關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶止點撕脫性骨折手術(shù)效果分析

羅學(xué)輝，曾文磊，謝學(xué)文，林 潔

·短篇論著·

關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶止點撕脫性骨折手術(shù)效果分析

羅學(xué)輝，曾文磊，謝學(xué)文，林 潔

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶止點撕脫性骨折閉合復(fù)位內(nèi)定術(shù)的療效及可行性，為臨床治療后交叉韌帶止點撕脫性骨折患者的方法選擇提供參考依據(jù)。方法 選取2013年8月～2014年8月佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院收治的后交叉韌帶止點撕脫性骨折患者40例，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=20)和對照組(n=20)。觀察組采用關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶止點撕脫性骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的方法進(jìn)行治療；對照組采用傳統(tǒng)的以切開復(fù)位內(nèi)固定為主的手段進(jìn)行治療，觀察比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6周及術(shù)后半年患者Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分等指標(biāo)的差異，對關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶止點撕脫性骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的療效進(jìn)行評價。結(jié)果 40例均隨訪6周～6個月。術(shù)后6周,觀察組只有1例骨折移位，對照組有5例出現(xiàn)骨折移位。觀察組無傷口感染，對照組有1例傷口感染。術(shù)后6周觀察組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分(70.32±2.97)分，對照組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分(70.12±1.51)分；術(shù)后半年觀察組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分(85.68±3.11)分，對照組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分(72.16±2.51)分。觀察組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶止點撕脫性骨折閉合復(fù)位手術(shù)能明顯提高手術(shù)6周后骨折愈合情況，半年后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分明顯升高，是一種對治療后交叉韌帶止點撕脫性骨折比較成熟的手術(shù)方法，具有實際意義。

膝關(guān)節(jié)； 骨折； 關(guān)節(jié)鏡； 交叉韌帶

膝交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)中央稍后方的十字交叉韌帶，用于穩(wěn)定和限制膝關(guān)節(jié)過度運(yùn)動，可分為前、后膝交叉韌帶兩條[1]。后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PLC)從股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面開始延伸至脛骨髁間隆起的后部和外側(cè)半月板的后角，用于防止脛骨后移，膝關(guān)節(jié)過伸、過屈及旋轉(zhuǎn)活動保護(hù)性限制過度[2]。后交叉韌帶較寬、大，強(qiáng)度較前交叉韌帶大，故抗外力的堅韌度是前交叉韌帶的2倍，損傷一般較前交叉韌帶損傷少的多，主要為極大的外力所致，占膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的3%～20%。后交叉韌帶損傷中70%可合并其他韌帶損傷，30%是單獨損傷[3]。根據(jù)膝關(guān)節(jié)損傷的嚴(yán)重程度不同，損傷較輕，患者活動方式可無明顯改變；若損傷嚴(yán)重，穩(wěn)定性受到較大干擾，日常活動明顯受限；若不及時固定治療，會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)逐漸松弛、局部疼痛、腫脹和不穩(wěn)定，最終導(dǎo)致退行性骨性關(guān)節(jié)炎及骨性關(guān)節(jié)炎。因此，臨床上的后交叉韌帶損傷有相當(dāng)一部分為后交叉韌帶止點撕脫性骨折。傳統(tǒng)的手術(shù)為俯臥位，腘窩處后方切開直接暴露后關(guān)節(jié)囊，行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，然而此手術(shù)創(chuàng)傷大，傷口美觀性不佳。本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶止點撕脫性骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的治療效果。

臨床資料

1 一般資料

選取2013年8月～2014年8月收治的后交叉韌帶止點撕脫性骨折患者40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各20例。觀察組男性12例，女性8例；年齡16～49歲，平均32.27歲。左側(cè)13例，右側(cè)7例。損傷原因:運(yùn)動傷10例，道路交通傷5例，跌傷3例，壓砸傷2例。對照組男性15例，女性5例；年齡18～55歲，平均34.86歲。左側(cè)12例，右側(cè)8例。損傷原因:運(yùn)動傷8例，道路交通傷3例，跌傷5例，壓砸傷4例。兩組患者入院前均未作處理，入院后給予下肢長腿石膏托或夾板固定。兩組患者性別、年齡、病程、骨折分型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者納入研究時均為新鮮骨折，嚴(yán)格接受研究中規(guī)定的診療方案，并于手術(shù)6周后和半年后回院復(fù)查。

2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)膝關(guān)節(jié)強(qiáng)暴力外傷史；(2)后抽屜試驗:患者取仰臥位后屈膝90°，雙手放于膝關(guān)節(jié)后方，拇指位于伸側(cè)，反復(fù)向

后推拉小腿近端，脛骨向股骨軸性后移者為陽性；(3)臺階征:患者屈膝90°，拇指從股骨內(nèi)髁向下滑動，觸及脛骨內(nèi)側(cè)平臺臺階較對側(cè)變小或消失為陽性；(4)脛骨外旋試驗:患者取仰臥或俯臥位，在屈膝30°和90°時測定脛骨在股骨上的外旋狀況，若外旋時均超過10°為陽性；(5)X線片、CT或MRI診斷確診者[4]。

3 方法

3.1 觀察組 手術(shù)常規(guī)消毒，所有患者均采用腰麻，患肢保持屈膝 90°，大腿近段外側(cè)放置阻擋板。觀察組采用關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶止點撕脫性骨折手術(shù)的方法進(jìn)行治療，關(guān)節(jié)鏡鏡頭從高位前外側(cè)或內(nèi)側(cè)進(jìn)入PCL內(nèi)側(cè)和股骨內(nèi)髁間隙后插入后側(cè)室，在關(guān)節(jié)鏡的光源引導(dǎo)下，后內(nèi)側(cè)開一入路，刨削刀頭置入后側(cè)間室，刨削阻擋視線的滑膜及后交叉韌帶輻照點附近的滑膜組織；之后改為后內(nèi)側(cè)入口置入關(guān)節(jié)鏡鏡頭，直視下觀察后交叉韌帶止點骨塊移位情況，操作器械改為從高位前內(nèi)側(cè)進(jìn)入PCL和股骨內(nèi)髁間隙后插入后內(nèi)側(cè)室，從高位后內(nèi)側(cè)插入刮匙、 刨刀， 清理骨床。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做1～2cm切口，自前內(nèi)側(cè)插入后交叉韌帶脛骨隧道定位器， PCL與撕脫骨折塊相交處兩側(cè)各鉆 1枚直徑2mm的克氏針。將2根直徑0.4cm或0.6cm鋼絲從脛骨前方骨隧道引入并從低位后內(nèi)側(cè)引出， 將雙根5號Ethibond聚乙烯線(亦可以使用0.4cm或0.6cm鋼絲)從低位后內(nèi)側(cè)引入，從前向后圍攏 PCL，并經(jīng)上述兩側(cè)隧道拉出。在骨隧道下方 2cm處行聚乙烯線結(jié)扎固定(若使用鋼絲則2根鋼絲匯合捆綁固定，多余鋼絲剪斷尾端包埋)，進(jìn)行后抽屜實驗并反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)， 檢查膝關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定性。

3.2 對照組 同理消毒麻醉，對照組采用傳統(tǒng)的以后側(cè)入路，切開復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行治療。采取膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路，找到半腱肌后在半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間分離，向兩側(cè)牽拉暴露，縱行切開后關(guān)節(jié)囊，清理骨折斷端，對骨折片進(jìn)行直視下復(fù)位，屈膝20°～30°復(fù)位，采取合適的空心釘、鋼絲或可吸收螺釘進(jìn)行內(nèi)固定。

4 術(shù)后處理

兩組術(shù)后每天換藥，手術(shù)10d后拆線，2周石膏托伸直膝關(guān)節(jié)固定，2周后改為支具固定，從30°開始，每周調(diào)整增加20°，6周后可以屈曲到120°。檢查骨折愈合情況，是否移位及有無并發(fā)癥。術(shù)后6周及半年進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評分。

a b c d e

圖1 患者男性，36歲，交通事故致傷左膝關(guān)節(jié)腫痛活動受限1h入院。查體：浮髕試驗陽性，后抽屜試驗陽性，臺階感，軸移試驗陽性， 診斷為：左膝后交叉韌帶止點撕脫性骨折。a.術(shù)前;b.術(shù)后;c.鏡下所見;d.鏡下所見;e.術(shù)后鏡下所見

5 療效評定

Lysholm膝關(guān)節(jié)評分：(1)手術(shù)效果：包括切口與關(guān)節(jié)感染狀況，術(shù)后抽屜試驗，復(fù)查X線片、CT或MRI等；(2)術(shù)后6周患者恢復(fù)情況：包括骨折愈合和有無骨折移位、術(shù)后并發(fā)癥等；(3)比較觀察組、對照組術(shù)前、術(shù)后6周、術(shù)后半年膝關(guān)節(jié)功能評價：采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分[5]，優(yōu)秀：≥95分；良好:94～85分；尚可：84～65分；差：<65分。

6 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 手術(shù)效果

兩組患者手術(shù)均較成功，切口均為I期愈合，抽屜試驗均為陰性，復(fù)查X線骨折均已復(fù)位，對照組1例感染，已使用抗生素和清創(chuàng)治療，兩組手術(shù)效果無統(tǒng)計學(xué)意義，具可比性(P>0.05)，表1。

2 術(shù)后6周患者恢復(fù)情況

觀察組術(shù)后6周骨折愈合情況優(yōu)于對照組且術(shù)后出現(xiàn)骨折移位的患者數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表2。

3 膝關(guān)節(jié)功能評價

與術(shù)前比較，術(shù)后6周(P<0.05)、術(shù)后半年(P<0.01)Lysholm膝關(guān)節(jié)評分均明顯升高；與對照組比較，術(shù)后半年觀察組Lysholm膝關(guān)節(jié)評分明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，表3。

表1 兩組患者手術(shù)效果比較(例，%)

表2 兩組患者術(shù)后6周患者恢復(fù)情況比較(例，%)

表3 兩組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分變化

與術(shù)前比較：*P<0.05，△P<0.01；與對照組比較：●P<0.01

討 論

后交叉韌帶止點撕脫性骨折[6](posterior cruciate ligament check point avulsion fracture)是一種特殊類型的后十字韌帶損傷，撕脫的骨塊受韌帶張力牽拉移位的可能性較大，如不行手術(shù)治療可致后交叉韌帶不穩(wěn)、膝關(guān)節(jié)活動受限、關(guān)節(jié)松弛不穩(wěn)，易出現(xiàn)或提早出現(xiàn)退行性膝關(guān)節(jié)炎或骨性關(guān)節(jié)炎[7]。因此，后交叉韌帶止點撕脫性骨折應(yīng)盡早行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定，對交叉韌帶重建，以達(dá)到骨愈合、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的目的。

本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶止點撕脫性骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)方式方法，對比傳統(tǒng)開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后的臨床效果。關(guān)節(jié)鏡下行后交叉韌帶骨折手術(shù)能夠使骨創(chuàng)傷區(qū)域清創(chuàng)更徹底，準(zhǔn)確定位固定點并進(jìn)行精確固定縫合，是一種準(zhǔn)確性高、并發(fā)癥小、骨愈合結(jié)果良好的手術(shù)方法[8]。本研究中，在手術(shù)均成功的情況下，兩組手術(shù)效果均較好，手術(shù)傷口均Ⅰ期愈合，術(shù)后抽屜試驗陰性，復(fù)查X線片顯示骨折已復(fù)位，僅對照組發(fā)生1例感染，兩組手術(shù)效果無明顯差異(P>0.05)；說明影響患者預(yù)后的不是手術(shù)效果，而是手術(shù)方式。術(shù)后6周觀察組的骨折愈合、骨折移位情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明采用關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶止點撕脫性骨折閉合復(fù)位內(nèi)定術(shù)的患者恢復(fù)更快，骨折處固定效果更好，更不容易發(fā)生骨折移位，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得到恢復(fù)[9-10]。觀察組術(shù)后半年Lysholm膝關(guān)節(jié)評分明顯高于對照組(P<0.01)，患者膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，不影響日常生活，說明采用關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶止點撕脫性骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后更有利于患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11-12]。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶止點撕脫性骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷小、愈合快，患者容易接受，是一種用于后交叉韌帶止點撕脫性骨折較為優(yōu)秀的手術(shù)方法，值得應(yīng)用。

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(本文編輯： 黃小英)

The surgical effect of avulsion fracture of posterior cruciate ligamentunder arthroscopy

LUO Xue-hui，ZENG Wen-lei，XIE Xue-wen，LIN Jie

(Sanshui Hospital of Foshan Traditional Chinese Medicine Hospital，F(xiàn)oshan，Guangdong 528100,China)

Objective To investigate the efficacy and feasibility of closed reduction for avulsion fracture of posterior cruciate ligament under arthroscopy,and to provide reference basis for the selection of surgical methods. Methods During Aug.2013 and Aug.2014，40 patients with avulsion fracture of posterior cruciate ligament were selected. They were divided into the observation group (n=20) and the control group (n=20).The observation group was treated by closed reduction and internal fixation under arthroscopy;the control group was treated with traditional open reduction and internal fixation. Lysholm knee function scores and other indicators of patients before the surgery,6 weeks after surgery and six months after surgery between the two groups were compared. The curative effect between the two groups was evaluated. Results The 40 cases were followed up for 6 weeks to 6 months. 6 weeks after operation,there was only 1 case of dislocation in the observation group,while in the control group there were 5 cases. There was no infection in the observation group and 1 case in the control group. After 6 weeks,Lysholm score was 70.32±2.97 points in the observation group and 70.12±1.51 points in the control group. Six months after operation,Lysholm score was 85.68±3.11 points in the observation group and 72.16±2.51 points in the control group. The knee function score of Lysholm in the observation group was significantly higher than that in the control group(P<0.05). Conclusion Closed reduction for avulsion fracture of posterior cruciate ligament under arthroscopy can significantly improve Lysholm knee function score of 6 weeks and six months after surgery. It is a kind of mature treatment for avulsion fracture of posterior cruciate ligament with practical significance.

knee joint; fracture; arthroscopy; cruciate ligament

1009-4237(2017)03-0216-04

528100 廣東，佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院

R 684

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.015

2016-01-09；

2016-03-25)