98例肝硬化食管胃底靜脈曲張出血TH膠栓塞術(shù)后療效分析

孫沛達，王建國，張 堅

（沭陽縣人民醫(yī)院介入科，江蘇 宿遷 223600）

98例肝硬化食管胃底靜脈曲張出血TH膠栓塞術(shù)后療效分析

孫沛達，王建國，張 堅

（沭陽縣人民醫(yī)院介入科，江蘇 宿遷 223600）

目的探討肝硬化食管胃底靜脈曲張出血TH膠栓塞術(shù)后療效分析。方法回顧性搜集我院近5年的肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血98例，術(shù)前常規(guī)肝功能分級（Child-Pugh評分）：A級29例（29.6%），B級38例（38.8%），C級21例（21.4%）。采用經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈途徑穿刺途徑，用TH膠灌注封堵食管胃底曲張靜脈，在拔出導(dǎo)管鞘以后再用1-2mlTH膠封堵肝臟穿刺通道。術(shù)后對其臨床治療效果、并發(fā)癥、肝功能變化等進行定期隨訪觀察，連續(xù)隨訪時間為6～36個月。結(jié)果①97例患者手術(shù)完成順利，TH膠封堵曲張靜脈以后出血控制良好。②1例患者術(shù)中大量嘔血窒息，搶救無效死亡。③術(shù)后1周97例患者食管胃底靜脈曲張均明顯改善，其中6例基本消失，1例患者術(shù)中大量嘔血窒息死亡。④97例患者術(shù)后隨訪3～36個月，再出血病例分別為2例（2.04%）、5例（5.10%）、9例（9.18%）、11例（11.22%）、19例（19.39%）、26例、（26.53%）、35例（35.71%）。結(jié)論經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺食管胃底靜脈曲張出血TH膠封堵能夠迅速閉塞曲張出血靜脈，立即止血，其手術(shù)安全，創(chuàng)傷小，再出血率低，短期療效及臨床價值值得肯定和推廣。

肝硬化；食管胃底靜脈曲張出血；TH膠栓塞

肝硬化是臨床常見的慢性進行性肝病，由一種或多種病因長期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害。在大多數(shù)為肝炎后肝硬化，少部分為酒精性肝硬化和血吸蟲性肝硬化。病理組織學(xué)上有廣泛的肝細胞壞死、殘存肝細胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生與纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。本文主要探討經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺食管胃底靜脈曲張破裂出血TH膠栓塞后的臨床治療效果及其安全性，并取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于我院近2009年2月～2014年2月5年間病歷資料相對完整因肝硬化食管胃底靜脈曲張出血入院，并于我科行肝硬化食管胃底靜脈曲張出血TH膠栓塞術(shù)的患者98例，男，62例，平均（53.2±5.7）歲；女36例；年齡，平均（56.7±5.1）歲；肝炎后肝硬化78例，酒精性肝硬化6例，其他病因性肝硬化14例。

1.2 方法

從右側(cè)腋中線第8、9肋間作為手術(shù)穿刺點，消毒鋪巾。局麻下DSA透視下采用22GChibra穿刺針經(jīng)皮經(jīng)肝向肝門方向穿刺進入門靜脈主干，注入少量造影劑確定穿刺針在門靜脈主干或分支內(nèi)，隨送入導(dǎo)絲插入5F導(dǎo)管鞘建立表皮至門靜脈系統(tǒng)的通道。然后經(jīng)導(dǎo)管鞘插入5F單彎導(dǎo)管或者Cobra導(dǎo)管，將導(dǎo)管頭端置于脾靜脈及腸系膜上靜脈造影來觀察食管靜脈、胃短靜脈及胃冠狀靜脈曲張情況及側(cè)支循環(huán)血流流向。

患者，男，46歲，乙型病毒性肝炎20余年，肝硬化8年。患者無明顯誘因出現(xiàn)下腹部脹痛不適、嘔吐少量暗紅色鮮血入院。入院上腹部增強CT:肝硬化失代償期、胸腹水；門靜脈迂曲擴張、食管胃底靜脈曲張（圖3、4、5）；經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影顯示：門靜脈擴張，食管靜脈、胃短靜脈及胃冠狀靜脈迂曲曲張。可見少量造影劑外溢征象（圖1）。分別插管TH膠栓塞后復(fù)造影，曲張靜脈全部消失（圖2）。平片復(fù)查顯示：TH膠分布良好（圖6）。

1.2.1 術(shù)后處理

術(shù)后抗炎抑酸、保護消化道黏膜、止血、降低門脈壓力、補液及護肝等對癥處理。部分患者可以擇期行部分脾動脈介入栓塞治療，若患者條件允許也可以在術(shù)中予以一并處理。術(shù)后1周后各行一次胃鏡檢查，每半年復(fù)查一次胃鏡，并行GOV記錄。治療前后，食管胃底靜脈曲張程度明顯減輕，效果明顯，與治療前后具有明顯的差異性，（P＜0.05）見（表1）。

表1 手術(shù)前后食管胃底靜脈曲張GOV記錄情況

1.3 食管胃底靜脈程度分級

采用相關(guān)的分級標準對食管靜脈曲張程度分級：①輕度：食管胃底靜脈曲張呈直線形或略顯迂曲，無紅色征；②中度：食管胃底靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管胃底靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征；③重度：食管胃底靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管胃底靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀而不論是否有紅色征。

2 結(jié) 果

97例均穿刺成功并行栓塞治療，手術(shù)成功率99%，術(shù)中患者生命體征穩(wěn)定；90例術(shù)中使用微導(dǎo)管超選TH膠栓塞；術(shù)后1周均3～36個月分別對食管靜脈曲張分度、胃底靜脈曲張直徑行內(nèi)鏡檢查并做詳細的記錄見（表1）。

3 討 論

肝硬化導(dǎo)致的門靜脈高壓導(dǎo)致的食管胃底靜脈曲張破裂出血是內(nèi)科常見的急癥之一，該疾病發(fā)病兇險，死亡率可以達到40%[3]以上。門脈高壓癥的基本病理生理特征是門靜脈受阻和血流增加，門靜脈及支血管內(nèi)壓力升高并伴有側(cè)支循環(huán)形成，從而導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張（EVB）。EVB破裂出血的治療方法很多，包括內(nèi)科藥物保守治療、外科手術(shù)斷流、內(nèi)鏡下套扎及硬化治療及經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈栓塞術(shù)（PTVE）。本文研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈TH膠栓塞術(shù)（PTVE）對于急重肝硬化引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血的手術(shù)成功率達99%，止血率成功率達到100%。根據(jù)（表1）食管胃底靜脈曲張GOV記錄情況，觀察對比3年內(nèi)食管胃底靜脈曲張復(fù)發(fā)率及遠期療效明顯優(yōu)于其他方法[6]。

綜上所述經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈曲張破裂出血TH膠栓塞治療（PTVE）是治療肝硬化合并上消化道出血的安全而有效治療方法，同時其具有損傷小、止血效果好，遠期再出血率低，并發(fā)癥相對較少，費用相對較低，臨床療效值得肯定。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會.食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案(2003)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(3):149-151.

[2] 劉 偉,陳根生,等.門靜脈高壓上消化道出血介入斷流術(shù)與外科斷流術(shù)效果比較[J].中華放射學(xué)雜志,2009.43(7):748-752.

[3] 周光文.門靜脈高壓癥治療方法合理選擇與評價[J].中國實用外科雜志,2009,29(5):382-384.

[4] 申 麒.門靜脈高壓癥介入術(shù)式的臨床選擇[J].中華放射學(xué)雜志,2004,38(10):1019-1024.

[5] 趙 敏.TIPS聯(lián)合GCVE治療肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的臨床分析[J].昆侖醫(yī)科大學(xué).2015.5(1)569-571.

[6] 曾迎勝.經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)治療重度肝硬化消化道出血的療效分析[J].2016.12(5)239-240.

本文編輯：李 豆

R657.3+4

B

ISSN.2095-8242.2017.14.2640.02