延期切開復(fù)位內(nèi)固定治療嚴重Pilon骨折的療效分析

石 勇，陳子健

·短篇論著·

延期切開復(fù)位內(nèi)固定治療嚴重Pilon骨折的療效分析

石 勇，陳子健

目的 探討延期切開復(fù)位內(nèi)固定治療嚴重Pilon骨折的療效。方法 選擇2010年6月～2014年5月武漢市新華醫(yī)院收治的嚴重Plion骨折患者144例，其中男性89例，女性55例；年齡21～58歲，平均35.6歲。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組(72例)和對照組(72例)。觀察組實施延期(傷后7d左右)切開復(fù)位及鋼板內(nèi)固定術(shù)式治療，對照組實施早期(傷后3d內(nèi))切開復(fù)位及鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，對比兩組術(shù)后整體療效、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后各時期的Baird踝關(guān)節(jié)評分以及術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨不連、踝關(guān)節(jié)僵硬、切口感染等并發(fā)癥。結(jié)果 觀察組的優(yōu)良率為91.67%，顯著高于對照組的79.17%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 觀察組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后臥床時間、負重下地時間、愈合時間及住院時間分別為(62.16±8.23)min、(50.65±6.32)mL、(5.42±1.26)d、(160.73±23.24)d、(115.92±15.33)d、(8.46±1.57)d，均顯著少于對照組的(68.94±9.17)min、(74.76±10.17)mL、(8.43±1.19)d、(232.56±30.18)d、(187.49±24.30)d、(13.24±2.21)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后3、6、12個月Baird踝關(guān)節(jié)評分分別為(85.13±13.46)、(89.50±12.63)、(96.15±13.22)，均顯著高于對照組的(74.42±10.89)、(78.14±9.87)、(80.46±11.78)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%，顯著低于對照組的33.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 利用延期切開復(fù)位的內(nèi)固定術(shù)式治療嚴重Pilon骨折，有助于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，療效及安全性均較好，適合進一步研究和應(yīng)用。

Pilon骨折； 早期； 延期； 內(nèi)固定； 復(fù)位

Pilon骨折是指累及脛骨下關(guān)節(jié)面的脛骨遠端骨折，可伴有內(nèi)、外或后踝骨折，約占下肢骨折的1%，是臨床處理的難點[1]。而嚴重Pilon骨折的治療更為棘手，傳統(tǒng)利用早期急診(傷后3d內(nèi))切開復(fù)位及內(nèi)固定手術(shù)療效穩(wěn)定，但由于脛骨的中下段相對缺乏軟組織的覆蓋，在早期直接進行手術(shù)治療可能會影響患者的骨質(zhì)血供，反而會導(dǎo)致術(shù)后骨折不愈合，從而影響患者的康復(fù)進程[2-3]。近年來國外應(yīng)用延期(傷后7d左右)手術(shù)治療嚴重Pilon骨折的報道逐漸增多，且均獲得了較好的術(shù)后療效[4]。國內(nèi)延期切開復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)報道較少，為此，筆者進行了相關(guān)研究，旨在為臨床治療提供參考。

臨床資料

1 一般資料

選擇2010年6月～2014年5月治療的144例嚴重Plion骨折患者為研究對象。入選標(biāo)準[5]：(1)所有患者均滿足WHO關(guān)于嚴重Plion骨折的診斷標(biāo)準；(2)經(jīng)X線片、CT及MRI等影像學(xué)診斷證實；(3)Ruedi-Allgower分型為Ⅱ～Ⅲ型；(4)所有患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準：(1)其他類型骨折者；(2)無手術(shù)適應(yīng)證者；(3)有惡性腫瘤者；(4)有血液類疾病者；(5)不能配合并完成治療者。隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，對照組72例，男性45例，女性27例；年齡21～56歲，平均34.8歲。其中31例患者合并腓骨骨折；致傷原因：道路交通傷39例，墜落傷31例，其他類型傷2例；Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型32例，Ⅲ型40例。實施早期切開復(fù)位及鋼板內(nèi)固定術(shù)式。觀察組72例，男性44例，女性28例；年齡23～58歲，平均34.6歲。其中32例患者合并腓骨骨折；致傷原因：道路交通傷37例，墜落傷33例，其他類型傷2例；Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型31例，Ⅲ型41例，實施延期切開復(fù)位及鋼板內(nèi)固定術(shù)式。兩組患者在性別、年齡、病情等一般資料方面的差異均不顯著(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

對照組：在傷后3d內(nèi)給予早期切開復(fù)位及內(nèi)固定手術(shù)，患者全麻后，對于合并腓骨骨折患者，應(yīng)先行腓骨重建板內(nèi)固定，以踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，并沿腓骨后緣至其遠端作一10～15cm的長切口，一直到外踝尖端；并逐層將皮膚和皮下組織，及肌肉與深筋膜進行分離，暴露出骨折區(qū)域，骨膜下剝離骨膜，并植入腓骨板恢復(fù)肢體的長度。之后取自脛骨外側(cè)作一10cm長切口，充分暴露脛骨下端骨折面，深層分離時縱行切開內(nèi)踝表面組織如關(guān)節(jié)囊及韌帶，直視下進行骨折整復(fù)。再利用鋼板實施內(nèi)固定，X線片檢查復(fù)位結(jié)果滿意之后關(guān)閉切口。

觀察組：患者在入院后行跟骨骨牽引術(shù)，用力7～8kg，并抬高患者患側(cè)下肢，靜脈快速滴注20%甘露醇(250mL，2次/d)和七葉皂甙鈉(15mg，1次/d)，待局部軟組織條件改善或消腫后，實施CT掃描或根據(jù)術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗綜合評價局部軟組織，恢復(fù)良好后，實施切開復(fù)位及鋼板內(nèi)固定手術(shù)，其后手術(shù)步驟與對照組相同。兩組術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素等藥物預(yù)防感染，隨訪1年，評價療效等指標(biāo)。

3 觀察指標(biāo)

對比兩組術(shù)后整體療效、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后各時期的Baird踝關(guān)節(jié)評分以及術(shù)后并發(fā)癥等情況。其中Baird踝關(guān)節(jié)評分主要從踝關(guān)節(jié)疼痛、穩(wěn)定性、運動、行走能力、跑步能力、工作能力、放射線結(jié)果等方面進行評價。Baird踝關(guān)節(jié)評分滿分100分，分值越高，表示患者的踝關(guān)節(jié)功能越好。

4 療效評價[6-7]

Baird踝關(guān)節(jié)評分，優(yōu)：≥96分；良：≥91分；可：≥81分；差：≤80分。優(yōu)良率=(優(yōu)病例數(shù)+良病例數(shù))/總病例數(shù)。

5 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組術(shù)后整體療效對比

觀察組的優(yōu)良率為91.67%，顯著高于對照組的79.17%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后整體療效對比 (例，%)

2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

觀察組的術(shù)程、出血量、術(shù)后臥床時間、負重下地時間、愈合時間及住院時間均分別顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比(例

3 兩組患者術(shù)后各時期的Baird踝關(guān)節(jié)評分對比

觀察組術(shù)后3、6、12個月的Baird踝關(guān)節(jié)評分均分別顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后各時期的Baird踝關(guān)節(jié)評分對比

4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥對比

觀察組的總并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%，顯著低于對照組的33.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥對比

討 論

Pilon骨折是一種高能量骨折，對患者造成的損傷較大，且約有50%的患者可能合并程度各異的軟組織損傷，因此，有效的保護患者骨折部位軟組織，對于減少術(shù)后的并發(fā)癥非常重要[8]。以往對于嚴重Pilon骨折的治療常選擇早期切開復(fù)位的方式，雖然亦可獲得一定療效，但由于Pilon骨折中下段相對缺乏軟組織的覆蓋，早期復(fù)位縫合后給骨折愈合帶來困難。近年來國外有報道指出，接受早期切開復(fù)位的嚴重Pilon骨折患者往往預(yù)后較差，引發(fā)的并發(fā)癥情況更多[9]。鑒于國內(nèi)對嚴重Pilon骨折術(shù)式的切開復(fù)位時機并無準確界定，本文研究目的在于為臨床治療提供相應(yīng)的手術(shù)時機選擇方案，進而使患者獲得最佳預(yù)后。

本文研究顯示，觀察組的術(shù)后整體療效優(yōu)良率為91.67%，顯著高于對照組的79.17%，提示觀察組應(yīng)用延期切開復(fù)位的內(nèi)固定術(shù)式治療嚴重Pilon骨折獲得療效更佳，符合喻元等[10]的報道結(jié)果。同時，觀察組的術(shù)程、出血量、術(shù)后臥床時間、負重下地時間、影像學(xué)愈合時間及住院時間均分別顯著少于對照組，觀察組術(shù)后3、6、12個月的Baird踝關(guān)節(jié)評分均分別顯著高于對照組，表明觀察組所用術(shù)式對患者的機體損傷程度更小，且有利于促進患者的癥狀康復(fù)，加速關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。究其原因，筆者認為這主要可能是因為延期切開復(fù)位術(shù)式依照局部制動以及跟骨結(jié)節(jié)牽引促使骨折獲得初步復(fù)位，進而緩解骨折斷端對于四周軟組織產(chǎn)生的壓迫，確保脛骨中下段的微循環(huán)情況獲得改善，有利于減輕患者的局部血腫及軟組織水腫，此后實施內(nèi)固定手術(shù)能夠明顯降低對于骨折斷端造成的創(chuàng)傷，有利于促進患者的術(shù)后恢復(fù)。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，觀察組的總并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%，顯著低于對照組的33.33%，提示觀察組應(yīng)用的術(shù)式安全性更高，符合Tiedken等[11]的報道結(jié)果。原因可能在于脛骨中下段表層軟組織覆蓋相對較少，供應(yīng)90%左右血供的相關(guān)骨髓滋養(yǎng)血管較易遭受損傷，若早期實施切開復(fù)位及鋼板內(nèi)固定，將會損傷患者的脛骨中下段四周軟組織，致使軟組織發(fā)生進一步的缺失，相關(guān)血供亦進一步變差，加大了術(shù)后的骨折不愈合及內(nèi)固定器材松動等現(xiàn)象的風(fēng)險，對患者踝關(guān)節(jié)功能重建亦具有較大的不利影響。需要指出的是，對于嚴重Pilon骨折，實施延期切開復(fù)位及內(nèi)固定應(yīng)正確選取手術(shù)入路，并恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整性，針對骨折斷端給予穩(wěn)定內(nèi)固定，對骨缺損區(qū)給予足量植骨，保護局部軟組織血運，根據(jù)生物學(xué)固定原則實施手術(shù)操作，最終將有利于骨折患者的功能恢復(fù)[12-13]。

綜上所述，利用延期切開復(fù)位的內(nèi)固定術(shù)式治療嚴重Pilon骨折，療效及安全性均較好，還可加速患者的癥狀與功能恢復(fù)，值得臨床推廣。

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(本文編輯： 黃小英)

Effect of delayed open reduction and internal fixation in the treatment of severe Pilon fractures

SHI Yong,CHEN Zi-jian

(Department of Trauma Surgery,Xinhua Hospital of Wuhan,Wuhan 430000,China)

Objective To study the curative effect of delayed open reduction and internal fixation in the treatment of severe Pilon fractures.Methods A total of 144 cases of patients with severe Plion fractures who were admitted from Jun. 2010 to May 2014 were as the research object. They were divided into the observation group (72 cases) and the control group (72 cases) according to different treatment methods. The control group was performed early (within 3 days) open reduction and internal fixation,and the observation group was performed delayed (within 7 days) open reduction and internal fixation. Overall efficacy,operation related indexes,Baird ankle joint score,and postoperative complications including traumatic arthritis,bone nonunion,ankle joint stiffness,infection of incisional wound between the two groups were observed and compared.Results The excellent and good rate of the observation group was 91.67%,significantly higher than that of the control group of 79.17% (P<0.05); and the operation time,bleeding volume,postoperative bed-rest time,weight-bearing time,healing time and hospitalization time in the observation group were (62.16±8.23)min,(50.65±6.32)mL,(5.42±1.26)d,(160.73±23.24)d,(115.92±15.33)d,(8.46±1.57)d,respectively,significantly less than those in the control group [(68.94±9.17)min,(74.76±10.17)mL,(8.43±1.19)d,(232.56±30.18)d,(187.49±24.30)d,(13.24±2.21)d],and the differences were all statistically significant(P<0.05). The score of Baird ankle joint of the observation group was (85.13±13.46),(89.50±12.63),(96.15±13.22) after 3 months,6 months and 12 months after surgery,respectively,significantly higher than those of the control group[(74.42±10.89),(78.14±9.87),(80.46±11.78)],and the differences were statistically significant(P<0.05). The total complication rate of the observation group was 4.17%,significantly less than that of the control group of 33.33%,and the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion The delayed open reduction and internal fixation for severe Pilon fractures can contribute to the good recovery of ankle joint function with good efficacy and safety. This method is worth clinical application.

Pilon fracture; early; delayed; internal fixation; reduction

1009-4237(2017)03-0219-03

430000 武漢,武漢市新華醫(yī)院創(chuàng)傷關(guān)節(jié)外科

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.016

2016-01-21；

2016-08-04)