替羅非班聯(lián)合血栓抽吸對(duì)ST段抬高型心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后冠狀動(dòng)脈再灌注及心功能的影響研究

張 輝，卜令同，吳 橋

·論著·

替羅非班聯(lián)合血栓抽吸對(duì)ST段抬高型心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后冠狀動(dòng)脈再灌注及心功能的影響研究

張 輝，卜令同，吳 橋

目的 探討替羅非班聯(lián)合血栓抽吸對(duì)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后冠狀動(dòng)脈再灌注及心功能的影響。方法 選取2010年6月—2016年6月在亳州市人民醫(yī)院行直接PCI的STEMI患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組30例。兩組患者均行常規(guī)直接PCI，對(duì)照組患者給予替羅非班治療，研究組患者給予替羅非班聯(lián)合血栓抽吸治療。比較兩組患者術(shù)后冠狀動(dòng)脈TIMI血流分級(jí)、術(shù)后30 d內(nèi)主要心臟不良事件(MACE)發(fā)生率及術(shù)前、術(shù)后30 d心功能指標(biāo)。結(jié)果 術(shù)后研究組患者冠狀動(dòng)脈TIMI血流分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。PCI術(shù)后30 d內(nèi)兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)前和術(shù)后30 d腦鈉肽(BNP)水平、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及術(shù)前左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者術(shù)后30 d LVESD短于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)前兩組患者T波峰末間期(Tp-e間期)和T波峰末與QT間期比值(Tp-e/QTc比值)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后30 d研究組患者Tp-e間期短于對(duì)照組，Tp-e/QTc比值低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 替羅非班聯(lián)合血栓抽吸能有效改善STEMI患者直接PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈再灌注和心臟收縮功能，降低惡性心律失常發(fā)生率，且未增加MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

心肌梗死；替羅非班；血栓抽吸；冠狀動(dòng)脈再灌注；心功能

張輝，卜令同，吳橋.替羅非班聯(lián)合血栓抽吸對(duì)ST段抬高型心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后冠狀動(dòng)脈再灌注及心功能的影響研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(3)：24-27.[www.syxnf.net]

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ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是指冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂引起急性血栓形成而導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈閉塞、血流中斷及心肌缺血壞死[1]。STEMI是臨床常見的急危重癥，可嚴(yán)重影響患者的生命健康。目前，STEMI的主要治療手段是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，其可通過疏通閉塞的冠狀動(dòng)脈而恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血供[2]，但PCI可導(dǎo)致遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞和血栓脫落，進(jìn)而影響患者預(yù)后[3]。血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體在血栓形成過程中具有重要作用。替羅非班是臨床常用的血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，其通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結(jié)合而發(fā)揮抗血小板聚集作用，最終抑制血栓形成[4]。臨床研究表明，血栓抽吸可以機(jī)械清除脂質(zhì)碎片、血小板等，且由于其操作方便、價(jià)格低廉等而常用于輔助PCI[5]。本研究旨在探討替羅非班聯(lián)合血栓抽吸對(duì)STEMI患者直接PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈再灌注及心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)冠狀動(dòng)脈TIMI血流分級(jí)≤Ⅱ級(jí)；(2)符合直接PCI手術(shù)指征；(3)發(fā)病至入院時(shí)間<12 h[6]。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)對(duì)替羅非班過敏者；(2)合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者；(3)合并嚴(yán)重凝血功能障礙者；(4)合并嚴(yán)重心源性休克或心力衰竭者；(5)近兩周內(nèi)有心臟復(fù)蘇史或重大創(chuàng)傷史者；(6)合并惡性腫瘤及出血性疾病者；(7)合并急慢性感染者；(8)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者。

1.2 一般資料 選取2010年6月—2016年6月在亳州市人民醫(yī)院行直接PCI的STEMI患者60例，均符合《中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)診斷治療指南》中的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和研究組，每組30 例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、吸煙率、發(fā)病至PCI時(shí)間、梗死相關(guān)血管、血管病變支數(shù)及置入支架數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均給予常規(guī)直接PCI：阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078)300 mg、硫酸氫氯吡格雷〔賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083〕300 mg、阿托伐他汀(大連輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408)20 mg頓服，PCI術(shù)前給予肝素(天津生物化學(xué)制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020505)5 000～10 000 U(100 U/kg)，手術(shù)時(shí)間每延長(zhǎng)1 h追加肝素1 000 U以維持肝素化；PCI術(shù)后給予低分子肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060191)抗凝治療5～7 d，同時(shí)給予阿司匹林和硫酸氫氯吡格雷連續(xù)治療12個(gè)月[8]。對(duì)照組患者于PCI治療期間靜脈推注射替羅非班〔遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國(guó))有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041165〕10 μg/kg，3 min內(nèi)注完，之后0.15 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈泵注24～48 h。研究組患者于PCI治療期間給予替羅非班聯(lián)合血栓抽吸治療：將6F指引導(dǎo)管、0.014in普通軟導(dǎo)絲送至病變部位，將抽吸導(dǎo)管送至血栓遠(yuǎn)端，導(dǎo)管尾端連接50 ml注射器持續(xù)負(fù)壓抽吸，根據(jù)造影結(jié)果多次反復(fù)抽吸直至血栓影消失或減少、前向血流改善；冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班10 μg/kg，支架置入后0.15μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈泵注24～48 h。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后冠狀動(dòng)脈TIMI血流分級(jí)、術(shù)后30 d內(nèi)主要心臟不良事件(major adverse cardiac events，MACE)發(fā)生率及術(shù)前、術(shù)后30 d心功能指標(biāo)。

1.4.1 TIMI血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)(無(wú)灌注)：血管閉塞遠(yuǎn)端無(wú)前向血流；Ⅰ級(jí)(滲透而無(wú)灌注)：造影劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠(yuǎn)端血管；Ⅱ級(jí)(部分灌注)：造影劑可完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑充盈及清除速度較正常冠狀動(dòng)脈延緩；Ⅲ級(jí)(完全灌注)：造影劑完全、迅速充盈遠(yuǎn)端血管并迅速清除。

1.4.2 MACE 術(shù)后隨訪30 d，記錄患者心力衰竭、再次心肌梗死、缺血性心絞痛及心源性休克等MACE發(fā)生率。

1.4.3 心功能指標(biāo)檢測(cè)方法 所有患者于術(shù)前、術(shù)后30 d清晨采集空腹靜脈血5 ml，采用乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝，3 000 r/min離心30 min，收集上清液，保存于-20 ℃環(huán)境下待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)腦鈉肽(BNP)水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)RB公司，并嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。采用惠普SONOS 5500型超聲心動(dòng)儀檢測(cè)左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic diameter，LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。采用日本光電ECG-9130P十二導(dǎo)聯(lián)全自動(dòng)分析心電圖機(jī)檢測(cè)兩組患者術(shù)前及術(shù)后30 d T波峰末間期(Tp-e間期)、T波峰末間期與QT間期比值(Tp-e/QTc比值)。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動(dòng)脈TIMI血流分級(jí) 術(shù)后研究組患者冠狀動(dòng)脈TIMI血流分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=1.775，P=0.004，見表2)。

2.2MACE發(fā)生率PCI術(shù)后30d內(nèi)，對(duì)照組患者M(jìn)ACE發(fā)生率為23.3%，研究組患者M(jìn)ACE發(fā)生率為6.6%。兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.27，P=0.07，見表3)。

2.3 心功能指標(biāo) 兩組患者術(shù)前和術(shù)后30dBNP水平、LVEDD、LVEF及術(shù)前LVESD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； 研究組患者術(shù)后30dLVESD短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

2.4Tp-e間期和Tp-e/QTc比值 術(shù)前兩組患者Tp-e間期和Tp-e/QTc比值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后30d研究組患者Tp-e間期短于對(duì)照組，Tp-e/QTc比值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表5)。

表2 兩組患者術(shù)后冠狀動(dòng)脈TIMI血流分級(jí)比較〔n(%)〕

Table2ComparisonofcoronaryTIMIflowgradebetweenthetwogroupsafterPCI

組別例數(shù)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)對(duì)照組303(10.0)4(13.3)23(76.7)研究組301(3.3)1(3.3)28(93.4)

表3 兩組患者PCI術(shù)后30 d內(nèi)MACE發(fā)生情況〔n(%)〕

Table5ComparisonofTp-eintervalandTp-e/QTcratiobetweenthetwogroupsbeforeandafterPCI

組別例數(shù)Tp-e間期(ms)Tp-e/QTc比值術(shù)前術(shù)后30d術(shù)前術(shù)后30d對(duì)照組30139.82±14.63124.38±11.430.31±0.060.26±0.05研究組30140.65±15.25109.65±10.360.32±0.050.21±0.02t值0.225.230.705.09P值0.83<0.010.49<0.01

注：Tp-e間期=T波峰末間期，Tp-e/QTc比值=T波峰末間期與QT間期比值

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值

表4 兩組患者手術(shù)前后心功能指標(biāo)比較±s)

注：BNP=腦鈉肽，LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑，LVESD=左心室收縮末期內(nèi)徑，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)

3 討論

目前，PCI是治療STEMI的主要有效手段，但PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈內(nèi)微小血栓、不穩(wěn)定斑塊破裂等均可導(dǎo)致遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞和血栓脫落，最終影響患者預(yù)后。研究指出，冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)急性血栓形成與抗血小板藥物抵抗有關(guān)[9]，而替羅非班可競(jìng)爭(zhēng)性抑制血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結(jié)合，從而抑制血小板聚集[10]。血栓抽吸能機(jī)械清除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊中脂質(zhì)碎片、內(nèi)皮細(xì)胞、炎性細(xì)胞及血小板等，進(jìn)而減輕微血管血栓阻塞情況、改善心肌灌注[11]。

TIMI血流分級(jí)是評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈再灌注的主要指標(biāo)[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后研究組患者冠狀動(dòng)脈TIMI血流分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，表明替羅非班聯(lián)合血栓抽吸能有效改善STEMI患者直接PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈再灌注。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者PCI術(shù)后30 d內(nèi)MACE發(fā)生率間無(wú)差異，提示替羅非班聯(lián)合血栓抽吸治療行直接PCI的STEMI患者的安全性較高。

冠狀動(dòng)脈斑塊破裂阻塞血管可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈閉合、心排血量突然下降及心臟收縮功能急劇降低。BNP是心臟合成、分泌的一種神經(jīng)激素，能反映心力衰竭程度和左心室舒縮功能[13-14]。LVEDD、LVESD及LVEF是評(píng)價(jià)心臟整體收縮功能的常見指標(biāo)。Tp-e間期、Tp-e/QTc比值是反映心室跨壁復(fù)極離散程度的量化指標(biāo)，可預(yù)測(cè)惡性室性心律失常的發(fā)生。李世英等[15]研究結(jié)果顯示，心肌梗死患者Tp-e間期延長(zhǎng)、Tp-e/QTc比值增大。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后30 d 研究組患者LVESD和Tp-e間期短于對(duì)照組，Tp-e/QTc比值低于對(duì)照組，表明替羅非班聯(lián)合血栓抽吸能改善STEMI患者直接PCI術(shù)后心臟收縮功能、降低惡性心律失常發(fā)生率。

綜上所述，替羅非班聯(lián)合血栓抽吸能有效改善STEMI患者直接PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈再灌注和心臟收縮功能，降低惡性心律失常發(fā)生率，且未增加MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量小、隨訪時(shí)間短，故本研究結(jié)果結(jié)論仍需大樣本量、長(zhǎng)期隨訪研究進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：張輝進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；張輝、卜令同、吳橋進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；卜令同進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：謝武英)

Impact of Tirofiban Combined with Thrombus Aspiration on Coronary Reperfusion and Cardiac Function of Postoperative STEMI Patients Treated by Primary PCI

ZHANGHui，BULing-tong，WUQiao

DepartmentofCardiovascularMedicine，thePeople′sHospitalofBozhou，Bozhou236800，China

Objective To explore the impact of tirofiban combined with thrombus aspiration on coronary reperfusion and cardiac function of postoperative STEMI patients treated by primary PCI.Methods A total of 60 STEMI patients undergoing primary PCI were selected in the People′s Hospital of Bozhou from June 2010 to June 2016，and they were divided into control group and study group according to random number table，each of 30 cases.Patients of the two groups received primary PCI，meanwhile patients of control group received tirofiban，while patients of study group received tirofiban combined with thrombus aspiration.Coronary TIMI flow grade after PCI，incidence of major adverse cardiac events(MACE)within 30 days after PCI，index of cardiac function before and after PCI were compared between the two groups.Results Coronary TIMI flow grade of study group was statistically significantly better than that of control group immediately after PCI(P<0.05).No statistically significant differences of incidence of MACE was found between the two groups within 30 days after PCI(P>0.05).No statistically significant differences of BNP，LVEDD or LVEF was found between the two groups before or after PCI，nor was LVESD between the two groups before PCI(P>0.05)，while LVESD of study group was statistically significantly shorter than that of control group after PCI(P<0.05).No statistically significant differences of Tp-e interval or Tp-e/QTc ratio was found between the two groups before PCI(P>0.05)；after 30 days of PCI，Tp-e interval of study group was statistically significantly shorter than that of control group，while Tp-e/QTc ratio of study group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.05).Conclusion Tirofiban combined with thrombus aspiration can effectively improve the coronary reperfusion and cardiac contractile function of postoperative STEMI patients treated by primary PCI，reduce the risk of malignant arrhythmia without increasing the risk of MACE.

Myocardial infarction；Tirofiban；Thrombus aspiration；Coronary reperfusion；Heart function

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.03.006

2016-12-05；

2017-03-11)

236800安徽省亳州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科