Delphi法在生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)管模式構(gòu)建中的應(yīng)用

謝立彬+俞淑華+郭嬙+張?zhí)N慧+凌志毅

生活飲用水的衛(wèi)生狀況是反映一個(gè)城市文明程度和衛(wèi)生水平的重要指標(biāo)，近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和公眾需求的不斷提高，各種不同類型的生活飲用水供應(yīng)方式不斷涌現(xiàn)。在這種情況下，衛(wèi)生管理也應(yīng)進(jìn)行以自身管理為主，政府監(jiān)管為輔的模式轉(zhuǎn)變。在新的管理模式下，生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)管模式的構(gòu)建變得十分重要。

Delphi法是一種有效的直觀預(yù)測(cè)技術(shù)。它是在廣泛征詢專家意見的基礎(chǔ)上，經(jīng)過有組織的反復(fù)信息交流，使意見逐步趨于一致。[1] 生活飲用水監(jiān)管模式的相關(guān)指標(biāo)眾多，采用Delphi法更有利于對(duì)指標(biāo)進(jìn)行篩選。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 確定專家咨詢?nèi)藛T

專家的選擇條件是：從事生活飲用水、傳染病防治、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)等領(lǐng)域工作10年以上，具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)理論功底的專家作為征詢專家。

1.1.2 設(shè)計(jì)、擬訂第1輪專家咨詢表

通過查閱文獻(xiàn)、廣泛征求有關(guān)單位和專家的意見等方法，參照現(xiàn)行的《生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法》和《上海市生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法》初步篩選出一級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)9項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)36項(xiàng)，擬訂第1輪專家咨詢表。表中介紹了Delphi方法、研究目的以及相關(guān)的背景資料，供專家參考。

1.1.3 分析第1輪專家咨詢結(jié)果，進(jìn)行第2輪專家咨詢

對(duì)回收第l輪專家咨詢表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理和分析，將各指標(biāo)重要性排序結(jié)果反饋給專家參考。根據(jù)第1輪結(jié)果和專家提出的意見，制訂第2輪專家咨詢表，要求專家對(duì)指標(biāo)重新進(jìn)行評(píng)價(jià)，進(jìn)行第2輪專家咨詢。

1.1.4 分析第2輪專家咨詢結(jié)果，篩選生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)管模式的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.2 方法

1.2.1 專家積極系數(shù)。專家的積極系數(shù)即專家咨詢表的回收率，其大小可說明專家對(duì)該項(xiàng)目研究的關(guān)注程度。[2]

1.2.2 專家權(quán)威程度（Cr）

其中，Ca表示專家對(duì)指標(biāo)作出判斷的依據(jù)；

Cs表示專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度；

Cr越大，專家權(quán)威程度越高。

1.2.3 變異系數(shù)

其中，σj表示j指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)差；

Mj表示j指標(biāo)的算數(shù)均數(shù)；

Vj越小，專家的協(xié)調(diào)程度越高。

1.2.4 Friedman統(tǒng)計(jì)量

其中，k表示樣本個(gè)數(shù)；

b表示樣本觀察值的數(shù)目；

Ri表示第i組樣品的秩總和。

1.2.5 Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)

Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)反映專家彼此之間對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)給出的評(píng)價(jià)意見是否存在較大分歧。W越大，意味著專家協(xié)調(diào)程度越高。

1.2.6 Z統(tǒng)計(jì)量

兩配對(duì)樣本的Wilcoxon符號(hào)平均秩檢驗(yàn)按照下面的公式計(jì)算Z統(tǒng)計(jì)量

2 結(jié)果

2.1專家的組成

本研究共選取35名專家參加本次征詢，其中從事衛(wèi)生管理的10名，從事一線衛(wèi)生監(jiān)督工作的21名，11名專家具有副高以上職稱，見表1。

2.2專家積極系數(shù)

第1輪征詢專家積極系數(shù)為100%，第2輪征詢專家積極系數(shù)為94.28%。

2.3專家權(quán)威程度

專家權(quán)威程度（Cr）的區(qū)間范圍為[0.57，1]，均值為0.80，顯示專家的權(quán)威程度較高，指標(biāo)的可靠性較高。

2.4專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)

本次研究第1輪征詢?cè)O(shè)一級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)9項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)36項(xiàng)，綜合第1輪征詢的結(jié)果，第2輪征詢對(duì)三級(jí)指標(biāo)中的一項(xiàng)進(jìn)行了修改，一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)均保持不變。各輪征詢結(jié)果的專家協(xié)調(diào)系數(shù)（W）見表2。

從表中可以看出，經(jīng)過兩輪征詢，各級(jí)指標(biāo)專家的協(xié)調(diào)系數(shù)均有了提高，且P值均小于0.05，可以認(rèn)為專家的判斷達(dá)成了一致。

2.5 一級(jí)指標(biāo)的篩選

對(duì)第2輪征詢4項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)進(jìn)行Friedman檢驗(yàn)后得到的各指標(biāo)平均秩分別為衛(wèi)生計(jì)生部門監(jiān)督3.74、第三方監(jiān)管2.47、雙向聯(lián)絡(luò)員管理2.05、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員管理1.74，對(duì)這4項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)進(jìn)行兩兩配對(duì)Wilcoxon符號(hào)平均秩檢驗(yàn)，結(jié)果見表3。

通過表3可以看出，衛(wèi)生計(jì)生部門監(jiān)督的得分要顯著高于其他3項(xiàng)指標(biāo)。

2.6 三級(jí)指標(biāo)的篩選

本次研究共設(shè)置了36項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行聚類分析中的Q型聚類，結(jié)合此次研究的具體情況，聚類的類數(shù)設(shè)定為3類，同時(shí)計(jì)算各指標(biāo)的變異系數(shù)，結(jié)果見表4。

一般認(rèn)為變異系數(shù)≥0.25，則專家對(duì)該指標(biāo)的分歧較大，協(xié)調(diào)程度低[3]。通過聚類分析，36項(xiàng)3級(jí)指標(biāo)中有24項(xiàng)指標(biāo)被歸為第1類，第1類指標(biāo)中變異系數(shù)<0.25的指標(biāo)有18項(xiàng)，這18項(xiàng)指標(biāo)為通過Delphi法獲得的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。

3 討論

Delphi法提供了多方案選擇的可能性，在國(guó)內(nèi)外許多領(lǐng)域都有廣泛的應(yīng)用[4]。本研究應(yīng)用Delphi法篩選生活飲用水監(jiān)管體系的指標(biāo)，取得了較好的結(jié)果。本研究應(yīng)用Delphi法構(gòu)建一套生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)管模式，根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，專家人數(shù)以15—50人左右為宜[1]，因此選擇了35名來自衛(wèi)生管理、衛(wèi)生監(jiān)督、住建、教學(xué)科研單位等領(lǐng)域的專家，使專家構(gòu)成更具有權(quán)威性和代表性。從專家的權(quán)威系數(shù)來看，Cr均值為0.80，顯示本次研究的權(quán)威性和可信度較高。專家的積極系數(shù)大小說明專家對(duì)該項(xiàng)研究的關(guān)心程度。在荷蘭進(jìn)行的臨床隨機(jī)試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)研究中，Delphi專家咨詢兩輪積極系數(shù)分別為78.8%和63.6%[5]。在歐洲職業(yè)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)需求的Delphi研究中，兩輪咨詢表的積極系數(shù)則分別為74%和80%[6]。本研究中Delphi法兩輪專家的積極系數(shù)分別為100%和94.28%，專家的積極系數(shù)較高，表明專家對(duì)本次調(diào)查的內(nèi)容是很關(guān)心的。通過兩輪征詢后專家的意見已趨于一致。第1輪專家咨詢的結(jié)果不是十分理想，專家的意見分歧較大，協(xié)調(diào)性較差，需繼續(xù)進(jìn)行征詢。第2輪專家咨詢的各級(jí)協(xié)調(diào)系數(shù)均有了顯著提高。顯著性檢驗(yàn)結(jié)果表明專家意見協(xié)調(diào)性好，第2輪結(jié)果可取，據(jù)此篩選出了構(gòu)建生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)管模式核心指標(biāo)。

本次研究初步設(shè)定了4項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，9項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，36項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，把指標(biāo)分為3級(jí)是為了同時(shí)從宏觀和微觀兩個(gè)層面對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行更為全面和深入的分析，以達(dá)到更好的研究效果。設(shè)定的三級(jí)指標(biāo)，基本涵蓋了確保生活飲用水水質(zhì)衛(wèi)生安全的各個(gè)方面，包括了硬件的要求，人員的要求和日常監(jiān)督和管理的要求。通過兩輪的專家征詢，所有專家均未提出新的指標(biāo)，說明指標(biāo)的制定較為全面、合理。通過結(jié)果統(tǒng)計(jì)，4項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)中平均秩最大的是衛(wèi)生計(jì)生部門監(jiān)督（3.74），說明衛(wèi)生計(jì)生部門監(jiān)督在目前的管理體系中仍為最重要和有效的途徑。

傳統(tǒng)Delphi法通過各原始指標(biāo)的秩和、變異系數(shù)、滿分頻率等對(duì)指標(biāo)進(jìn)行綜合排序，然后篩選出核心指標(biāo)，但篩選出的指標(biāo)的數(shù)量是由研究者自行決定的，可能存在篩選出的指標(biāo)與剔除的指標(biāo)在得分上沒有本質(zhì)區(qū)別，從而造成篩選出的指標(biāo)不具有代表性，本次研究在應(yīng)用傳統(tǒng)Delphi法篩選指標(biāo)方法的同時(shí)，結(jié)合了聚類分析，結(jié)合調(diào)查問卷與本次研究的實(shí)際情況，將36項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)聚類成3類，其中24項(xiàng)指標(biāo)屬于第一類，10項(xiàng)指標(biāo)屬于第二類，2項(xiàng)指標(biāo)屬于第三類，故決定將平均秩最高的24項(xiàng)第一類指標(biāo)作為入選指標(biāo)，同時(shí)結(jié)合各指標(biāo)的變異系數(shù)，一般認(rèn)為變異系數(shù)≥0.25，則專家對(duì)該指標(biāo)的分歧較大，協(xié)調(diào)程度低[3]，故將變異系數(shù)大于0.25的指標(biāo)予以剔除，Delphi法與聚類分析相結(jié)合能夠使指標(biāo)的篩選更為科學(xué)、合理、可信，篩選出的指標(biāo)與剔除的指標(biāo)之間有更顯著的區(qū)別，從而使這些指標(biāo)更具靈敏度和特異度。

整體而言，本次研究運(yùn)用Delphi法進(jìn)行生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)管模式構(gòu)建指標(biāo)的篩選是成功的，在專家的積極性、協(xié)調(diào)性和權(quán)威程度都較高標(biāo)準(zhǔn)的滿足了研究的要求。但Delphi法也有一些不足的地方，雖然我們選取了多個(gè)領(lǐng)域的專家，但每個(gè)成員只是他們專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的專家，對(duì)于他們專業(yè)外的一些咨詢內(nèi)容他們可能會(huì)不太熟悉，關(guān)心程度也會(huì)有所降低，可能會(huì)在一定的程度上影響咨詢結(jié)果的可靠性。其次，Delphi法難以避免主觀因素的影響，篩選出來的指標(biāo)只是專家們的意見，有一定的主觀性和局限性。再次，Delphi法要求采用背靠背的方式，可以避免專家的從眾心理和減小其社會(huì)壓力，但不足是專家間缺乏交流，專家意見一致性系數(shù)低。因此，對(duì)于指標(biāo)體系的效度、信度、可操作性等方面優(yōu)劣，仍需在在今后的調(diào)查中做進(jìn)一步的研究。

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