不同負(fù)荷劑量阿托伐他汀鈣對(duì)高齡冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后預(yù)后影響的對(duì)比研究

雷肖蠢，邱軍杰

·療效比較研究·

不同負(fù)荷劑量阿托伐他汀鈣對(duì)高齡冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后預(yù)后影響的對(duì)比研究

雷肖蠢，邱軍杰

目的 比較不同負(fù)荷劑量阿托伐他汀鈣對(duì)高齡冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)后預(yù)后的影響。方法 選取2011年5月—2014年10月西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的高齡(≥80歲)冠心病患者150例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為小劑量組、中劑量組和大劑量組，每組50例。3組患者分別于PCI前給予阿托伐他汀鈣20 mg、40 mg、60 mg。比較3組患者冠狀動(dòng)脈病變及PCI情況，PCI前和PCI后12、24 h血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，PCI后1個(gè)月主要心臟不良事件發(fā)生情況，阿托伐他汀鈣治療期間丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高情況及他汀類藥物相關(guān)肌病發(fā)生率。結(jié)果 (1)3組患者左主干病變、左前降支病變、左回旋支病變、右冠狀動(dòng)脈病變及3支病變發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者支架置入數(shù)量、支架總長(zhǎng)度、支架直徑、支架展開(kāi)時(shí)間、支架展開(kāi)壓力及使用藥物洗脫支架者所占比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(2)3組患者PCI前和PCI后12 h血清CK-MB、cTnI水平及PCI前血清hs-CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PCI后12 h，中劑量組和大劑量組患者血清hs-CRP水平低于小劑量組，大劑量組患者血清hs-CRP水平低于中劑量組(P<0.05)。PCI后24 h，中劑量組和大劑量組患者血清CK-MB、cTnI、hs-CRP水平低于小劑量組，大劑量組患者血清hs-CRP水平低于中劑量組(P<0.05)。PCI后12、24 h 3組患者血清CK-MB、cTnI、hs-CRP水平均高于PCI前(P<0.05)。(3)PCI后1個(gè)月，大劑量組患者主要心臟不良事件發(fā)生率低于小劑量組(P<0.05)，而小劑量組和中劑量組、中劑量組和大劑量組患者主要心臟不良事件發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(4)3組患者ALT升高至80～120 U/L者所占比例和肌肉酸痛發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 與中(40 mg)、小(20 mg)負(fù)荷劑量阿托伐他汀鈣相比，PCI前給予大負(fù)荷劑量(60 mg)阿托伐他汀鈣可更有效地減輕高齡(≥80歲)冠心病患者PCI后心肌損傷及炎性反應(yīng)，降低患者主要心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且安全性較高。

冠心?。话⑼蟹ニ♀}；血管成形術(shù)，氣囊，冠狀動(dòng)脈；老年人，80歲以上；預(yù)后；療效比較研究

雷肖蠢，邱軍杰.不同負(fù)荷劑量阿托伐他汀鈣對(duì)高齡冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后預(yù)后影響的對(duì)比研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(3)：58-61，72.[www.syxnf.net]

LEI X C，QIU J J.Comparative study for impact of different load-dose atorvastatin calcium on prognosis in coronary heart disease patients treated by PCI[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(3)：58-61，72.

隨著人口老齡化進(jìn)程加劇，近年來(lái)我國(guó)心血管疾病發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治療冠心病的重要方法。但有研究顯示，PCI圍術(shù)期患者心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極高，心肌梗死發(fā)病率為10%～40%[1]。他汀類藥物是目前治療心血管疾病的常用藥物，安全性較高，可在一定程度上預(yù)防冠心病、降低心血管疾病發(fā)病率及病死率，且其適用于治療高齡冠心病患者[2]。阿托伐他汀鈣是臨床常用的他汀類藥物之一，其降三酰甘油作用較強(qiáng)，但不同負(fù)荷劑量阿托伐他汀鈣治療冠心病的有效性及安全性尚不明確。本研究旨在比較不同負(fù)荷劑量阿托伐他汀鈣對(duì)高齡(≥80歲)冠心病患者PCI后預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥80歲；(2)行擇期PCI；(3)近期未接受他汀類藥物治療；(4)PCI前心肌肌鈣蛋白I(cTnI)在參考范圍內(nèi)；(5)具有PCI手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并急性心肌梗死、嚴(yán)重心力衰竭者；(2)合并高危急性冠脈綜合征者；(3)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高及血肌酐>200 μmol/L者。

1.2 一般資料 選取2011年5月—2014年10月西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的高齡冠心病患者150例，均符合《2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[3]中的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男82例，女68例；年齡80～90歲，平均年齡(85.4±6.1)歲；病程5～20年，平均病程(10.2±7.1)年。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為小劑量組、中劑量組和大劑量組，每組50例。3組患者性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病、血脂指標(biāo)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及使用抗血小板藥物者所占比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬簽署知情同意書。

1.3 治療方法 小劑量組患者PCI前給予阿托伐他汀鈣(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408)20 mg，中劑量組患者PCI前給予阿托伐他汀鈣40 mg，大劑量組患者PCI前給予阿托伐他汀鈣60 mg。3組患者PCI前均給予氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林75 mg/d，至少治療5 d。PCI后，3組患者常規(guī)注射低分子肝素，持續(xù)治療3 d；口服阿托伐他汀鈣40 mg/d，持續(xù)治療 30 d；口服氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林75 mg/d，至少治療1年。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較3組患者冠狀動(dòng)脈病變及PCI情況。(2)比較3組患者PCI前和PCI后12、24 h血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、cTnI、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平：抽取3組患者靜脈血5 ml，置于EDTA抗凝真空采血管中，3 000 r/min離心10 min，分離血清；采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清CK-MB水平，采用雙位點(diǎn)一步酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清cTnI水平，采用散射比濁法檢測(cè)血清hs-CRP水平，儀器為羅氏MODULAR P800全自動(dòng)生化分析儀，試劑盒均由北京利德曼生化股份有限公司提供，并嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。(3)3組患者均于PCI后隨訪1個(gè)月，記錄主要心臟不良事件發(fā)生情況，主要包括心源性死亡、急性心肌梗死、與PCI相關(guān)的心肌梗死、再次靶血管血運(yùn)重建(即再次接受PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))，隨訪人員及手術(shù)者均不知曉分組情況。(4)藥物相關(guān)不良反應(yīng)：觀察阿托伐他汀鈣治療期間3組患者ALT升高情況及他汀類藥物相關(guān)肌病發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 3組患者冠狀動(dòng)脈病變及PCI情況比較 3組患者左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈及3支病變發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。3組患者支架置入數(shù)量、支架總長(zhǎng)度、支架直徑、支架展開(kāi)時(shí)間、支架展開(kāi)壓力及使用藥物洗脫支架者所占比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

2.2 3組患者PCI前后血清CK-MB、cTnI及hs-CRP水平比較 3組患者PCI前和PCI后12h血清CK-MB、cTnI水平及PCI前血清hs-CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者PCI后24h血清CK-MB、cTnI水平及PCI后12、24h血清hs-CRP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PCI后12h，中劑量組和大劑量組患者血清hs-CRP水平低于小劑量組，大劑量組患者血清hs-CRP水平低于中劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PCI后24h，中劑量組和大劑量組患者血清CK-MB、cTnI、hs-CRP水平低于小劑量組，大劑量組患者血清hs-CRP水平低于中劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PCI后12、24h3組患者血清CK-MB、cTnI及hs-CRP水平均高于PCI前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表4)。

表2 3組患者冠狀動(dòng)脈病變情況比較〔n(%)〕

Table2ComparisonofcoronaryarterylesionsandPCIrelatedindexamongthethreegroups

組別例數(shù)左主干病變左前降支病變左回旋支病變右冠狀動(dòng)脈病變?nèi)Р∽冃┝拷M502(4.0)31(62.0)26(52.0)24(48.0)13(26.0)中劑量組50036(72.0)30(60.0)25(50.0)14(28.0)大劑量組501(2.0)34(68.0)22(44.0)24(48.0)11(22.0)χ2值2.0411.1522.5640.0530.493P值0.3600.5620.2770.9740.781

表1 3組患者一般資料比較

注：LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)；a為χ2值

表3 3組患者PCI情況比較

注：a為χ2值

表4 3組患者PCI前后血清CK-MB、cTnI及hs-CRP水平比較

注：CK-MB=肌酸激酶同工酶，cTnI=心肌肌鈣蛋白I，hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白；與PCI前比較，aP<0.05；與小劑量組比較，bP<0.05；與中劑量組比較，cP<0.05

2.3 3組患者主要心臟不良事件發(fā)生率比較 PCI后1個(gè)月，小劑量組患者主要心臟不良事件發(fā)生率為26.0%(13/50)，中劑量組患者主要心臟不良事件發(fā)生率為12.0%(6/50)，大劑量組患者主要心臟不良事件發(fā)生率為2.0%(1/50)。3組患者主要心臟不良事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.577，P<0.05)；其中大劑量組患者主要心臟不良事件發(fā)生率低于小劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但小劑量組和中劑量組及中劑量組和大劑量組患者主要心臟不良事件發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表5)。

表5 3組患者主要心臟不良事件發(fā)生情況〔n(%)〕

2.4 3組患者藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況 阿托伐他汀鈣治療期間共9例患者出現(xiàn)ALT升高至80～120 U/L，其中小劑量組1例(2.0%)、中劑量組3例(6.0%)、大劑量組5例(10.0%)，3組患者ALT升高至80～120 U/L者所占比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.837，P>0.05)。共10例患者出現(xiàn)肌肉酸痛，其中小劑量組3例(6.0%)、中劑量組3例(6.0%)、大劑量組4例(8.0%)，3組患者肌肉酸痛發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.214，P>0.05)。3組患者均未出現(xiàn)肌酸激酶水平明顯升高或橫紋肌溶解情況。

3 討論

PCI圍術(shù)期患者可發(fā)生冠狀動(dòng)脈夾層、末梢血管栓塞、微血管堵塞等，造成心肌損傷或壞死，進(jìn)而引起壞死心肌周圍炎性反應(yīng)[4]。研究表明，他汀類藥物可降低血漿膽固醇及脂蛋白水平，具有抗動(dòng)脈粥樣硬化和降低心腦血管事件發(fā)生率等作用[5]。此外，他汀類藥物還可以通過(guò)降低炎性細(xì)胞因子表達(dá)、C反應(yīng)蛋白水平而改善內(nèi)皮細(xì)胞功能[6]。研究表明，炎癥、腫瘤及急性冠脈綜合征患者h(yuǎn)s-CRP水平明顯升高，而PCI前服用阿托伐他汀鈣具有抗炎作用并有利于降低PCI后心肌損傷發(fā)生率[7]。本研究結(jié)果顯示，PCI后12、24 h 3組患者血清CK-MB、cTnI、hs-CRP水平均高于PCI前，提示PCI可導(dǎo)致冠心病患者心肌損傷并引發(fā)炎性反應(yīng)；PCI后12 h，中劑量組和大劑量組患者血清hs-CRP水平低于小劑量組，大劑量組患者血清hs-CRP水平低于中劑量組；PCI后24 h，中劑量組和大劑量組患者血清CK-MB、cTnI、hs-CRP水平低于小劑量組，大劑量組患者血清hs-CRP水平低于中劑量組，提示中(40 mg)、大(60 mg)負(fù)荷劑量阿托伐他汀鈣強(qiáng)化治療均能有效減輕冠心病患者PCI后心肌損傷及炎性反應(yīng)，但大負(fù)荷劑量(60 mg)阿托伐他汀鈣強(qiáng)化治療能更有效地減輕冠心病患者PCI后心肌損傷及炎性反應(yīng)。

臨床研究顯示，他汀類藥物強(qiáng)化治療不僅可降低LDL-C水平，還可降低心源性死亡及心肌梗死發(fā)生率[8-9]。本研究結(jié)果顯示，PCI后1個(gè)月，大劑量組患者主要心臟不良事件發(fā)生率低于小劑量組，但小劑量組和中劑量組及中劑量組和大劑量組患者主要心臟不良事件發(fā)生率間無(wú)差異，分析原因可能與他汀類藥物強(qiáng)化治療的抗炎作用及改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能有關(guān)[10-11]。

有研究表明，他汀類藥物治療老年冠心病具有良好的耐受性及安全性[12]，但多種藥物聯(lián)合使用易導(dǎo)致老年患者發(fā)生肌肉骨骼癥狀和ALT異常等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[13]，也有研究表明，大劑量他汀類藥物可導(dǎo)致ALT異常升高[14]。本研究結(jié)果顯示，阿托伐他汀鈣治療期間3組患者ALT升高至80～120 U/L者所占比例間無(wú)差異。隨著年齡增長(zhǎng)，他汀類藥物所致的肌肉不良反應(yīng)可能影響老年人身體功能[15]，本研究結(jié)果顯示，他汀類藥物治療期間3組患者肌肉酸痛發(fā)生率間無(wú)差異，提示阿托伐他汀鈣的安全性較高，但如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)，則應(yīng)及時(shí)減少藥物劑量或停藥。

綜上所述，與中(40 mg)、小(20 mg)負(fù)荷劑量阿托伐他汀鈣相比，PCI前給予大負(fù)荷劑量(60 mg)阿托伐他汀鈣可更有效地減輕高齡(≥80歲)冠心病患者PCI后心肌損傷及炎性反應(yīng)，降低患者主要心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且安全性較高，值得臨床推廣使用。但本研究排除了肝腎功能不全的高齡冠心病患者，且PCI前負(fù)荷劑量阿托伐他汀鈣治療時(shí)間較短，因此對(duì)于藥物相關(guān)不良反應(yīng)的評(píng)估存在一定局限性，結(jié)果結(jié)論仍需大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)。

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(本文編輯：謝武英)

Comparative Study for Impact of Different Load-dose Atorvastatin Calcium on Prognosis in Coronary Heart Disease Patients Treated by PCI

LEIXiao-chun，QIUJun-jie

DepartmentofCardiology，theSecondAffiliatedHospitalofXi′anMedicalCollege(ClinicalMedicalResearchBranchforInternalCardiovascularDiseaseofShaanxiProvince)，Xi′an710038，China

Objective To compare the impact of different load-dose atorvastatin calcium on prognosis in coronary heart disease patients treated by PCI.Methods A total of 150 senile coronary heart disease patients(equal or over 80 years old)were selected in the Second Affiliated Hospital of Xi′an Medical College from May 2011 to October 2014，and they were divided into A group，B group and C group according to random number table，each of 50 cases.Before PCI，patients of A group received small load-dose atorvastatin calcium(20 mg)，patients of B group received middle load-dose atorvastatin calcium(40 mg)，while patients of C group received high load-dose atorvastatin calcium(60 mg).Coronary artery lesions，PCI related index，serum levels of CK-MB， cTnI and hs-CRP before PCI，after 12 and 24 hours of PCI，incidence of main adverse cardiac events after 1 month of PCI，incidence of ALT elevation and statins associated myopathy during the treatment of atorvastatin calcium.Results (1)No statistically significant differences of incidence of left main coronary artery lesion，left anterior descending branch lesion，left circumflex branch lesion，right coronary artery lesion or triple-vessel lesion was found among the three groups，nor was number of implanted stents，total length of implanted stents，diameter of implanted stents，stents expanding time，expanding pressure or proportion of patients received drug eluting stents was found among the three groups.(2)No statistically significant differences of serum level of CK-MB，cTnI or hs-CRP was found among the three groups before PCI，nor was serum level of CK-MB or cTnI after 12 hours of PCI(P>0.05)；after 12 hours of PCI，serum hs-CRP level of B group and C group was statistically significantly lower than that of A group，respectively，meanwhile serum hs-CRP level of C group was statistically significantly lower than that of B group(P<0.05).After 24 hours of PCI，serum levels of CK-MB，cTnI and hs-CRP of B group and C group were statistically significantly lower than those of A group，meanwhile serum hs-CRP level of C group was statistically significantly lower than that of B group(P<0.05).After 12 and 24 hours of PCI，serum levels of CK-MB，cTnI and hs-CRP of the three group were statistically statistically significantly higher than those before PCI.(3)After 1 month of PCI，incidence of main adverse cardiac events of C group was statistically significantly lower than that of A group(P<0.05)，while no statistically significant differences of incidence of main adverse cardiac events was found between A group and B group，nor was between B group and C group(P>0.05).(4)No statistically significant differences of proportion of patients with ALT elevated to 80-120 U/L or incidence of muscular soreness was found among the three groups(P>0.05).Conclusion Compared with small load-dose atorvastatin calcium(20 mg)and middle load-dose atorvastatin calcium(40 mg)，high load-dose atorvastatin calcium(60 mg) can more effectively relive the postoperative myocardial damage and inflammatory reaction of senile coronary heart disease patients(equal or over 80 years old)treated by PCI，reduce the risk of main adverse cardiac events，with relatively high safety.

Coronary disease；Atorvastatin calcium；Angioplasty，balloon，coronary；Aged，80 and over；Prognosis；Comparative effectiveness study

R 541.4

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.03.014

2016-12-05；

2017-03-01)

基金名稱：陜西省教育廳專項(xiàng)項(xiàng)目基金(16JK1667)

710038陜西省西安市，西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科(陜西省心血管內(nèi)科疾病臨床醫(yī)學(xué)研究分中心)