PFNA治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效分析

侯 勇，李經坤，司 萌，趙 華，潘 新，聶 林

·論 著·

PFNA治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效分析

侯 勇，李經坤，司 萌，趙 華，潘 新，聶 林

目的 探討比較老年股骨近端防旋髓內釘(PFNA)、Gamma釘和股骨近端解剖板(AP)在治療股骨轉子間骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2010年1月～2012年12月山東大學齊魯醫(yī)院骨科行手術治療的股骨轉子間骨折68例患者的臨床資料，其中男性29例，女性39例；年齡70～85歲，平均75.7歲。采用PFNA治療27例，Gamma釘24例，解剖板治療17例，對三者平均手術時間、術中平均出血量、骨折愈合時間、術后髖關節(jié)Harris功能評分、術后并發(fā)癥進行比較。結果 PFNA組、Gamma釘組、解剖板組三組骨折愈合時間、術后髖關節(jié)Harris功能評分、術后并發(fā)癥無統(tǒng)計學差異;PFNA組與Gamma釘組平均手術時間分別為(63.00±14.00)min、(70.00±16.00)min，無明顯差異，但均優(yōu)于解剖板(91.00±11.00)min；PFNA組術中平均出血量(139.11±24.58)mL，明顯少于Gamma釘組(188.38±16.53)mL和解剖板組(233.74±11.06)mL。結論 PFNA、Gamma釘和解剖板三者在治療股骨轉子間骨折均可獲得較好的療效，但PFNA和Gamma釘較解剖板手術時間短，PFNA手術方式較另外兩種術中出血量較少。

股骨粗隆間骨折； 髓內釘； 內固定； 老年

股骨轉子間骨折為老年人常見骨折類型，多發(fā)生于跌倒傷等低能量外傷，其發(fā)病率約占老年人髖部骨折的50%以上[1]。非手術治療需長期臥床，并發(fā)癥多，死亡率較高，目前多采取手術治療。股骨轉子間骨折手術方式包括髓外固定和髓內固定，髓外固定以股骨近端解剖板為代表，該內固定方式因抗旋轉效果較差，當骨折合并股骨矩破壞時，術后易發(fā)生內固定螺釘松動、內固定斷裂、骨折部位短縮以及髖內翻等并發(fā)癥[2,3]。相比髓外固定，既往研究認為髓內固定具有更好的生物力學特性，更加穩(wěn)定，能防止骨折端的短縮與旋轉，對骨折端血運影響較小，且髓內固定手術切口小，術中出血量較少，有利于患者術后早期功能鍛煉[4-6]。現股骨轉子間骨折多采取髓內固定，應用股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)或Gamma釘治療股骨轉子間骨折。有研究認為PFNA在治療股骨轉子間骨折時，與Gamma釘相比，臨床療效無明顯差異，另有研究認為，PFNA治療股骨轉子間骨折要優(yōu)于Gamma釘[7-10]。本研究通過回顧性分析2010年1月～2012年12月筆者醫(yī)院行PFNA、Gamma釘和解剖板治療的68例粗隆間骨折患者，對三種內固定手術方式的臨床療效進行比較分析。

臨床資料

1 一般資料

本組共68例，男性29例，女性39例；年齡70～85歲，平均75.7歲。其中摔傷61例，道路交通傷7例。納入標準：術前病史及常規(guī)X線檢查結果，確診為新鮮股骨轉子間骨折，且為閉合性骨折；患者年齡均>70歲；患者病歷資料完整。排除標準：病理性骨折；有手術禁忌證患者；病歷資料不完善、失去隨訪或無關死亡者。研究時段內排除10例(病理性骨折2例，手術禁忌2例，病歷不完善1例，年齡<70歲5例)。采用PFNA治療27例，Gamma釘治療24例，解剖板治療17例。兩組患者在年齡、性別、轉子間骨折類型及身體一般情況方面無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05，表1)。

表1 患者一般資料

2 手術方法

患者采用全身麻醉，取仰臥位，骨科牽引床牽引患肢復位，C型臂X線機透視骨折端以確定骨折復位滿意。手術由同一主刀醫(yī)生及固定手術團隊完成，術中所用PFNA、Gamma釘及解剖板均為同一廠家[創(chuàng)生醫(yī)療器械(中國)有限公司，江蘇常州]。

2.1 PFNA組 取外側切口，于股骨大轉子頂點體表投影，向近端切開約6cm，肥胖患者適度延長，暴露大轉子頂點，大轉子頂點前1/3和后2/3交界處為進釘點，使用空心尖錐開口，置入導針后沿導針充分擴髓，沿導針置入PFNA主釘，避免使用暴力，至拉力螺釘孔的半月形側方影像位于股骨頸的下半部分。C型臂X線機透視骨折復位及主釘位置滿意后，安裝角度瞄準器，打入導針至股骨頭關節(jié)面下5mm，C型臂X線機透視正側位滿意后，測深并擴髓后打入合適長度螺旋刀片，正位示螺旋刀片位于股骨頸中央略偏下，側位示位于股骨頸中央，螺旋刀片遠端位于股骨頭關節(jié)面下5mm，之后在瞄準臂導向下置入遠端鎖定釘。置入尾帽封閉主釘釘尾。術前及術后X線片見圖1。

a b c

圖1 患者男性，77歲，摔傷致右股骨轉子間骨折，行PFNA治療。a.術前正位X線片;b、c.術后正側位X線片

2.2 Gamma釘組 手術切口同PFNA組，暴露大轉子尖，于大轉子尖偏內緣選取為進釘點，空心彎曲尖錐開口，導針采用3mm橄欖頭導針，使用軟鉆行股骨干擴髓，逐漸遞增，直至骨折線遠端5cm，擴髓直徑遠端比所用髓內釘大1mm，近端大至少2mm，避免使用暴力，防止骨折端移位或造成醫(yī)源性骨折。安裝瞄準器，選擇合適規(guī)格的髓內釘，徒手置入髓內釘，向深部插入髓內釘直至拉力螺釘孔的半月形側方影像位于股骨頸的下半部分。鉆出拉力螺釘通道，擰入合適長度拉力螺釘，C型臂X線機透視正側位，正位示拉力螺釘位于股骨頸的冠狀面中央略偏下，側位示拉力螺釘位于股骨頸中央，螺釘遠端位于股骨頭關節(jié)面下，近端擰入防旋釘。遠端擰入2枚5mm的股骨遠端鎖釘，置入尾帽封閉主釘釘尾。術前及術后X線片見圖2。

a b

圖2 患者女性，74歲，摔傷致左側股骨轉子間骨折，行Gamma釘內固定治療。a.術前正位X線片;b.術后正位X線片

2.3 解剖板組 取髖部外側縱行切口長10～15cm，逐層切開，顯露骨折線，牽引患肢復位骨折端，選擇合適長度的解剖板緊貼股骨大轉子及股骨干外側放置，在導向器引導下沿股骨頸方向鉆入3枚克氏針，C型臂X線機透視確定3枚克氏針在股骨頸內，空心鉆鉆孔，選取合適長度的空心釘沿克氏針旋入并鎖緊，股骨遠端使用3～4枚螺釘固定，被動活動肢體骨折無移位。術前及術后X線片見圖3。

a b

圖3 患者女性，76歲，摔傷致左側股骨轉子間骨折，行解剖板內固定治療。a.術前正位X線片;b.術后正位X線片

3 術后處理及康復

完善術前檢查，包括血化驗、X線片、心電圖(必要時心臟彩超)等。術前半小時及術后各應用一次抗生素，48h內拔除引流管，并開始髖部及下肢肌肉功能鍛煉，復查X線片，之后每4周復查X線片，骨折開始愈合后逐漸負重。骨折愈合標準為X線片示骨折線消失，患肢能負重行走、承受應力無疼痛。

4 統(tǒng)計學分析

比較兩組患者手術時間、術中出血量，隨訪患者骨折愈合時間、術后并發(fā)癥情況(包括感染、螺釘切出、股骨干骨折)、術后髖關節(jié)Harris功能評分，所得數據應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析。組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

68例患者術后均獲得隨訪，隨訪時間為12～24個月，平均(19.6±2.7)個月。

1 平均手術時間

PFNA組為(63.00±14.00)min，Gamma釘組為(70.00±16.00)min，兩組間比較無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)，解剖板組手術時間(91.00±11.00)min，解剖板組手術時間明顯長于PFNA組及Gamma釘組，見表2。

2 術中出血量

PFNA組術中平均出血(139.11±24.58)mL，而Gamma釘組術中平均出血量為(188.38±16.52)mL,解剖板組術中平均出血量(233.74±11.06)mL，三組之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)，PFNA組術中平均出血量少于Gamma釘組和解剖板組，Gamma釘組術中出血量少于解剖板組。

3 骨折愈合時間

PFNA組患者開始負重下地時間為(1.26±0.33)周，Gamma釘組患者為(1.49±0.50)周，解剖板組患者開始負重下地時間為(1.55±0.61)周，三者無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05，表3)；X線片檢查及患者下肢功能評估提示，PFNA組骨折愈合時間為(15.96±1.51)周，Gamma釘組骨折愈合時間為(16.12±2.17)周，解剖板組為(15.81±3.38)周，三者無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05，表3)。

4 術后髖關節(jié)Harris功能評分

PFNA組為(86.97±2.35)分，Gamma釘組為(84.24±2.80)分，解剖板組為(89.01±3.13)分，三者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表3)。

5 術后并發(fā)癥

PFNA組、Gamma釘組及解剖板組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05，表4)。

表2 三組患者平均手術時間及術中出血量比較

表3 三組患者骨折愈合時間及術后Harris評分比較

表4 三組患者術后并發(fā)癥比較

討 論

1 老年股骨轉子間骨折應積極手術治療

股骨轉子間骨折為老年人常見骨折類型，患者平均年齡為70歲以上?；颊吣挲g較大，伴有年齡相關性骨質疏松、跌倒等低能量損傷即可導致股骨轉子間骨折，其跌倒原因則多與患者原有疾病有關，如心腦血管疾病、視覺及聽覺功能減弱。傳統(tǒng)非手術治療股骨轉子間骨折，老年患者長期臥床，容易導致墜積性肺炎、壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，是老年患者死亡的主要原因。手術治療可使骨折端良好復位，并能穩(wěn)定固定,有利于患者早期下床及功能鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生率及患者死亡率。現已普遍接受手術治療是股骨轉子間骨折的首選治療方法[11]。

2 股骨轉子間骨折手術方式及優(yōu)缺點

股骨轉子間骨折手術方式包括股骨頭置換及內固定，股骨頭置換術適用于粉碎性骨折的患者，具有較好療效[12-13]；內固定手術治療分為髓外固定和髓內固定，髓外固定方式包括空心拉力螺釘、動力髖(dynamic hip screw,DHS)和股骨近端解剖板，髓內固定則包括PFNA和Gamma釘。

既往轉子間骨折多采取髓外固定，空心拉力螺釘僅適用于無移位的股骨轉子間骨折，固定強度低，患者仍需多臥床，并發(fā)癥較多；動力髖裝置原理為骨折通過一枚拉力螺釘固定，而骨折遠端則通過螺釘尾部的側方鋼板來固定，然后將加壓螺釘從兩者結合部的釘孔置入，實現整體加壓固定。DHS同時具有靜力固定作用及活動加壓作用，在治療穩(wěn)定型骨折EvansⅠ和EvansⅡ型骨折時療效較好[14]，但由于動力髖主釘力臂較長，螺釘容易斷裂，且不能有效抗旋轉力，螺釘有穿出可能，不適用于復雜股骨轉子間骨折[15]?，F髓外固定常見為股骨近端解剖板，可有鎖定設計，其螺釘頭和鋼板螺釘孔上均帶有螺紋，具有較強的整體穩(wěn)定性，相當于內固定支架，可以提供高強度穩(wěn)定的內固定，無絕對禁忌證。股骨近端的3枚鎖定螺釘可以有效抗旋轉，螺釘與與接骨板不同方向的成角鎖定提高了螺釘的抗拔出能力，適合高齡骨質疏松的患者。但由于解剖板仍為髓外固定，需要顯露骨折端，一定程度的剝離骨膜組織，且股骨頸內需要置入3枚螺釘，螺釘置入要求較高，有可能反復鉆孔，從而延長手術時間、增加手術出血量及加重骨質疏松并影響螺釘的把持度，術后易出現螺釘切割，且解剖板固定為偏心固定，導致壓力分配不均勻，應力集中在釘板交界處。本研究雖未發(fā)現明顯較高比例的并發(fā)癥，但對于老年骨質疏松患者，理論上解剖板固定較髓內固定并發(fā)癥發(fā)生率要高，且不利于早期功能鍛煉。

既往研究認為，相比髓外固定，髓內固定治療股骨轉子間骨折在手術時間、術中出血量、術后恢復及術后并發(fā)癥發(fā)生率等方面具有顯著優(yōu)勢[4-5,15-16]。PFNA采用旋轉刀片，兼具承重及抗旋轉功能[17]，手術方式采用打入股骨頸內，對松質骨擠壓而使其更為緊密，更加適用于骨質疏松嚴重的患者。研究表明，PFNA退釘現象發(fā)生率極低[18]?，F普遍應用的第三代Gamma釘在設計上，主釘及拉力螺釘尺寸更小，在恢復髖關節(jié)力線、骨折固定及防旋轉方面也具有較好的表現，對于穩(wěn)定及不穩(wěn)定的股骨轉子間骨折均具有較好的臨床療效[4]。

既往有研究認為，PFNA手術較Gamma釘手術時間較短[19]，本研究通過同一主刀醫(yī)師及相同手術團隊對兩種手術進行比較，發(fā)現在手術時間方面，二者無明顯差別。但由于不同術者對器械熟練程度不同，可造成手術時間差別，而解剖板組較PFNA組及Gamma釘組手術時間長，可能原因為術中復位困難，股骨頸螺釘置入要求較高，置入困難或者反復鉆孔置釘導致手術時間延長；另一方面，解剖板組術中出血量明顯高于PFNA組和Gamma釘組，原因考慮可能為切開復位，術中骨膜剝離較多以及反復股骨頸置釘。同時，有研究發(fā)現，PFNA手術術中出血量少于Gamma釘手術[19]，本研究證實了此觀點。這可能因為PFNA手術相對Gamma釘，在操作過程中較少擴髓，并且使用旋轉刀片打入股骨頸，從而在一定程度上減少了出血。然而，不容忽視的問題是術中及術后的隱性出血。對患者手術前后血容量研究發(fā)現，髓內固定患者術后存在明顯隱性出血[20]。因此，盡管PFNA和Gamma釘組術中顯性失血量較少，但無論對于解剖板或PFNA、Gamma釘手術的患者，術后應及時復查血常規(guī)，注意患者血容量。

在患者術后恢復及并發(fā)癥方面，三者在骨折愈合時間及術后髖關節(jié)Harris評分無明顯差別，Gamma釘組和解剖板組分別發(fā)生1例螺釘切出，與PFNA相比無明顯統(tǒng)計學差別。Gamma釘組螺釘切出考慮與術后尖頂距(tip-apex distance,TAD)有關。術后TAD>25mm時，螺釘切割風險較高[21]，手術操作時盡量將TAD控制在25mm以下；解剖板組螺釘切出考慮為患者小轉子缺損、小轉子不復位，股骨近端后內側皮質缺損，應力集中于鋼板螺釘所在的股骨張力側所致。然而不容忽視的是，一味追求小轉子復位則會進一步延長手術時間，對骨折周圍血運造成進一步破壞，因此難以取舍。另一方面，患者術后應積極功能鍛煉，以促進術后髖關節(jié)功能恢復，改善負重能力。

綜上所述，PFNA、Gamma釘和解剖板在治療股骨轉子間骨折方面均可獲得較好的臨床療效，但髓內固定較髓外固定手術時間短，PFNA內固定手術較Gamma釘和解剖板術中出血量較少。

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(本文編輯： 黃小英)

Evaluation of the clinical curative effects of PFNA and Gamma nail in the treatment of intertrochanteric fractures

HOU Yong,LI Jing-kun,SI Meng,ZHAO Hua,PAN Xin,NIE Lin

(Department of Orthopaedics，Qilu Hospital of Shandong University,Jinan 250012,China)

Objective To evaluate and compare the clinical effects of proximal femoral nail anti-rotation (PFNA),Gamma nails and anatomy plate (AP) in treating intertrochanteric fractures. Methods The clinical data of 68 cases of intertrochanteric fractures treated with PFNA or Gamma nails or AP from Jan. 2010 to Dec. 2012 was retrospectively analyzed. Among them 29 were males and 39 were females with an average of 75.7(70-85) years. Among these patients 27 were treated with PFNA,24 were treated with Gamma nails and 17 were treated with AP. The mean operative time,blood loss during operation,fracture healing time,post-operative Harris score and complications were observed. Results There was no significant difference in fracture healing time,Harris score and complications among the three groups,while the PFNA group [(63.00±14.00) min] and the Gamma nail group [(70.00±16.00)min] needed less operative time than the AP group [(91.00±11.00) min],and the PFNA group [(139.11±24.58)mL] had less blood loss during operation than the Gamma nails group [(188.38±16.53)mL] and the AP group [(233.74±11.06)mL]. Conclusion PFNA,Gamma nail and AP are preferable fixations in treating intertrochanteric fractures,and could achieve ideal clinical outcomes. Compared to AP,PFNA and Gamma nails needed less operative time. Compared to Gamma nails and AP,PFNA had less blood loss during operation.

intertrochanteric fractures; Gamma nails; internal fixation; elderly

1009-4237(2017)03-0164-05

250012 濟南，山東大學齊魯醫(yī)院骨科

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.002

2016-01-10；

2016-02-13)