床應(yīng)用價值。但本研究納入樣本量少，結(jié)果還需更進一步探討。

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（收稿日期：2017-02-03）