顱腦外傷醫(yī)患糾紛司法鑒定1例

李荷芬 陶加權 袁曙光 李棟平

關鍵詞：法醫(yī)臨床司法鑒定；左側基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室；醫(yī)患糾紛；過錯參與度

中圖分類號：R-051文獻標識碼：A文章編號：2095-4379-（2017）11-0162-01

作者簡介：李荷芬，女，畢業(yè)于云南省中醫(yī)學院，國家司法鑒定人，云南云通司法鑒定中心，從事司法鑒定工作17年，主要負責全國及省內醫(yī)患糾紛類鑒定及法醫(yī)臨床類重新鑒定等疑難鑒定工作；陶加權，云南云通司法鑒定中心；袁曙光，昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院；李棟平，中國人民解放軍昆明總醫(yī)院。

一、案例資料

于某，男，58歲。2014年10月6日12：08“摔傷致頭部、右髖部疼痛伴活動受限1小時余”由家人送致當地縣中醫(yī)院就診，縣中醫(yī)院給予CT及X片檢查后以“中醫(yī)：骨折病氣滯血瘀；西醫(yī)：1.右側粗隆間骨折，2.全身多處軟組織挫傷”收入住院。入院后給予右下肢骨牽引治療。當天14：30于某家屬訴于某出現“嗜睡、意識模糊、惡心嘔吐”等癥狀，醫(yī)院查體后給復查頭部CT示“基底節(jié)出血”，告知情況后，家屬要求轉院，醫(yī)院給予辦理轉院。18：19轉入當地市中醫(yī)院后頭部CT復查示“左基底節(jié)區(qū)出血破入側腦室并左顳葉散在腦挫裂傷”，立即行手術治療，術后并發(fā)右側肢體偏癱，肌力約Ⅱ級、肌張力高等后遺癥狀。

二、醫(yī)患爭議要點

患方認為縣中院接診后，患者存在頭部及右臀部損傷，縣醫(yī)院僅給予肢體骨科診斷及保守治療，頭部損傷的診斷及治療均不全面，且對其行右下肢骨牽引治療加重了腦部出血，存在過錯。

三、組織影像科、神經外科、骨科專家會診情況

（一）縣中醫(yī)院對患者于某進行“右下肢骨牽引”為對其“右側股骨粗隆間骨折”的對癥治療，與腦部出血無關。

（二）CT片情況：2014年10月6日13：50頭部CT片示（第一次CT，縣中醫(yī)院）：右額頂葉點狀高密度影，左基底節(jié)區(qū)可見小片狀高密度影像，邊緣模糊，密度欠均，未見占位效應。2014年10月6日16：28頭部CT片示（第二次CT，縣中醫(yī)院）：左側基底節(jié)區(qū)見片狀高密度影像，密度不均，邊緣模糊，左側側腦室受壓消失，中線結構右移；2016年10月6日18：19頭部CT片示（第三次CT，市中醫(yī)院）：左基底節(jié)區(qū)出血破入側腦室并左顳葉散在腦挫裂傷；對前后三次CT片相比較，左基底節(jié)區(qū)出血入院時即存在，且范圍隨時間的推移呈進行性擴大。

（三）病歷記錄顯示，被鑒定人14：08入院，入院后2小時左右（即入院當日16：30左右），家屬報告被鑒定人出現嗜睡、意識模糊、惡心嘔吐等癥狀，院方立即予行頭部CT復查顯示（即第二次CT檢查）左基底節(jié)區(qū)出血，家屬要求轉市中醫(yī)院治療，18：19轉入市中醫(yī)院后行CT檢查（第三次CT檢查）顯示其左基底節(jié)區(qū)出血破入側腦室并左顳葉散在腦挫裂傷，出血范圍擴大并惡化；被鑒定人病情發(fā)展迅速，進行手術治療時，被鑒定人已處于淺昏迷狀態(tài)，預后不佳。

（四）被鑒定人術后多次CT復查及體征顯示，被鑒定人左側基底節(jié)區(qū)腦出血術后出現不能言語，右側肢體偏癱，肌力約Ⅱ級、肌張力高等后遺癥狀。

四、分析意見

（一）被鑒定人于某入住縣中醫(yī)院后，第一次頭部CT檢查（13：50）時已顯示左基底節(jié)區(qū)存在小片狀出血，但縣中醫(yī)院影像科攝片醫(yī)生閱片時未能發(fā)現，未在檢查報告單中給出診斷描述，臨床醫(yī)生亦未進行閱片，僅根據CT報告單進行診斷，存在明顯漏診，進而未能對腦部損傷給予及時針對性治療，因此，判斷其未能給予被鑒定人及時有效的控制病情或阻止、延緩病情發(fā)展。

（二）被鑒定人于某入院后2小時左右出現嗜睡、意識模糊、惡心嘔吐等癥狀，院方再次予行頭部CT復查，結果顯示左基底節(jié)區(qū)出血，告知家屬病情后，家屬要求轉市中醫(yī)院治療，此后至市中醫(yī)院過程約2小時，再次CT檢查（18：19）時顯示出血量擴大并破入腦室且出現昏迷狀癥的發(fā)展情況來看，家屬選擇轉院期間，疾病態(tài)勢再次發(fā)生改變，在延誤治療方面也存在責任。

綜上所述，被鑒定人于某因“摔傷致頭部、右髖部疼痛伴活動受限1小時余”到縣中醫(yī)院就治，入院后，院方對其檢查及診斷不完整、不全面，存在漏診漏治，進而未能提供全面及時的診治，不排除存在延誤病情發(fā)展控制的責任，與其術后不能言語、右側肢體偏癱的損傷后果之間存在一定的關系，參照國際事故參與度的法律概念，結合司法鑒定實踐及《北京司法鑒定業(yè)協(xié)會關于辦理醫(yī)療過失鑒定案件的若干意見》的相關規(guī)定，縣中醫(yī)院在對于某的診療過程中存在過錯，過錯為不排除存在延誤病情發(fā)展控制的責任，其責任程度為次要責任，責任參與度約為21%-40%之間。

五、鑒定結論

縣中醫(yī)院對被鑒定人于某診療過程中存在過錯，不排除該過錯在對被鑒定人診療過程中，存在延誤控制其病情發(fā)展的責任；與于某術后不能言語，右側肢體偏癱的損傷后果之間存在一定的關系，責任程度為次要責任，責任參與度約為21%-40%。

六、鑒定后繼發(fā)展

鑒定后3個月，法院要求鑒定人出庭質證，質證后采信了鑒定意見。

[參考文獻]

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