28例椎體后凸成形術后鄰近椎體骨折的治療觀察

仇志學，單中書

·論 著·

28例椎體后凸成形術后鄰近椎體骨折的治療觀察

仇志學，單中書

目的 探討骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporosis vertebral compress fracture，OVCF)患者椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)后鄰近椎體骨折再行PKP、椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)治療的臨床療效。方法 將2012年1月～2015年2月青海省人民醫(yī)院收治的28例行PKP術后發(fā)生鄰近椎體骨折患者，隨機分為兩組，其中再行PVP術患者(A組)16例，男性4例，女性12例；年齡58～89歲，平均69.8歲；同期收治的行PKP術后發(fā)生鄰近脊椎骨折再行PKP術患者(B組)12例，男性3例，女性9例；年齡56～86歲，平均67.6歲。統(tǒng)計分析A、B組鄰近椎體骨折行PKP、PVP術前、術后2d、隨訪時視覺模擬評分(VAS)，以及發(fā)生第二次鄰近脊椎骨折個數(shù)。結果 A組再次手術前、術后2d、末次隨訪時VAS評分分別為(7.9±1.6)分、(2.0±0.9)分、(2.9±1.1)分；B組再次手術前、術后2d、末次隨訪時VAS評分分別為(7.8±1.7)分、(2.0±0.7)分、(2.2±0.8)分。兩組術后2d、末次隨訪時VAS評分均明顯低于術前(P<0.01)。A組末次隨訪時VAS高于術后2d(P<0.05)，B組隨訪時與術后2d的VAS評分無明顯差異(P>0.05)。末次隨訪時A組VAS評分高于B組(P<0.05)，兩組間術前以及術后2d的VAS評分均無統(tǒng)計學差異。末次隨訪時A組有4例發(fā)生第2次及以上的鄰近脊椎骨折；而B組只有1例發(fā)生第2次及以上的鄰近脊椎骨折；兩組發(fā)生的鄰近脊椎骨折均位于初發(fā)骨折鄰近3個脊椎以內。結論 骨折鄰近3個脊椎是PKP術后好發(fā)骨折的部位，PVP和PKP是治療PKP術后鄰近椎體骨折的有效手段；鄰近椎體骨折行PKP發(fā)生再次鄰近椎體骨折的幾率比PVP低。

椎體骨折； 脊椎骨折； 骨質疏松； 成形術； 再骨折

骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporosis vertebral compress fracture，OVCF)是老年人群好發(fā)疾病，其嚴重影響患者的生活質量，甚至導致患者喪失生活自理能力，已成為老年患者高致死率和致殘率的疾病之一。

傳統(tǒng)的非手術治療不能迅速緩解骨折部位疼痛癥狀，長期臥床常導致患者多系統(tǒng)的并發(fā)癥，加重基礎內科疾病，不利于OVCF的治療。目前PKP是治療OVCF的常用手術，可以迅速緩解疼痛，穩(wěn)定脊椎，并且還可以部分恢復椎體高度，矯正椎體后凸畸形，具有明顯比非手術治療更好的療效，已廣泛應用于臨床。但是PKP術后發(fā)生鄰近脊椎骨折也常有報道，發(fā)生率高達11.5%[1]，而對于該類骨折的治療目前并無統(tǒng)一的規(guī)范，這也與患者PKP術后發(fā)生鄰近椎體骨折，從而產(chǎn)生對較昂貴的PKP術療效的質疑有關。目前臨床上常采用PVP或PKP治療鄰近椎體骨折[2]，但對于不同手術后的療效差異目前缺乏報道。本文比較鄰近椎體骨折行PVP與PKP術的療效，為PKP術后鄰近椎體骨折的治療選擇提供參考。

臨床資料

1 一般資料

收集2012年1月～2015年2月收治的264例OVCF行PKP術患者，術后發(fā)生鄰近脊椎骨折28例，傷椎均發(fā)生于T9～L5脊椎，均位于初發(fā)骨折鄰近3個脊椎以內。所有患者采用雙能X線骨密度儀測定腰椎正位( L2～4)骨密度(bone mineral density，BMD)，去除已行骨水泥注射椎體BMD，取平均值作為該患者BMD。再骨折患者部分有相關誘因，如咳嗽、打噴嚏、彎腰誘發(fā)，部分無明顯誘因。筆者將再骨折28例患者隨機分為兩組，行PKP術后發(fā)生鄰近脊椎骨折再行PVP術患者為A組(16例)：男性4例，女性12例；年齡58～89歲，平均69.8歲。骨折傷椎18個，分布于：T91個，T101個，T112個，T123個，L15個，L23個，L32個，L41個。行PKP術后發(fā)生鄰近脊椎骨折再行PKP術患者為B組(12例)：男性3例，女性9例；年齡56～88歲，平均67.6歲。骨折傷椎15個，分布于：T91個，T101個，T112個，T123個，L14個，L22個，L31個，L41個。再發(fā)骨折臨床表現(xiàn)主要為：腰背部疼痛復發(fā)，部位與初發(fā)骨折部位常不同，坐立、起床、翻身、活動時疼痛加重，臥床休息好轉，不伴有下肢活動及括約肌功能障礙。

2 手術方法

患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，C型臂X線機透視下定位，確定責任脊椎，消除椎體雙邊雙凹影，并且采用棘突位于胸腰椎正中的標準正位像。以1%利多卡因進行局部浸潤麻醉，麻醉滿意后取0.5cm手術切口，穿刺點為橫突中份與椎弓根外緣影交點外側1～4mm，以10°～ 30°的穿刺外傾角。根據(jù)椎體前中1/3與椎弓根中點虛擬連線調整進針傾角，穿刺針進入椎體后緣1～2mm，確保穿刺針尖不超過椎弓根內緣投影；以導針插入達椎體中線前中1/3的靶點，插入工作套管至椎體后緣前2～3mm，插入鉆頭達到靶點。A組球囊撐開復位，B組不行球囊撐開復位。嚴密監(jiān)測下，聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥注入胸椎2～4mL，腰椎3～6mL，避免骨水泥注入椎管內，待骨水泥變硬后，拔出推桿及套管。所有手術均由同一名高年資醫(yī)師采用以上方法完成，均采用單側穿刺方法。

3 術后處理及療效評價

術后常規(guī)抗骨質疏松綜合治療，術后第1天在支具保護下離床活動，術后2～3d出院并定期隨訪，采用視覺模擬評分法(VAS)評估術后2d、隨訪時疼痛變化情況，必要時行MRI檢查以了解是否發(fā)生鄰近椎體骨折。

4 統(tǒng)計分析

結 果

1 兩組性別、年齡、BMD比較

兩組性別構成、年齡、BMD、隨訪時間之間均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組性別、年齡、BMD

2 VAS評分比較

對A、B組28例患者分別在術前、術后2d，術后第12個月隨訪進行VAS評分；兩組術后2d、隨訪時VAS評分均明顯低于術前(P<0.01)，A組隨訪時VAS評分高于術后2d，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，B組隨訪時與術后2d的VAS評分無明顯差異(P>0.05)。兩組間術前以及術后2d的VAS評分均無統(tǒng)計學差異，而隨訪時A組VAS評分高于B組，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表2。

3 鄰近椎體發(fā)生骨折次數(shù)

兩組發(fā)生的鄰近脊椎骨折均位于初發(fā)骨折鄰近

3個脊椎以內。A組、B組再次手術后，隨訪發(fā)現(xiàn)A組有4例發(fā)生第2次及以上的鄰近脊椎骨折；而B組只有1例發(fā)生第2次及以上的鄰近脊椎骨折。

表2 兩組各時間點VAS評分

典型病例見圖1。

a b c d e

圖1 患者女性，56歲，無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，診斷為腰椎骨質疏松性壓縮骨折，并于2013年5月行PKP治療，患者癥狀明顯緩解出院；2013年8月患者無明顯誘因再次出現(xiàn)腰背部疼痛癥狀，疼痛位置與前次不同。L3椎體壓縮性骨折術前、后對比。a、b.L3椎體壓縮性骨折PKP術前正、側位片；c.MRI STIR序列圖像，椎體水腫信號表明為近期骨折；d.L3壓縮骨折PKP術后；e.鄰近T12PVP術后3個月L1再發(fā)壓縮骨折

討 論

PKP以及PVP是目前治療OVCF最常用而有效的技術[3]，可避免長期臥床等非手術治療導致的惡性循環(huán)，具有迅速緩解疼痛、穩(wěn)定脊椎的優(yōu)點[4]，其療效已被循證醫(yī)學證實。但術后鄰近椎體發(fā)生骨折并不少見，有報道其發(fā)生率高達10%～30%[5-8]，影響PKP、PVP在臨床上的應用，越來越受到臨床醫(yī)師的關注。

對于PKP術后鄰近椎體骨折原因尚存爭議，骨質疏松微觀上還表現(xiàn)為骨小梁稀疏，骨小梁間距增加，椎體剛度和強度降低，可承受的應力降低，容易發(fā)生骨折。部分學者認為椎體強化術后鄰近脊椎骨折只是骨質疏松的自然病程[9]。Villarraga等[10]采用三維有限元分析發(fā)現(xiàn)椎體強化L1脊椎骨水泥治療后鄰近椎體內的應力無明顯改變，提示椎體強化可能不是導致鄰近椎體骨折的原因，但是該研究有諸多的局限性，并非為在體的實驗，也未考慮到椎體骨質疏松和椎間盤退變的影響。骨水泥注入均會增加椎體的剛度和強度，改變椎體表面應力分布，相鄰椎體的應力也相應發(fā)生改變，特別是PVP手術，注入骨水泥首先集中于椎體前方，再加上椎體后凸畸形未得到較好糾正，上下相鄰椎的前方應力相應增加，這可能導致鄰近椎體發(fā)生骨折。因此目前提倡骨水泥在椎體內均勻分布以減少鄰近椎體因應力增加發(fā)生骨折的風險[11]。Watts等[12]認為骨水泥注入增加椎體剛度，鄰近椎體的生物力學特性改變，是導致相鄰椎體發(fā)生骨折的主要原因。

考慮到以上因素對鄰近椎體骨折的影響，筆者認為術后堅持規(guī)范化綜合抗骨質疏松治療必不可少，包括均衡膳食，食用富含鈣、低鹽和適量蛋白質的飲食，其次要適當運動，控制煙酒，多曬太陽，口服鈣爾奇D 600mg/日，以及鮭魚降鈣素噴鼻200IU/日，每年2次連續(xù)使用3個月。

普遍認為PKP及PVP均是治療OVCF有效方法，但是對于PKP術后鄰近椎體骨折患者手術治療目前尚無統(tǒng)一方法，鄰近椎體骨質疏松再骨折為自然病程還是與手術方式選擇、骨水泥滲漏等因素有相關性目前也無定論。PKP、PVP也是治療該類骨折常用方法，因二者方法各具優(yōu)缺點，患者則成為選擇手術方案的主導。本文對比統(tǒng)計既往近2年所有該類病例，回顧性分析鄰近椎體骨折不同手術方案后的臨床療效。

兩組隨訪時的骨密度檢測無明顯差異，減少了骨質疏松程度不同對鄰近椎體骨折的影響。筆者發(fā)現(xiàn)再行PVP手術患者發(fā)生第二次鄰近椎體骨折風險明顯高于PKP組，分析原因可能為再行PKP手術術中球囊撐開復位，部分矯正了椎體后凸畸形，鄰近椎體應力更分散，因此第二次鄰近椎體骨折的風險更低。另外，筆者發(fā)現(xiàn)繼發(fā)的鄰近椎體骨折主要位于上一次骨折椎體鄰近3個脊椎范圍以內，均主要集中于胸腰椎，這可能也與椎體強化后鄰近椎體應力分布改變有關。

總之，PKP術后鄰近骨折椎體主要集中于胸腰椎，PVP或PKP是治療PKP術后鄰近椎體骨折的有效手段，而PKP發(fā)生第二次鄰近椎體骨折的幾率比PVP低，因此推薦發(fā)生鄰近椎體骨折的患者行PKP術。本研究病例資料有限，非多中心研究；本研究隨訪時間最長只有24個月，更長時間的隨訪更有臨床意義；未對病椎術前術后椎體高度及成角做進一步觀察比較。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Therapeutic observations on 28 cases of adjacent vertebral fractures after PKP

QIU Zhi-xue,SHAN Zhong-shu

(Department of Orthopedics，Qinghai People’s Hospital，Xining 810700,China)

Objective To discuss the clinical efficacy of percutaneous kyphoplasty(PKP) and percutaneous vertebroplasty(PVP) on adjacent vertebral fractures in osteoporotic vertebral compression fracture (OVCF) patients after PKP. Methods Twenty-eight patients of adjacent vertebral fractures after PKP admitted from Jan. 2012 to Feb.2015 in our hospital were selected. Sixteen patients [4 males and 12 females aged from 58 to 89 (average,69.8) years] accepting PVP for the treatment were taken as Group A; while other 12 cases [3 males and 9 females aged from 56 to 88 (average,67.6) years] accepting PKP for the treatment were classified into Group B. Statistical analyses were completed for Visual Analogue Scale(VAS) scores and the number of subsequent adjacent vertebral fractures of patients in both groups before and 2 days after PKP and PVP as well as during follow-up visits. Results The VAS scores of pre-operation,2 days after surgery and final follow-up visit for Group A were (7.9±1.6),(2.0±0.9) and (2.9±1.1),respectively; while the VAS scores of pre-operation,2 days after surgery and the final follow-up visit for Group B were (7.8±1.7),(2.0±0.7) and (2.2±0.8),respectively. The VAS scores of 2 days after surgery and the final follow-up visit for both groups were significantly lower than those of pre-operation(P<0.01). The VAS score of the final follow-up visit in Group A was higher than that of 2 days after surgery(P<0.05),while there was no significant difference between the VAS scores of follow-up visits and 2 days after surgery in group B(P>0.05). The VAS score of Group A was higher than that of Group B during the final follow-up visit(P<0.05),and no statistical difference was found in VAS scores of pre-operation and 2 days after surgery between the two groups. During the final follow-up visit,four cases in Group A were suffering from adjacent vertebral fractures for a second or third time; however,there was only one case in Group B who was confronting the same situation; and the adjacent vertebral fractures in both groups occurred within 3 spines adjacent to the initial vertebral fracture. Conclusion The 3 spines adjacent to the initial fracture were the predilection sites of vertebral fractures after PKP. Both PVP and PKP were effective methods for the treatment of adjacent vertebral fractures after PKP. However,the probability of a subsequent fracture after the treatment of PKP is lower than that of PVP.

osteoporotic vertebral compression fracture； percutaneous kyphoplasty； percutaneous vertebroplasty； refracture

1009-4237(2017)03-0203-04

810700 西寧，青海省人民醫(yī)院骨科

R 681.5

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.011

2016-01-29；

2016-06-03)