兩種股骨近端固定方案治療Russell-Taylor Ⅱ型閉合性股骨轉(zhuǎn)子下骨折臨床對(duì)比觀察

田顯楊，彭正剛，廖落星，何 雙

·論 著·

兩種股骨近端固定方案治療Russell-Taylor Ⅱ型閉合性股骨轉(zhuǎn)子下骨折臨床對(duì)比觀察

田顯楊，彭正剛，廖落星，何 雙

目的 探討鎖定鋼板(LPFP)與抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)兩種股骨近端固定方案治療Russell-Taylor Ⅱ型閉合性股骨轉(zhuǎn)子下骨折臨床近遠(yuǎn)期療效差異，為臨床治療提供相應(yīng)依據(jù)。方法 選擇2011年1月～2013年8月重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院、南岸區(qū)人民醫(yī)院、南岸區(qū)第三人民醫(yī)院收治的Russell-Taylor Ⅱ型閉合性股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者共110例，采用隨機(jī)數(shù)學(xué)表法分為L(zhǎng)PFP組(55例)和PFNA組(55例)，分別行股骨近端鎖定鋼板與抗旋髓內(nèi)釘固定治療；比較兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能改善效果、術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果 PFNA組患者切口長(zhǎng)度(6.55±1.34)cm、手術(shù)時(shí)間(68.41±7.50)min、術(shù)中X線透視劑量(11.53±2.93)mSv、術(shù)中失血量(163.30±24.79)mL均顯著優(yōu)于LPFP組(10.93±2.24)cm、(77.80±9.35)min、(19.10±4.63)mSv、(220.14±35.62)mL,差異具有顯著性意義(P<0.05)；兩組術(shù)后骨折愈合時(shí)間分別是(3.76±1.05)個(gè)月和(3.38±0.90)個(gè)月，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但不具有顯著性；兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能改善效果、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)顯著性意義(P<0.05)。結(jié)論 鎖定鋼板與抗旋髓內(nèi)釘股骨近端固定治療Russell-Taylor Ⅱ型閉合性股骨轉(zhuǎn)子下骨折在促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面效果接近,但抗旋髓內(nèi)釘股骨近端固定方案在降低操作難度、減少手術(shù)創(chuàng)傷及縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間方面優(yōu)于鎖定鋼板。

股骨轉(zhuǎn)子下骨折； 鋼板； 髓內(nèi)釘； 內(nèi)固定

近年來(lái)，隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)及交通事業(yè)發(fā)展，股骨轉(zhuǎn)子下骨折發(fā)生率逐年增高。作為股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的一種特殊類型，股骨轉(zhuǎn)子下骨折發(fā)生于骨小轉(zhuǎn)子與股骨干峽部間。流行病學(xué)研究顯示，其患者人數(shù)占股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折總數(shù)13%～20%[1-2]。目前臨床對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子下骨折推薦行股骨近端固定治療[3]，但在具體固定方案選擇方面尚無(wú)明確定論。本次研究以2011年1月～2013年8月重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院、南岸區(qū)人民醫(yī)院、南岸區(qū)第三人民醫(yī)院收治的Russell-Taylor Ⅱ型閉合性股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者共110例作為研究對(duì)象，分別行股骨近端鎖定鋼板(LPFP)與抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)固定治療，比較兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能改善效果、術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等，探討鎖定鋼板與抗旋髓內(nèi)釘兩種股骨近端固定方案治療Russell-Taylor Ⅱ型閉合性股骨轉(zhuǎn)子下骨折臨床近遠(yuǎn)期療效差異。

臨床資料

1 一般資料

本組共110例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為L(zhǎng)PFP組和PFNA組，每組各55例。LPFP組患者中男性38例，女性17例；年齡37～75歲，平均60.34歲。按照Russell-Taylor分型，Ⅱa型19例，Ⅱb型36例。致傷原因：道路交通傷35例，高處墜落傷12例，重物壓砸傷8例。PFNA組患者中男性40例，女性15例；年齡35～75歲，平均60.12歲。按照Russell-Taylor分型，Ⅱa型17例，Ⅱb型38例。致傷原因：道路交通傷36例，高處墜落傷13例，重物壓砸傷6例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查確診股骨轉(zhuǎn)子下骨折；(2)閉合性骨折；(3)Russell-TaylorⅡ型；(4)研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；(5)患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)合并影響髖關(guān)節(jié)功能基礎(chǔ)疾??；(3)麻醉禁忌證；(4)臨床資料不全。

2 治療方法

LPFP組:對(duì)患側(cè)肢體依次行外旋牽引和內(nèi)旋復(fù)位，待復(fù)位滿意后縱行向下切開(kāi)骨折部位，切口位于髖關(guān)節(jié)外后方；明確鎖定鋼板(捷邁Zimmer)主釘孔位置后置入股骨頸導(dǎo)針，同時(shí)采用皮質(zhì)骨螺釘行鋼板遠(yuǎn)端固定；在C型臂X線機(jī)輔助下確定鎖定鋼板固定位置，分別將螺釘置入空心鉆頭近端和眼狀鉆頭遠(yuǎn)端；其中鎖定鋼板長(zhǎng)度以骨折部位遠(yuǎn)端可固定超過(guò)4枚螺釘為宜[4]。

PFNA組:與LPFP組相同操作完成患側(cè)肢體牽引復(fù)位，對(duì)于閉合復(fù)位困難者可經(jīng)皮自骨折端前方插入1枚粗克氏針至斷端，再將患肢膝關(guān)節(jié)屈曲45°，施以軸向牽引，C型臂X線機(jī)監(jiān)視下根據(jù)骨折移位方向行撬拔，保證遠(yuǎn)骨折端對(duì)準(zhǔn)近骨折端實(shí)現(xiàn)恢復(fù)對(duì)線對(duì)位；待復(fù)位滿意后于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)縱行向上切開(kāi)骨折部位，并將髓腔導(dǎo)針置入大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)中心，置入深度以進(jìn)入遠(yuǎn)端髓腔中間為宜，同時(shí)在近端完成髓腔擴(kuò)張操作；繼而將相同直徑導(dǎo)針在15°～20°前傾位下再次置入，在C型臂X線機(jī)輔助下將主釘(捷邁Zimmer)插入股骨頸中下1/3處，以進(jìn)達(dá)關(guān)節(jié)軟骨下7～10mm最佳[5]；螺旋刀片插入股骨外側(cè)皮質(zhì)內(nèi)，以合適力度錘擊刀片并壓縮其處于鎖定狀態(tài)；然后切開(kāi)骨折遠(yuǎn)端并擰入鎖定螺釘，最后擰緊近端髓內(nèi)釘尾帽。

兩組患者均在全身麻醉下完成手術(shù)，圍手術(shù)期常規(guī)行抗生素應(yīng)用；對(duì)于年齡>70歲者應(yīng)給予低分子肝素8～10d；術(shù)后第2天行肌肉等長(zhǎng)舒縮及關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，術(shù)后7d可起身，術(shù)后14～28d可在他人協(xié)助下無(wú)負(fù)重下地，同時(shí)在X線片復(fù)查骨折愈合情況指導(dǎo)下確定負(fù)重下地時(shí)間。

3 觀察指標(biāo)

(1)記錄患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)值，包括切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X線透視劑量、術(shù)中失血量及骨折愈合時(shí)間；術(shù)中失血量=術(shù)中吸引器瓶液體量+紗布增加凈重-術(shù)中沖洗液量。骨折愈合判定主要依據(jù)骨盆正位及患髖側(cè)位X線片進(jìn)行；(2)記錄患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，包括外展、屈曲及內(nèi)收；(3)術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，計(jì)算發(fā)生率；術(shù)后并發(fā)癥類型包括螺釘松動(dòng)、螺釘移位、螺釘復(fù)位丟失、螺釘斷裂及髖內(nèi)翻等。

4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能改善情況評(píng)價(jià)[6]：優(yōu)，Harris評(píng)分>90分；良，80～89分；可，70～79分；差，<70分。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能改善率=[(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

納入研究的110例患者中，術(shù)前均行骨盆及患側(cè)股骨正側(cè)位X線片、髖部CT掃描，術(shù)后1周完成術(shù)后攝片。110例患者于術(shù)后1、2、3、6、9、12、18、24個(gè)月門(mén)診隨訪并記錄影像學(xué)結(jié)果、髖部功能及并發(fā)癥。PFNA組中有2例患者分別在術(shù)后9、12個(gè)月未按時(shí)復(fù)查，但均在術(shù)后16個(gè)月前來(lái)取出內(nèi)固定物；LPFP組有1例患者缺失術(shù)后12個(gè)月復(fù)查，但于術(shù)后24個(gè)月前來(lái)取出內(nèi)固定，上述病例缺失的復(fù)查結(jié)果不影響骨折愈合的時(shí)間和功能情況的統(tǒng)計(jì)分析，故統(tǒng)計(jì)學(xué)分析中未將上述3例患者剔除。

1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較

PFNA組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X線透視劑量、術(shù)中失血量及骨折愈合時(shí)間均顯著優(yōu)于LPFP組，差異具有顯著性意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能改善效果比較

兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能改善效果比較差異無(wú)顯著性意義(F=0.440,P=0.507)，見(jiàn)表2。

3 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)顯著性意義(F=0.440,P=0.751)，未出現(xiàn)切口感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，見(jiàn)表4。

表1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較

LPFP組相比：*P<0.05

表2 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能改善效果比較

表3 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(°)

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

討 論

股骨轉(zhuǎn)子下骨折多因外部暴力沖擊造成，因髖關(guān)節(jié)周圍肌群較強(qiáng)牽拉作用，極易出現(xiàn)骨折端嚴(yán)重移位。已有研究顯示，股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者中粉碎性骨折比例超過(guò)75%，部分可見(jiàn)短縮、旋轉(zhuǎn)及成角畸形[7]。傳統(tǒng)閉合牽引治療難度較大，患者骨折部位延遲愈合甚至不愈現(xiàn)象普遍[8]，嚴(yán)重影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，給患者及家庭帶來(lái)痛苦。目前對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子下骨折臨床首選外科手術(shù)行股骨近端固定治療，其中鎖定鋼板與抗旋髓內(nèi)釘應(yīng)用最為廣泛，但國(guó)內(nèi)尚缺乏兩種方案治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折臨床隨機(jī)對(duì)照研究。

鎖定鋼板依據(jù)骨折生物學(xué)內(nèi)固定(BO)原則進(jìn)行解剖學(xué)設(shè)計(jì)，首先可通過(guò)與股骨大轉(zhuǎn)子緊貼和將鎖定螺釘固定在股骨頸位置合理分布兩方面作用，顯著改善骨折創(chuàng)傷部位抗旋力[9]；其次鎖定鋼板在骨折部位所建立的框架結(jié)構(gòu)能有效降低周圍受力和骨質(zhì)切割程度；而因不與骨折部位骨面接觸，患者行鎖定鋼板治療后骨折部位應(yīng)力水平亦明顯下降。Russell-Taylor Ⅱ型股骨轉(zhuǎn)子下骨折是指骨折線向近端延伸至大轉(zhuǎn)子和梨狀窩、小轉(zhuǎn)子完整或股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)明顯碎裂，且小轉(zhuǎn)子失去連續(xù)性的一種特殊骨折類型。以往采用股骨近端髓內(nèi)釘術(shù)式治療具有中心固定、力臂短、創(chuàng)傷小及負(fù)重早等特點(diǎn)，但其進(jìn)針點(diǎn)涉及骨折線，近端擴(kuò)髓會(huì)使骨折線張開(kāi)，進(jìn)而導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形、骨折延遲愈合及骨不連。對(duì)于合并內(nèi)側(cè)皮質(zhì)部分碎裂者行近端髓內(nèi)釘治療，該處骨折無(wú)法獲得較好復(fù)位和有效固定，并極易導(dǎo)致髓內(nèi)釘斷裂。而抗旋髓內(nèi)釘股骨近端固定方案應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子下骨折治療具有以下優(yōu)勢(shì)[10-11]：(1)髓腔導(dǎo)針自股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處置入有助于預(yù)防醫(yī)源性股骨頸骨折發(fā)生；(2)股骨外側(cè)皮質(zhì)內(nèi)置入螺旋刀片可有效擴(kuò)大與骨質(zhì)接觸面積，提高骨折部位把持力，且在改善骨折部位加壓效果方面效果確切，而這對(duì)于避免股骨頭切割、螺釘斷裂等發(fā)生具有重要意義；(3)相較于其他固定系統(tǒng)，抗旋髓內(nèi)釘系統(tǒng)可促進(jìn)固定力臂內(nèi)移，提高應(yīng)力分布均勻性，在加快骨折愈合進(jìn)程方面優(yōu)勢(shì)明顯。

本次研究結(jié)果中，PFNA組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X線透視劑量、術(shù)中失血量及骨折愈合時(shí)間均顯著優(yōu)于LPFP組，差異具有顯著性意義(P<0.05)，說(shuō)明抗旋髓內(nèi)釘股骨極端固定方案用于股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者治療操作更為簡(jiǎn)便，且在降低術(shù)中創(chuàng)傷程度、減少圍手術(shù)期出血量及促進(jìn)骨折愈合方面具有優(yōu)勢(shì)。其中鎖定鋼板股骨近端固定手術(shù)過(guò)程中需要切開(kāi)骨折部位并在直視下操作，而對(duì)于骨折碎塊進(jìn)行剝離亦可明顯增加圍手術(shù)出血量[12]。筆者認(rèn)為造成鎖定鋼板股骨近端固定時(shí)間延長(zhǎng)主要原因包括：手術(shù)過(guò)程中多在無(wú)導(dǎo)引條件下完成；選擇合適螺釘置入角度較為困難；股骨頸部位需置入數(shù)根鎖定螺釘[13]。同時(shí)防旋髓內(nèi)釘手術(shù)過(guò)程中X線透視量較鎖定鋼板明顯降低與其術(shù)中操作簡(jiǎn)便、X線照射次數(shù)更少有關(guān)，這對(duì)于減少醫(yī)源性輻射損傷具有重要意義。而行鎖定鋼板股骨近端固定患者術(shù)中較大創(chuàng)傷則是造成術(shù)后骨折愈合時(shí)間較抗旋髓內(nèi)釘股骨近端固定延長(zhǎng)的主要原因。

本次研究結(jié)果中，兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能改善效果、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)顯著性意義(P<0.05)，證實(shí)鎖定鋼板與抗旋髓內(nèi)釘股骨近端固定治療Russell-Taylor Ⅱ型閉合性股骨轉(zhuǎn)子下骨折均可有效促進(jìn)關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度恢復(fù)，且具有相近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其中LPFP組患者中出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、移位及斷裂現(xiàn)象，筆者認(rèn)為這可能與髓外固定屬偏心固定、力臂較長(zhǎng)有關(guān)。

綜上所述，鎖定鋼板與抗旋髓內(nèi)釘股骨近端固定治療Russell-Taylor Ⅱ型閉合性股骨轉(zhuǎn)子下骨折在促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面效果接近；但抗旋髓內(nèi)釘股骨近端固定方案在降低操作難度、減少手術(shù)創(chuàng)傷及縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間方面優(yōu)于鎖定鋼板。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Comparison of two kinds of methods in the treatment of closed femoral subtrochanteric fracture (Russell-Taylor type Ⅱ)

TIAN Xian-yang1，PENG Zheng-gang1,LIAO Luo-xing2,HE Shuang3

(1.Department of Orthopedics，Chongqing Osteology and Traumatology Hospital of TCM，Chongqing 400012,China;2.People’s Hospital of Nan’an District, Chongqing 400060, China; 3.Sixth People’s Hospital of Nan’an District,Chongqing 400036, China)

Objective To evaluate the clinical effect of the closed femoral subtrochanteric fracture ( Russell-Taylor type Ⅱ) with locking proximal femoral plate (LPFP) or proximal femoral nail antirotation (PFNA). Methods From Jan. 2011 to Aug. 2013,110 cases with closed femoral subtrochanteric fracture (Russell-Taylor Ⅱ type) were treated with the following two methods: LPFP (65 patients) and PFNA (65 patients). The peri-operative index levels,the improvement of hip joint function,the hip joint activity,the post-operative complication were compared between the two methods. Results The incision length,operative time,intraoperative exposure times,intraoperative blood loss in the PFNA group[(6.55±1.34)cm,(68.41±7.50)min,(11.53±2.93)mSv and (163.30±24.79)mL] were better than those in the LPFP group [(10.93±2.24)cm,(77.80±9.35)min,(19.10±4.63)mSv,(220.14±35.62)mL],and the differences were statistically significant (P<0.05). Healing time of the two groups were (3.76±1.05) months and(3.38±0.90)months,respectively,and the difference was not statistically significant. The differences of the postoperative hip joint function,activity and the postoperative complication were not statistically significant(P>0.05).Conclusion LPFP and PFNA in treatment of femoral subtrochanteric fracture can achieve similar effect to promote recovery process of hip joint function. However,PFNA has advantages including simple operation,minimally invasiveness and rapid postoperative recovery.

femoral subtrochanteric fracture； plate； femoral nail； internal fixation

400012 重慶，重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院骨科(田顯揚(yáng)，彭正剛)； 400060 重慶，南岸區(qū)人民醫(yī)院(廖落星)； 400036 重慶，南岸區(qū)第三人民醫(yī)院(何雙)

1009-4237(2017)03-0169-04

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.003

2016-01-22；

2016-09-07)