補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)慢性硬膜下血腫患者鉆孔引流術(shù)后預(yù)后的影響

吳云劍，陽啟進(jìn)，陳 峰

·中醫(yī)·中西醫(yī)結(jié)合·

補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)慢性硬膜下血腫患者鉆孔引流術(shù)后預(yù)后的影響

吳云劍，陽啟進(jìn)，陳 峰

目的 探討補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)慢性硬膜下血腫(CSDH)患者鉆孔引流術(shù)后預(yù)后的影響。方法 選取2015年10月—2016年10月在南京中醫(yī)藥大學(xué)鹽城附屬醫(yī)院行鉆孔引流術(shù)的CSDH患者40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組20例。對(duì)照組患者在鉆孔引流術(shù)后給予阿托伐他汀治療，療程1～3個(gè)月；治療組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予補(bǔ)陽還五湯治療，持續(xù)治療至出院后2個(gè)月。比較兩組患者術(shù)后第1、3、10、30、90天Barthel指數(shù)(BI)評(píng)分及殘余血腫量百分比，記錄兩組患者術(shù)后90 d血腫復(fù)發(fā)率及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 時(shí)間與方法在BI評(píng)分上存在交互作用(P<0.05)；時(shí)間與方法在BI評(píng)分上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；術(shù)后第30、90天治療組患者BI評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。時(shí)間與方法在硬膜下血腫殘余量百分比上存在交互作用(P<0.05)；時(shí)間與方法在硬膜下血腫殘余量百分比上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；術(shù)后第30、90天治療組患者血腫殘余量百分比低于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后90 d兩組患者血腫復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療期間血、尿常規(guī)及肝腎功能均無明顯改變。結(jié)論 補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合阿托伐他汀能有效改善CSDH患者鉆孔引流術(shù)后日常生活活動(dòng)能力并促進(jìn)血腫吸收，且未增加患者術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

血腫，硬膜下，慢性；補(bǔ)陽還五湯；阿托伐他汀；鉆孔引流術(shù)；預(yù)后

吳云劍，陽啟進(jìn)，陳峰.補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)慢性硬膜下血腫患者鉆孔引流術(shù)后預(yù)后的影響[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(3)：80-82.[www.syxnf.net]

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慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)是神經(jīng)外科常見疾病之一，好發(fā)于老年人，約占顱內(nèi)血腫的10%、硬膜下血腫的25%[1]。目前，臨床上治療CSDH的常用手術(shù)方式是鉆孔引流術(shù)，但其存在血腫殘留、血腫復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)，已成為臨床亟待解決的難題之一。近年有研究表明，阿托伐他汀可有效治療CSDH[2]，早期采用中藥湯劑治療CSDH能有效降低患者血腫復(fù)發(fā)率[3]。因此，本研究于鉆孔引流術(shù)后采用補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合阿托伐他汀治療CSDH，患者預(yù)后較佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月—2016年10月在南京中醫(yī)藥大學(xué)鹽城附屬醫(yī)院行鉆孔引流術(shù)的CSDH患者40例，均經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診。鉆孔引流術(shù)均由同一組神經(jīng)外科醫(yī)生完成，采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和治療組，每組20例。兩組患者性別、年齡、血腫量、中線偏移情況、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分及Barthel指數(shù)(BI)評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有明確精神障礙者；(2)血小板計(jì)數(shù)<100×109/L、血漿纖維蛋白原<18 mg/L者；(3)合并其他出血性疾病者；(4)合并心、肺、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病及嚴(yán)重糖尿病者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者入院后完善術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證，局麻下在CT片示血腫最大層面做一長約2 cm切口直達(dá)顱骨，充分止血后采用乳突撐開器撐開切口。顱骨鉆孔，骨緣涂抹骨蠟止血，腦膜雙極電灼后“十”字切開直到深褐色液體涌出，立即將一根長約4 cm的引流管置入腦室，采用0.9%氯化鈉溶液沖洗血腫腔直至引流液較清亮。血腫腔內(nèi)注滿0.9%氯化鈉溶液以排盡空氣，妥善固定引流管并連接引流袋，最后逐層縫合頭皮。術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療、囑患者多飲水，并于術(shù)后第1天開始給予阿托伐他汀20 mg/d，口服，療程1～3個(gè)月。

1.3.2 治療組 治療組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上于術(shù)后第1天開始給予補(bǔ)陽還五湯治療。方藥組成：黃芪30 g，川芎25 g，當(dāng)歸尾20 g，桃仁15 g，赤芍15 g，紅花15 g，地龍15 g，甘草6 g；1劑/d，200 ml/次，分早中晚飯后溫服，共10劑。出院后持續(xù)服用補(bǔ)陽還五湯2個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后第1、3、10、30、90天日常生活活動(dòng)能力及血腫殘余量，記錄兩組患者術(shù)后90 d血腫復(fù)發(fā)率及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4.1 日常生活活動(dòng)能力 采用BI評(píng)分評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力，主要包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45 m及上下樓梯10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，評(píng)分越高表明患者日常生活活動(dòng)能力越好。

1.4.2 血腫殘余量 根據(jù)顱腦CT檢查結(jié)果，采用多田公式計(jì)算血腫量，血腫量=a×b×c×1/2，其中a為最大血腫面積層面血腫的最長徑、b為最大血腫面積層面與最長徑垂直的最長徑、c為CT片示出血層面數(shù)。血腫殘余量百分比=術(shù)后硬膜下血腫量/術(shù)前硬膜下血腫量×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)BI評(píng)分比較 時(shí)間與方法在BI評(píng)分上存在交互作用(P<0.05)；時(shí)間與方法在BI評(píng)分上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；術(shù)后第30、90天治療組患者BI評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

Table2ComparisonofBarthelindexscorebetweenthetwogroupsatdifferentpostoperativetimepoints

組別例數(shù)術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第10天術(shù)后第30天術(shù)后第90天對(duì)照組2074.50±1.3983.62±1.3490.68±1.8789.71±2.3688.45±2.27治療組2073.32±2.6882.06±1.7491.14±1.3594.52±1.74a96.81±1.43aF值F交互=618.482,F時(shí)間=10233.018,F組間=113406.204P值P交互=<0.001,P時(shí)間=<0.001,P組間=<0.001

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血腫殘余量百分比比較 時(shí)間與方法在硬膜下血腫殘余量百分比上存在交互作用(P<0.05)；時(shí)間與方法在硬膜下血腫殘余量百分比上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；術(shù)后第30、90天治療組患者血腫殘余量百分比低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

Table3Comparisonofpercentageofsubduralresidualhematomavolumebetweenthetwogroupsatdifferentpostoperativetimepoints

組別例數(shù)術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第10天術(shù)后第30天術(shù)后第90天對(duì)照組2064.23±2.3633.09±1.2115.06±0.3113.72±1.3817.49±2.25治療組2065.36±1.5232.13±1.7412.58±0.408.54±0.67a9.23±0.31aF值F交互=185.774,F時(shí)間=26764.138,F組間=17599.384P值P交互=<0.001,P時(shí)間=<0.001,P組間=<0.001

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.3 兩組患者血腫復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后90 d對(duì)照組患者出現(xiàn)血腫復(fù)發(fā)3例，血腫復(fù)發(fā)率為15.0%；治療組患者出現(xiàn)血腫復(fù)發(fā)1例，血腫復(fù)發(fā)率為5.0%。兩組患者血腫復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.111，P=0.292)。

2.4 不良反應(yīng) 兩組患者治療期間血、尿常規(guī)及肝腎功能均無明顯改變。

3 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，未來40年全球65周歲以上人口數(shù)量將翻倍，而CSDH的醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)及致殘率、致死率也將隨之升高[4]。CSDH是指顱內(nèi)出血后血液積聚于硬腦膜下腔、傷后3周以上出現(xiàn)癥狀者。目前，對(duì)于CSDH的出血來源和發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，主流醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為血腫腔內(nèi)局部持續(xù)性炎性反應(yīng)、局部纖溶亢進(jìn)及毛細(xì)血管成熟受阻是CSDH的主要病理學(xué)基礎(chǔ)[5]。臨床上對(duì)于血腫量較大、中線移位、出現(xiàn)明顯神經(jīng)功能缺損癥狀的CSDH患者首選鉆孔引流術(shù)治療，其能清除血腫、改善患者神功功能癥狀，但術(shù)后硬膜下血腫復(fù)發(fā)率較高，為3.7%～30.0%[6]。

近期有研究表明，阿托伐他汀可以促進(jìn)血管生成、抑制炎癥、減少促炎性因子釋放、增加血液循環(huán)中內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量并誘導(dǎo)血管成熟[7-8]。WANG等[9]研究結(jié)果顯示，阿托伐他汀能促進(jìn)CSDH患者血腫吸收、改善患者臨床癥狀并抑制血腫復(fù)發(fā)。曹德茂等[10]研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)穿刺術(shù)后口服阿托伐他汀可以有效清除血腫，降低CSDH患者術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率。傅楚華等[11]研究結(jié)果顯示，阿托伐他汀能有效治療鉆孔引流術(shù)后血腫復(fù)發(fā)患者。

表1 兩組患者一般資料比較

注：GCS=格拉斯哥昏迷量表，BI=Barthel指數(shù)；a為χ2值

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，CSDH屬于“瘀血頭痛”“腦瘀”范疇，好發(fā)于老年人。老年人多伴有肝腎虧虛，體內(nèi)氣機(jī)運(yùn)行不暢，加之頭部創(chuàng)傷導(dǎo)致腦部經(jīng)絡(luò)受損，血不循經(jīng)，溢于脈外而形成CSDH，故CSDH患者多辨證為肝腎虧虛、氣滯血瘀證型。補(bǔ)陽還五湯為清代名醫(yī)王清任所創(chuàng)，具有補(bǔ)氣活血、通絡(luò)等功效。方中重用黃芪可以補(bǔ)益肝腎，充養(yǎng)腎精，同時(shí)還可以補(bǔ)益脾胃之氣，氣旺則促血行，瘀去絡(luò)通，為君藥；當(dāng)歸尾活血養(yǎng)血，化瘀而不傷血，為臣藥；川芎、桃仁、赤芍及紅花協(xié)助當(dāng)歸活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)，共為佐藥；地龍擅走四肢、通經(jīng)活絡(luò)，有利于促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，同為佐藥。諸藥合用具有氣血雙補(bǔ)、標(biāo)本兼顧等作用，能有效改善腦血液循環(huán)、CSDH臨床癥狀并預(yù)防術(shù)后血腫復(fù)發(fā)[12]。

本研究采用補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合阿托伐他汀治療CSDH，結(jié)果顯示，術(shù)后第30、90天治療組患者BI評(píng)分高于對(duì)照組，血腫殘余量百分比低于對(duì)照組，提示補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合阿托伐他汀能有效改善CSDH患者鉆孔引流術(shù)后日常生活活動(dòng)能力并促進(jìn)血腫吸收。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后90 d兩組患者血腫復(fù)發(fā)率間無差異，治療期間兩組患者血、尿常規(guī)及肝腎功能均無明顯改變，提示補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合阿托伐他汀治療CSDH未增加患者鉆孔引流術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合阿托伐他汀能有效改善CSDH患者鉆孔引流術(shù)后日常生活活動(dòng)能力并促進(jìn)血腫吸收，且未增加患者術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較小，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，今后還需要大樣本量前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

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(本文編輯：謝武英)

R 651.155

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.03.020

2016-11-16；

2017-03-17)

224000江蘇省鹽城市，南京中醫(yī)藥大學(xué)鹽城附屬醫(yī)院神經(jīng)外科