兒童嗜酸細(xì)胞性胃腸炎1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

洪慶榮 顧紹慶 朱紅英 姚俊 吳婷（鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江212002）

兒童嗜酸細(xì)胞性胃腸炎1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

洪慶榮 顧紹慶 朱紅英 姚俊 吳婷
（鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江212002）

目的提高對兒童嗜酸細(xì)胞性胃腸炎的認(rèn)識。方法報(bào)告1例兒童嗜酸細(xì)胞性胃腸炎，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果患兒臨床表現(xiàn)為反復(fù)嘔吐4個(gè)月，外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸性粒細(xì)胞比例增高，胃竇與十二指腸黏膜活檢病理表現(xiàn)為較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，寄生蟲抗體檢測陰性，自身抗體檢測陰性，過敏原檢測陰性。確診為嗜酸細(xì)胞性胃腸炎。加用強(qiáng)的松治療一周后，消化道癥狀消失，外周血嗜酸性粒細(xì)胞正常。結(jié)論嗜酸細(xì)胞性胃腸炎的臨床表現(xiàn)無特異性，外周血嗜酸性粒細(xì)胞是診斷本病的重要線索，胃腸黏膜活檢嗜酸性粒細(xì)胞增多是診斷本病的關(guān)鍵，激素是治療本病的一線藥物，可迅速緩解癥狀。本病極易誤診誤治，臨床應(yīng)加強(qiáng)認(rèn)識，爭取早期診斷，及時(shí)治療。

胃腸炎；嗜酸性粒細(xì)胞；兒童

［1］顧有守.壞疽性膿皮?。跩］.臨床皮膚科雜志，2005，34（10）：708-709.

［2］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：18.

［3］趙辨.臨床皮膚病學(xué)［M］.3版.南京：江蘇科技出版社，2001：863-864.

［4］PowellFC，SuWRD，PerryHO.Pyodermagangrenosum：Classificationand management［J］.JAmAcadDermatol，1996，34（3）：395-409.

［5］Hunter H，Sams MD，William M，et al.Culture and immunohistochemical evidence ofchlamydia pneumoniae infection in ulcerative pyoderma gangrenosum［J］.J Am Acad Dermatol，2012，48（6）：966-969.

［6］張永文，沈思鈺，蔡輝，等.壞疽性膿皮病累及肺部1例［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（21）：2691-2692.

嗜酸細(xì)胞性胃腸炎（Eosinophilic gastroenteritis，EG）是以胃腸道組織中嗜酸細(xì)胞浸潤為主要特征的疾病，既往報(bào)道青壯年多見，但近年來隨著對該病認(rèn)識，發(fā)現(xiàn)兒童EG并不少見。由于EG確切病因不明，臨床表現(xiàn)無特異性，極易誤診誤治。現(xiàn)回顧分析我院診治的一例EG的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、胃鏡表現(xiàn)及治療經(jīng)過，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒，男性，7歲，因“腹痛四天”于2011年8月20日第一次入院。患兒入院前四天無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，位于臍部周圍，呈陣發(fā)性，疼痛性質(zhì)訴述不清，持續(xù)數(shù)分鐘到十余分鐘，可自行緩解。無轉(zhuǎn)移性右下腹痛，嘔吐胃內(nèi)容物一次，無腹瀉，無便血。腹部B超提示：腸系膜根部見多個(gè)橢圓形淋巴結(jié)，最大17 mm×6 mm，邊界清楚，內(nèi)部回聲均勻。門診擬“腹痛待查：腸系膜淋巴結(jié)炎？”收住入院。入院查血常規(guī)：WBC 15×109/L，N 0.55 L 0.18 E 0.24 Hb127 g/L Plt211×109/L，肝腎功能：GPT 97 u/L GOT 72 u/L，BUN 4.23 mmol/L Cr 32 umol/L。肺炎支原體抗體IgM陰性，肝炎十項(xiàng)均為陰性，血EBV-DNA陰性。查肝膽B(tài)超未見異常。診斷考慮“腸系膜淋巴結(jié)炎”，予頭孢地嗪抗感染治療4 d，患兒腹痛稍緩解，但仍時(shí)有惡心、嘔吐，胃納差，復(fù)查血常規(guī)：WBC17.3×109/L，N0.66 L0.24 E0.06 Hb131 g/L Plt195×109/L，復(fù)查肝功能：GPT140 u/L GOT86 u/L。改頭孢他定抗感染、能量合劑保肝治療，并請市傳染病院會診，會診意見考慮為非特異感染導(dǎo)致肝損傷，建議繼續(xù)抗感染治療，轉(zhuǎn)外院治療。

患兒2011年8月28日始于外院先后查血常規(guī)：WBC16.7×109/L N 0.25 L 0.25 E 0.49 Hb 140g/L Plt 242×109/L，肝腎功能：GPT 74 u/L GOT 32 u/L，BUN 3.3 mmol/L Cr 37.9 umol/L。腹部B超示膽囊大小76 mm×30 mm，膽囊壁稍毛慥，膽總管直徑9～10 mm；腸系膜間見數(shù)個(gè)類圓形低回聲，最大直徑9～10 mm，邊界尚清晰，內(nèi)部回聲均勻。腹部CT示：膽總管寬8mm，十二指腸及部分空腸腸壁增厚。診斷考慮“膽囊炎、膽總管擴(kuò)張”，先后以“益保世靈、甲氰咪胍、阿莫西林、甲硝唑、消炎利膽片”等抗感染對癥治療，2011年9月4日復(fù)查血常規(guī)：WBC 17.5×109/L，N 0.20 L 0.27 E 0.50 Hb 139 g/L Plt 212×109/L，加用強(qiáng)的松10 mg tid治療3天；患兒仍有腹痛、嘔吐間歇發(fā)作，2011年9月13日復(fù)查血常規(guī)：WBC 13.8×109/L，N 0.66 L 0.17 E 0.12 Hb 137 g/L Plt 294×109/L。腹部B超示膽囊大小正常，膽總管直徑3～4 mm。再次加用強(qiáng)的松10 mg tid治療5天；2011年9月24日復(fù)查血常規(guī)：WBC 16.1× 109/L，N 0.51 L 0.41 E 0.006 Hb 137g/L Plt 289× 109/L。腹部B超示膽囊大小正常，膽總管直徑3～4mm。但患兒仍有腹痛、嘔吐間歇發(fā)作，于2011年12月7日復(fù)查血常規(guī)：WBC 16.6×109/L，N 0.26 L 0.30 E 0.41 Hb 139g/L Plt 251×109/L。肝腎功能：GPT 28u/L GOT 35u/L，BUN 3.3mmol/L Cr 42.5umol/L。腹部B超示膽囊大小正常，膽總管直徑4～5mm。幽門螺旋桿菌抗體陽性。為進(jìn)一步診斷治療，患兒于2011年12月13日再次入住我院。

第二次入院，反復(fù)追問病史，否認(rèn)發(fā)病前生食肉類及食用魚蝦、螃蟹，否認(rèn)牛奶、雞蛋、堅(jiān)果、海鮮等食物過敏史，但患兒居住本地農(nóng)村，平素有貓狗密切接觸史，發(fā)病前半年到甘肅農(nóng)村短期探親，發(fā)病前半個(gè)月曾跌入稻田溝渠中玩耍。查血常規(guī)：WBC 15.7×109/L，N 0.57 L 0.26 E 0.13 Hb 140g/L Plt 228× 109/L。肝腎功能：GPT 127u/L GOT 50u/L，BUN 7.8mmol/L Cr 43umol/L。心肌酶譜：LDH 405u/L CK 72u/L CK-MB 15u/L。戶塵螨、牛奶、雞蛋、魚蝦、腰果等19種過敏原檢測陰性；多次查大便未見寄生蟲卵；弓形蟲抗體陰性，送中國疾病預(yù)防控制中心寄生蟲病研究所查囊蟲、肺吸蟲、廣州管圓線蟲等十種寄生蟲檢測陰性；血培養(yǎng)、梅毒螺旋體、結(jié)核抗體、抗HIV抗體均為陰性；碳13呼氣試驗(yàn)陽性。自身抗體及抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體均陰性；外周血T細(xì)胞亞群未見異常；心電圖、胸片、心臟彩超、頭部MRI未見異常；胃鏡檢查示：慢性全胃炎、十二指腸炎（圖1）。胃竇部與十二指腸球部黏膜病理檢查示：黏膜輕度-中度慢性炎癥，伴較多嗜酸性細(xì)胞浸潤（圖2）。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示：嗜酸性粒細(xì)胞比例增高，可見各階段嗜酸性粒細(xì)胞。結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)、演變經(jīng)過與相關(guān)檢查，患兒“嗜酸細(xì)胞性胃腸炎”診斷明確，予忌蛋奶魚蝦及堅(jiān)果類飲食，強(qiáng)的松1mg/（kg·d），口服，二周后漸減量為10mg qd口服，維持2個(gè)月漸減停。同時(shí)予阿莫西林、甲硝唑、奧美拉唑三聯(lián)抗幽門螺旋桿菌治療二周。

2 結(jié)果

患兒經(jīng)上述治療1周后，胃納好轉(zhuǎn)，未再出現(xiàn)腹痛、嘔吐等消化道癥狀，復(fù)查血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞分類及絕對計(jì)數(shù)降至正常。復(fù)查肝功能、心肌酶譜正常。隨訪近5年，未見病情反復(fù)。

3 討論

EG是一種兒科臨床極為少見的胃腸道疾病，自Kaijser于1937年首次報(bào)道該病以來，共有300余例報(bào)道[1]。該病可發(fā)生在任何年齡，青壯年好發(fā)，男性多見，兒童少見。嗜酸細(xì)胞性胃腸炎目前沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前以Talley標(biāo)準(zhǔn)[2]最常用，存在胃腸道癥狀，活檢病理顯示胃腸道存在一個(gè)或一個(gè)以上部位的嗜酸性細(xì)胞浸潤，中國疾病預(yù)防控制中心寄生蟲病研究所檢測排除了寄生蟲感染，自身抗體及抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體檢查排除了結(jié)締組織病，骨髓細(xì)胞學(xué)等檢查排除了骨髓增生性腫瘤如慢性嗜酸性粒細(xì)胞性白血病、高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征。故EG診斷明確。

由于兒童EG無特異的臨床表現(xiàn)，自動(dòng)化儀器不能很好區(qū)分嗜酸性粒細(xì)胞，且嗜酸性粒細(xì)胞的計(jì)數(shù)變異較大，故極易被誤診。本例患兒以腹痛、嘔吐起病，腹部B超提示腸系膜淋巴結(jié)增大，肝功能檢測提示肝功能損害，腹部CT提示膽囊壁毛慥，膽總管擴(kuò)張，這極易誤導(dǎo)臨床按照腸系膜淋巴結(jié)炎、感染性肝炎、膽囊炎等疾病進(jìn)行治療，而忽視了真正的病因。本例患兒從發(fā)病到確診歷時(shí)4月余。國內(nèi)沈惠清報(bào)道[3]，北京兒童醫(yī)院2005年6月至2009年9月四年間收治的6例EG患兒，確診時(shí)間最短1個(gè)月，最長6年9個(gè)月，其中有住院6次方得以確診的病例。

EG患者70%～80%有外周血EOS增高[4]，外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高不是診斷本病的必備條件，但是是本病的重要特點(diǎn)，也是診斷的重要線索。本例患兒病程早期即有嗜酸性粒細(xì)胞輕度增高，未予足夠重視并加強(qiáng)顯微鏡計(jì)數(shù)及并定期復(fù)查，也是影響診斷的原因之一。由于嗜酸性粒細(xì)胞夜間高，中午低，應(yīng)以清晨8時(shí)檢測為準(zhǔn)[5]。根據(jù)嗜酸性粒細(xì)胞增高程度分為輕度：嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)高于正常，但小于0.1，絕對計(jì)數(shù)＜1×109/L；中度：嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)0.1～0.49，絕對計(jì)數(shù)（1.5～5）×109/L；重度：嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)0.5～0.9，絕對計(jì)數(shù)＞10×109/L。本研究患兒外周血嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)最高達(dá)0.5，絕對計(jì)數(shù)8.8×109/ L，為中-重度增高。

寄生蟲感染是嗜酸性粒細(xì)胞增多最常見的原因，如鉤蟲、吸蟲、旋毛蟲、絲蟲等。本例患兒雖有貓狗密切接觸史，發(fā)病前半年到甘肅農(nóng)村短期探親，發(fā)病前半個(gè)月曾跌入稻田溝渠中玩耍。但多次大便蟲卵檢測陰性，弓形蟲抗體陰性，并經(jīng)中國疾病預(yù)防控制中心寄生蟲病研究所檢測，排除了寄生蟲感染。

鑒于本例患兒存在幽門螺旋桿菌感染，同時(shí)予阿莫西林、甲硝唑、奧美拉唑三聯(lián)抗幽門螺旋桿菌治療二周，隨訪中患兒未再出現(xiàn)腹痛、嘔吐等消化道癥狀，復(fù)查血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞分類及絕對計(jì)數(shù)均維持正常。幽門螺旋桿菌感染與EG的關(guān)系有待進(jìn)一步探討。

由于兒童EG發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)多樣且無特異性，臨床醫(yī)師認(rèn)識不足，易發(fā)生誤診與漏診，可導(dǎo)致胃穿孔、生長發(fā)育遲緩以及不必要的手術(shù)。對于反復(fù)出現(xiàn)腹痛、嘔吐等消化道癥狀的患兒，要注意是否存在嗜酸性粒細(xì)胞增多，及時(shí)進(jìn)行胃腸道病理檢查，同時(shí)需排除過敏性疾病、寄生蟲感染、高嗜酸細(xì)胞綜合征及骨髓增生性腫瘤等疾病。

圖1 胃鏡檢查示胃竇部彌漫性充血，水腫伴有滲出

圖2 胃竇部黏膜HE染色示嗜酸性粒細(xì)胞浸潤（×400）

參考文獻(xiàn)

［1］Sheikh RA，Prindiville TP，Pecha RE，et al.Unusual presentations of eosinophilic gastroenteritis：Case series and review of literature［J］.World J Gastroenterol，2009，15（17）：2156-2161.

［2］Talley NJ.Gut eosinophilic in food allergy and systemic and autoimmune diseases［J］.Gastroenterol Clin North Am，2008，37（2）：307-332.

［3］沈惠清.兒童嗜酸細(xì)胞性胃腸炎六例分析［J］.中華兒科雜志，2010，48（8）：614-616

［4］Freeman HJ.Longstanding Eosinophilic gastroenteritis of more than 20 years［J］.Can J Gastroenterol，2009，23（9）：632-634.

［5］廖清奎.兒科癥狀鑒別診斷學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：260-264.

收稿日期：2016-09-05

R720.5

B學(xué)科分類代碼：32034

1001-8131（2017）02-0180-03

2016-09-18