創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫在創(chuàng)傷救治中的應用價值

江利冰，張 茂

·綜 述·

創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫在創(chuàng)傷救治中的應用價值

江利冰，張 茂

創(chuàng)傷是當今人類死亡的主要原因之一。如何降低創(chuàng)傷患者的死亡率，改善創(chuàng)傷患者的預后是目前面臨的巨大挑戰(zhàn)?；趧?chuàng)傷數(shù)據(jù)庫的創(chuàng)傷救治質(zhì)量提高計劃在國外已經(jīng)相對成熟，然而在國內(nèi)還處于萌芽階段，本文對如何利用創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫實施創(chuàng)傷救治質(zhì)量提高和控制進行了闡述。

創(chuàng)傷； 數(shù)據(jù)庫； 救治質(zhì)量

隨著工業(yè)化進程的加快，創(chuàng)傷已經(jīng)成為了威脅人類健康的第四大因素。2011年全球死于創(chuàng)傷的人數(shù)約500萬，占全球死亡總數(shù)的9%(世界衛(wèi)生組織，WHO)，尤其是44歲以下青壯年的首位死亡原因[1]。創(chuàng)傷導致的經(jīng)濟損失也是非常龐大的，在美國，每年因創(chuàng)傷產(chǎn)生的經(jīng)濟損失高達4 060億元[2]。與此同時，WHO指出從2004～2030年，交通事故導致的傷殘調(diào)整生命年(DALYS)將從第9位上升至第3位[1]。而發(fā)展中國家由于缺乏完善的創(chuàng)傷救治體系，專業(yè)化的創(chuàng)傷救治中心以及統(tǒng)一的創(chuàng)傷注冊和創(chuàng)傷質(zhì)量控制工具，創(chuàng)傷所帶來的損失是巨大的而且還在繼續(xù)增加。

應對創(chuàng)傷帶來的巨大威脅，最有效的措施包括兩個方面:(1)防患于未然，降低創(chuàng)傷的發(fā)生率；(2)在創(chuàng)傷發(fā)生之后，提高創(chuàng)傷的救治水平，降低創(chuàng)傷相關(guān)的死亡率，改善創(chuàng)傷患者的功能恢復[3]。從成本效益的角度出發(fā)，確保道路安全以及采取相應的預防手段減少創(chuàng)傷的發(fā)生是降低創(chuàng)傷損失最根本的措施。但是由于這一舉措的成功實施涉及到多個層面，包括政府、醫(yī)院、傳媒、交通警察、民眾意識、基礎(chǔ)設施等，這在當前社會背景下，是難以短時間實現(xiàn)的，尤其是在發(fā)展中國家。因此創(chuàng)傷發(fā)生后救治質(zhì)量的提高(quality improvement，QI)就顯得尤為重要，是降低創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵要素[4]。在發(fā)達國家，QI是完整創(chuàng)傷救治系統(tǒng)中不可或缺的一部分，而在中低收入的國家QI則沒有得到很好的實施，尤其是在我國，這可能是導致嚴重創(chuàng)傷(ISS>9)患者在低收入國家的死亡率是高收入國家的兩倍之多的部分原因[5]。在QI過程中，一個非常重要的因素就是創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫的建立和運用，需要其對創(chuàng)傷患者相關(guān)數(shù)據(jù)進行收集、整理和分析、反饋[6]。1979年，美國外科協(xié)會創(chuàng)傷委員會(ACS-COT)發(fā)表了第一版名為“Optimal Resources for the Care of the Injured”的創(chuàng)傷救治規(guī)范，提高創(chuàng)傷救治的質(zhì)量[7]；2009年，WHO發(fā)表了專門針對創(chuàng)傷救治質(zhì)量提高的指南中強調(diào)了創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫的重要性[8-9]。1969年，在芝加哥庫克縣開啟了創(chuàng)傷注冊的新紀元，之后發(fā)展為了伊利諾伊州的創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫。在發(fā)達國家，隨著電子計算機和統(tǒng)計方法的不斷發(fā)展，創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫已經(jīng)逐漸從基于醫(yī)院或創(chuàng)傷中心的小型創(chuàng)傷注冊，經(jīng)歷基于地區(qū)的中型創(chuàng)傷注冊，發(fā)展向基于整個國家甚至國際的大型創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫[10-11]。

數(shù)據(jù)庫是按照數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)來組織、存儲和管理數(shù)據(jù)的倉庫，如存儲的數(shù)據(jù)為創(chuàng)傷相關(guān)性數(shù)據(jù)則稱為創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫。在這個倉庫中包含了入選創(chuàng)傷患者的基本流行病學資料、損傷的詳細信息以及院前、急診搶救室、院內(nèi)(ICU)的重要診治信息，還包括了創(chuàng)傷患者的結(jié)局、并發(fā)癥以及基礎(chǔ)疾病狀況和隨訪情況。其實創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫除充當數(shù)據(jù)存儲的角色外，還需對創(chuàng)傷數(shù)據(jù)進行整理、分析和反饋，包括對原始數(shù)據(jù)的整理查重、統(tǒng)計分析、生成報表、信息反饋等，都是現(xiàn)代化創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫的必備功能。這里需要注意另外一個概念：創(chuàng)傷注冊(trauma registry)。這個概念在很多國外文獻中提到，其實創(chuàng)傷注冊和創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫并沒有實質(zhì)性區(qū)別，可以將創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫理解為創(chuàng)傷注冊的升華，創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫涉及的范圍更廣，數(shù)據(jù)格式更加標準化，創(chuàng)傷相關(guān)數(shù)據(jù)更加立體化。表1舉例介紹了國外幾個較為成熟的大型創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫。

表1 國外創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫介紹

AIS：簡明損傷定級標準；ISS：損傷嚴重度評分

1 創(chuàng)傷相關(guān)概念

在闡述創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫作用之前，筆者認為有必要先對與創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫功能密切相關(guān)的兩個概念以及相應的創(chuàng)傷評分進行介紹。(1)創(chuàng)傷審核：創(chuàng)傷審核是一個循環(huán)的過程，首先是對創(chuàng)傷數(shù)據(jù)的收集，然后通過創(chuàng)傷審核標準[12]逐一進行審查分析。接著在創(chuàng)傷救治小組組長(trauma leader)的主持下召開創(chuàng)傷小組的跨學科審核會議，對通過創(chuàng)傷審核標準(audit filter)篩選出來的異常事件進行討論；同時制定相應的改進措施并進行相應的創(chuàng)傷培訓和教育；接著重復收集數(shù)據(jù)對改進的措施進行監(jiān)督和審核并發(fā)現(xiàn)其他需要改進的地方，如果確認改進措施有效之后，可將其制定為指南規(guī)范，嚴格遵守(圖1)[12-14]。(2)創(chuàng)傷患者的預測生存率(Ps)：盡管爭議很多，目前國際上使用最為廣泛的仍然是1982年啟動的嚴重創(chuàng)傷結(jié)局研究(major trauma outcome study，MTOS)得出的TRISS法預測的Ps[15]。Ps=1/(1+e-b)(e=2.718282，b=b0+b1(RTS)+b2(ISS)+b3(AGE)?？赏ㄟ^計算M值，W值和Z值加以說明[16]。

圖1 創(chuàng)傷審核流程

2 創(chuàng)傷救治質(zhì)量的監(jiān)督和提高

創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫最初的目的就是為了提高創(chuàng)傷的救治水平，之后逐漸發(fā)展成為創(chuàng)傷救治系統(tǒng)(trauma system)的一個組成部分。創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫作為質(zhì)量控制的工具主要是基于其收錄的大量創(chuàng)傷數(shù)據(jù)可以作為創(chuàng)傷救治水平比較的基準[14]，其在創(chuàng)傷救治中的應用貫穿了從院前至出院整個救治流程，從院前至出院。筆者從以下三個角度簡單闡述創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫的作用。

2.1 創(chuàng)傷發(fā)生前的預防 創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫的用處不僅僅局限于創(chuàng)傷發(fā)生之后，也著眼于創(chuàng)傷發(fā)生前的預防。國外很多大型創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫有國家立法機構(gòu)和非盈利團體機構(gòu)的參與，致力于降低創(chuàng)傷的發(fā)生率。創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫中收集了創(chuàng)傷患者詳細的流行病學資料，可以據(jù)此明確創(chuàng)傷的高發(fā)人群、高發(fā)地點、高發(fā)時間等，從而采取相應的政策或立法減少創(chuàng)傷的發(fā)生率，并可回顧性分析發(fā)現(xiàn)降低創(chuàng)傷嚴重程度的措施，如保護性用具(如頭盔)的應用等[17]。

2.2 創(chuàng)傷發(fā)生后的救治 創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫提高創(chuàng)傷救治質(zhì)量更多體現(xiàn)在院內(nèi)創(chuàng)傷救治過程中。院內(nèi)應用創(chuàng)傷數(shù)據(jù)進行創(chuàng)傷救治質(zhì)量的監(jiān)督和提高主要通過單中心院內(nèi)比較、多中心院際比較、臨床診療干預措施的評價、創(chuàng)傷評分等途徑實現(xiàn)。

2.2.1 單中心院內(nèi)比較 (1)通過每2～3個月召開的創(chuàng)傷審核會議，將通過相應audit filter篩選出來的創(chuàng)傷患者的救治流程進行討論，按照圖1所示流程反復進行，不斷提高創(chuàng)傷患者的救治質(zhì)量，減少創(chuàng)傷可預防性死亡的發(fā)生率[18-19]。(2)縱向比較，可對本中心的創(chuàng)傷救治情況進行縱向比較，對創(chuàng)傷患者的救治水平做出客觀的評價。如圖2所示，展示了某中心一年內(nèi)創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫監(jiān)測到實際死亡率與預測死亡率的差異，可以看出該中心的創(chuàng)傷救治水平總體呈現(xiàn)逐月改善的趨勢。實際死亡率與預測死亡率的差距逐漸減少，最后被預測死亡率超越[20]，將有利于臨床工作者更加順利地開展回顧性研究，探索對創(chuàng)傷患者有利的救治措施，發(fā)現(xiàn)并改善對創(chuàng)傷患者不利的因素。

圖2 實際死亡率與預測死亡率的時間變化趨勢

2.2.2 不同創(chuàng)傷救治中心之間創(chuàng)傷救治質(zhì)量的監(jiān)督和比較 創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫另外一個重要的功能就是便于不同中心間救治水平的比較。這樣的比較可以讓每個創(chuàng)傷中心認識到自己的劣勢和優(yōu)勢，通過不同中心間的交流合作，取長補短，提高創(chuàng)傷患者的救治質(zhì)量。另外在創(chuàng)傷質(zhì)量提高過程中應用較多的為標準化死亡比(standardized mortality rate，SMR)，SMR=實際死亡數(shù)/預測死亡數(shù)(TRISS)×100%，由上述公式可以看出，當SMR>1時，提示實際創(chuàng)傷死亡人數(shù)多于預測人數(shù)；當SMR<1時，提示實際死亡人數(shù)少于預測人數(shù)；當SMR=1時，提示實際死亡人數(shù)和預測人數(shù)相當。將這樣的信息反饋至相應的中心，從而促進其創(chuàng)傷救治流程和技術(shù)的進一步提高。創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫收集到的所有信息，包括創(chuàng)傷患者基本流行病學資料、救治質(zhì)量監(jiān)控指標、創(chuàng)傷患者結(jié)局指標等均會以圖表的形式反饋至相應中心，其中包括了本中心的創(chuàng)傷數(shù)據(jù)，也包括較本中心創(chuàng)傷救治水平高的創(chuàng)傷中心的數(shù)據(jù)以及整個數(shù)據(jù)庫的平均數(shù)據(jù)，這樣有利于臨床工作者進行比較，形成可持續(xù)的創(chuàng)傷救治質(zhì)量提高體制[21]。

2.2.3 創(chuàng)傷臨床研究 雖然隨機對照研究(RCT)可以提供最可靠的證據(jù)，但是其具有一些局限性使得無法得到廣泛的開展，尤其是在中低收入發(fā)展中國家。其局限性包括：(1)RCT研究通常有嚴格的納入排除標準，所以其結(jié)果的外在真實性往往較差；(2)獲得嚴重創(chuàng)傷患者的知情同意比較困難；(3)費用大，耗時長，時效性差。而這些局限性可以通過基于創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫操作平臺的嚴格的觀察性研究所克服，即所謂的大數(shù)據(jù)臨床研究(Big data clinical trial，BCT)[22-23]。這可以是回顧性病例對照研究，也可以是前瞻性隊列研究，對不同創(chuàng)傷救治措施進行評價。創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫的建立有利于多中心研究的開展，克服了單中心研究外在真實性差的劣勢。另外尚可以通過對創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫中的大量數(shù)據(jù)，進行數(shù)據(jù)挖掘(data mining)，產(chǎn)生臨床假設，并利用創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)進行驗證，形成可持續(xù)的創(chuàng)傷研究范式。此外還可通過創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫對發(fā)生率較低的創(chuàng)傷進行研究，因為創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫一個很大的優(yōu)勢就是增大樣本量，提高研究的精確性。

2.2.4 創(chuàng)傷評分 創(chuàng)傷評分作為創(chuàng)傷嚴重程度的評估工具，在創(chuàng)傷救治過程中起著無法替代的作用。在觀察性研究中，無論是本中心的縱向比較，還是不同中心的橫向比較，很重要的一點就是要求比較的樣本間基線可比。在創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫中通常會提供用于評估解剖損傷的簡明損傷定級標準(AIS)和損傷嚴重度評分(ISS)和反應患者生理功能情況的修正創(chuàng)傷記分(RTS)和急性生理慢性健康評分(APACHEⅡ)?，F(xiàn)在很多研究對TRISS法提出了質(zhì)疑，提出不同的地區(qū)應有不同的變量、不同的系數(shù)，而更準確的創(chuàng)傷預后評分的產(chǎn)生是基于包含了創(chuàng)傷患者詳細的流行病學資料和基礎(chǔ)疾病狀態(tài)以及整個治療流程的現(xiàn)代化的創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫[24-26]。利用創(chuàng)傷評分對創(chuàng)傷患者的損傷嚴重程度以及預后做出準確的判斷，有利于對嚴重創(chuàng)傷患者做出及時的處理及資源的合理分配，改善創(chuàng)傷患者的預后[27]。

2.3 創(chuàng)傷患者出院后的功能恢復 有研究指出，在發(fā)達國家，隨著創(chuàng)傷救治系統(tǒng)的完善，創(chuàng)傷患者的生存率還可以提高，但是提高的空間已經(jīng)很小。創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫的設計旨在減少創(chuàng)傷給整個社會帶來的負擔，不僅僅是生存率的改善，目前獲益更大的是存活者功能的恢復和生活質(zhì)量的提高。遺憾的是目前鮮有創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫對創(chuàng)傷存活患者進行隨訪，記錄其功能恢復的情況和生活質(zhì)量的情況，還仍然停留在創(chuàng)傷患者出院時的存活狀態(tài)以及功能情況。據(jù)筆者所知，只有維多利亞國家創(chuàng)傷注冊常規(guī)收集了創(chuàng)傷患者出院后6個月隨訪的功能恢復情況[28-29]。因為目前受創(chuàng)傷威脅程度最大的群體為中青年人群，創(chuàng)傷后功能的恢復至關(guān)重要，這也是現(xiàn)代化創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫的發(fā)展趨勢[30]。

本文對創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫的基本概念進行了介紹，并就如何在創(chuàng)傷救治過程中利用創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫、提高創(chuàng)傷患者的救治水平進行了分析，旨在加快我國創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫的發(fā)展速度，縮小與西方發(fā)達國家的差距。

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(本文編輯： 秦 楠)

The value of trauma database in the management of trauma

JIANG Li-bing,ZHANG Mao

(Department of Emergency,Second Affiliated Hospital,School of Medicine,Zhejiang University,Hangzhou 310009,China)

Trauma is one of major reasons of human deaths. How to decrease the mortality of trauma patients and improve their prognosis are great challenges faced by clinicians. Trauma care quality improvement project based on trauma database has been relatively mature in developed countries,nevertheless in our country,it is still in an embryonic stage. In this article,how to take advantage of trauma database in improving trauma care will be elaborated.

trauma； database； trauma care quality

1009-4237(2017)03-0231-04

310009 杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學科

R 65

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.022

2016-01-04；

2016-02-12)