雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)治療腦外傷患者對腦灌注壓及凝血功能的影響

王猛 谷大偉（河南省周口市中醫(yī)院外二科，河南周口466000）

雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)治療腦外傷患者對腦灌注壓及凝血功能的影響

王猛 谷大偉
（河南省周口市中醫(yī)院外二科，河南周口466000）

目的探討雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)治療腦外傷患者對腦灌注壓及凝血功能的影響。方法選取2013年4月至2015年6月我院收治的重型閉合性顱腦損傷患者66例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組各33例。觀察組實(shí)施雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)，對照組給予單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)，比較術(shù)后1、3、5 d兩組腦灌注壓（CPP），同時(shí)分析其血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB），比較兩組凝血功能，并記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組術(shù)后第1、3、5 d CCP分別為（21.32±1.02）mmHg、（18.61±2.63）mmHg、（16.54±2.34），均明顯低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后觀察組FIB水平低于對照組（P＜0.05），與對照組比較，觀察組術(shù)后PT（13.26±1.05）s、APTT（36.28±1.34）s明顯較長（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.06%較對照組24.24%低（P＜0.05）。結(jié)論雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)可有效改善腦外傷患者腦灌注壓及凝血功能，且安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)；腦外傷；腦灌注壓；凝血功能

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2013年4月至2015年6月我院收治的腦外傷患者66例為研究對象，均符合重型閉合性顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，外傷后表現(xiàn)為急性顱內(nèi)壓增高癥候群，瞳孔有異常改變，入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～8分，后經(jīng)CT掃描、MRI及腦血管造影等檢查確診。排除近期服用過抗凝藥物，存在嚴(yán)重合并傷、凝血功能障礙既往史、深靜脈血栓或肝腎功能不全者亦不納入本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各33例，觀察組男18例，女15例；年齡32～73歲，平均年齡（58.36±6.41）歲；腦外傷程度：輕度14例，中度11例，重度8例。對照組中男17例，女16例；年齡33～72歲，平均年齡（58.35±6.43）歲；腦外傷程度：輕度13例，中度12例，重度8例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：受傷后5 h內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備，立即安排進(jìn)入手術(shù)，以CT或MRI動(dòng)態(tài)檢測頭部腦腫脹、顱內(nèi)血腫、中線偏移情況。對照組給予單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)，于患者顱骨位置行5枚鉆孔并游離骨瓣，后在頂骨正中線切開2 cm切口，暴露其顥窩，切開硬腦膜后清除其受損的腦組織及血腫。觀察組先對腫脹較嚴(yán)重或先出現(xiàn)腦疝側(cè)去骨瓣減壓，骨窗最大為15 cm×12 cm，骨窗前至額極，后達(dá)乳突，再行對側(cè)去骨瓣減壓，骨窗12 cm×12 cm，快速清除血腫組織。術(shù)后均入住重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病情，常規(guī)給予脫水、降糖、激素、防治水電解質(zhì)紊亂、預(yù)防感染及并發(fā)癥等治療，必要時(shí)行亞低溫療法，盡早開展高壓氧療。

1.3 觀察指標(biāo)：①腦灌注壓比較：記錄術(shù)前及術(shù)后第1、3、5 d兩組CCP水平；②凝血功能分析：取晨起空腹靜脈血2 mL，以枸櫞酸鈉抗凝，2 h內(nèi)分離血漿后，采用CoaDATA半自動(dòng)血凝檢測儀分析PT、APTT、FIB水平；③記錄術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦灌注壓變化情況比較：兩組術(shù)后CPP均有下降趨勢，觀察組術(shù)后第1、3、5 d CCP水平均低于對照組（P＜0.05）；對照組CPP在術(shù)后第3 d開始顯著下降（P＜0.05），詳見表1。

2.2 兩組凝血功能比較：觀察組術(shù)后PT、APTT較對照組明顯延長（P＜0.05），觀察組術(shù)后FIB水平低于對照組（P＜0.05），詳見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較：術(shù)后3個(gè)月觀察組出現(xiàn)消化道出血和各腦積水1例，對照組出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍3例，皮下積水2例，急性腦膨出3例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.06%明顯低于對照組24.24%（P＜0.05）。

3 討論

重型閉合性顱腦損傷是患者硬腦膜仍然完整無損的顱腦損傷類型，但開放性傷口已存在，因原發(fā)腦損傷過重、傷后腦缺血和腦缺氧、搶救不及時(shí)等因素，其死亡率超過60%，近年來隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展及社會進(jìn)步，外物或突然減速運(yùn)動(dòng)等引起的重型閉合性顱腦損傷發(fā)病率呈上升趨勢，導(dǎo)致患者死亡的主要原因是彌漫性腦損害，進(jìn)而使顱內(nèi)靜脈回流受阻，影響腦灌注[5]。李星光等[6]通過研究發(fā)現(xiàn)腦外傷患者行CT或MRI檢查時(shí)有血腫及神經(jīng)功能缺損等現(xiàn)象，且可擴(kuò)散至周圍組織，經(jīng)丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液治療可有效改善這些癥狀及患者生活質(zhì)量，但對重度腦外傷者大多需要手術(shù)治療，控制快速發(fā)展的顱內(nèi)血腫及壞死組織，并降低并發(fā)癥。去骨瓣減壓術(shù)是目前治療重型閉合性顱腦損傷患者的首選方法，主要通過開顱、去骨瓣、形成骨窗等方式打開患者硬腦膜進(jìn)而降低顱內(nèi)壓，清除腦內(nèi)壞死組織及血腫，其中單側(cè)去骨瓣減壓治療特重型顱腦外傷患者時(shí)，易出現(xiàn)急性腦膨出，常因壓力填塞效應(yīng)消除或者減輕，發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫或因再灌注損傷導(dǎo)致腦腫脹，而雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)為近年來新引進(jìn)的技術(shù)，該術(shù)是將開顱骨瓣去除而形成骨窗，散開硬腦膜，使腦組織膨出，改善腦部血流，降低顱內(nèi)壓，進(jìn)而控制病情，但其安全性目前研究較少，手術(shù)方式的選擇亦是臨床爭議熱點(diǎn)[7-8]。

本研究采用雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)治療腦外傷患者66例，結(jié)果顯示術(shù)后第1、3、5d觀察組CCP低于對照組，觀察組凝血功能明顯優(yōu)于對照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，考慮可能是因?yàn)槌Ｒ?guī)單側(cè)手術(shù)中剪開硬腦膜并清除血腫后，腦血管壓力突然消失，會使血管擴(kuò)張、血流量增加，增加缺血再灌注損傷，而雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)可能更充分減少雙側(cè)腦干所受壓力，消除顱腔間壓力差，減少中線結(jié)構(gòu)的左右移位，并適當(dāng)降低CCP，改善腦部血流及凝血功能，因而對腦外傷患者預(yù)后有積極意義。

綜上所述，雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)能有效降低腦外傷患者腦灌注壓，改善其凝血功能，值得在臨床廣泛推廣。

表1 兩組CPP（mmHg）變化情況比較（s）

表1 兩組CPP（mmHg）變化情況比較（s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后第1 d比較，#P＜0.05；與術(shù)后第3 d比較，△P＜0.05

組別術(shù)前術(shù)后第1 d術(shù)后第3 d術(shù)后第5 d觀察組26.07±2.9621.32±1.02*18.61±2.63*#16.54±2.3*#△對照組26.10±2.9425.92±2.9524.32±1.57*#18.34±3.51*#△t值0.046.3310.72.45 P值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表2 兩組凝血功能比較（s）

表2 兩組凝血功能比較（s）

組別PT（s）APTT（s）FIB（g/L)術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后觀察組11.41±1.0413.26±1.0531.70±2.6636.28±1.342.98±0.262.32±0.15對照組11.42±1.0512.10±0.9931.69±2.6533.19±1.222.97±0.252.57±0.33 t值0.044.620.029.790.163.96 P值0.97＞0.050.00＜0.050.99＞0.050.00＜0.050.87＞0.050.00＜0.05

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R641

B學(xué)科分類代碼：32027

1001-8131（2017）02-0151-02腦外傷為臨床常見病，尤其是重型閉合性顱腦損傷因原發(fā)腦損傷過重、傷后腦缺血和腦缺氧、搶救不及時(shí)等原因而使其致殘率、死亡率升高，發(fā)病后顱內(nèi)壓有升高趨勢，一般引起不同程度的永久性功能障礙，且顱腦損傷后腦組織及血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血腦屏障遭到破壞，釋放組織因子入血后激活凝血因子Ⅷ，進(jìn)而激發(fā)外源性凝血系統(tǒng)，引起凝血功能障礙[1-2]。目前手術(shù)是搶救腦外傷患者生命的主要方法，但雙側(cè)腦組織損傷程度、壓力不一樣，且水腫程度不一致，因此選擇單側(cè)或雙側(cè)手術(shù)方法是臨床亟待研討的問題[3-4]。本研究選取2013年4月至2015年6月我院收治的重型閉合性顱腦損傷患者66例為研究對象，分析雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)對腦外傷患者腦灌注壓及凝血功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

2016-09-08