KOA中醫(yī)三聯(lián)康復(fù)療法對膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)軟骨磁共振T2圖的影響

王旭，蔡唐彥，劉長艷，詹正烜，鄭乃熙，張英杰，張藝強(qiáng)，黃露露，賴興泉，蘇友新，2

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州350122；2.福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，福建福州350101）

·臨床研究·

KOA中醫(yī)三聯(lián)康復(fù)療法對膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)軟骨磁共振T2圖的影響

王旭1，蔡唐彥1，劉長艷1，詹正烜1，鄭乃熙1，張英杰1，張藝強(qiáng)1，黃露露1，賴興泉1，蘇友新1，2

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州350122；2.福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，福建福州350101）

目的觀察KOA中醫(yī)三聯(lián)康復(fù)療法對膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）患者關(guān)節(jié)軟骨磁共振T2圖的影響。方法收集KOA患者114例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組各57例。試驗(yàn)組采用健康教育聯(lián)合KOA中醫(yī)三聯(lián)康復(fù)療法，對照組采用健康教育聯(lián)合KOA常規(guī)康復(fù)療法，共治療4周。2組均在VAS評分≥4分時(shí)口服美洛昔康分散片。運(yùn)用3.0T MRI對KOA患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行T2圖成像，按照Recht關(guān)節(jié)軟骨損傷分級標(biāo)準(zhǔn)對所得圖像進(jìn)行評價(jià)，并分析10個(gè)興趣區(qū)ROI的T2值。結(jié)果治療后，Recht關(guān)節(jié)軟骨損傷分級下降≥1級的試驗(yàn)組有40例，對照組有26例，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。試驗(yàn)組股骨內(nèi)側(cè)中區(qū)、脛骨內(nèi)側(cè)中區(qū)及脛骨外側(cè)中區(qū)T2值較治療前顯著下降（P＜0.05），且與對照組比較有顯著性差異（P＜0.05），其余各ROI T2值未見明顯變化（P＞0.05）；對照組股骨內(nèi)側(cè)中區(qū)、脛骨內(nèi)側(cè)中區(qū)T2值較治療前顯著下降（P＜0.05），其余各ROI T2值未見明顯變化（P＞0.05）。結(jié)論KOA中醫(yī)三聯(lián)康復(fù)療法可改善KOA患者軟骨形態(tài)，促進(jìn)軟骨修復(fù)，在一定程度上延緩軟骨退變，療效優(yōu)于KOA常規(guī)康復(fù)療法。

KOA中醫(yī)三聯(lián)康復(fù)療法，磁共振成像技術(shù)，關(guān)節(jié)軟骨，T2值

關(guān)節(jié)軟骨退變是（knee osteoarthritis，KOA）早期主要病理生理學(xué)變化，傳統(tǒng)X線平片和CT只能通過觀察關(guān)節(jié)間隙狹窄程度間接判斷軟骨受損情況，無法直接顯示關(guān)節(jié)軟骨的改變，因此對KOA早期診斷及嚴(yán)重程度的評估往往不夠準(zhǔn)確［1］。磁共振成像（MRI）技術(shù)具有多方位、多序列、多參數(shù)成像以及組織分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，是目前唯一能在活體直接顯示關(guān)節(jié)軟骨且無創(chuàng)的影像學(xué)檢查手段［2］?，F(xiàn)代研究證實(shí)［3］：早期KOA在軟骨形態(tài)沒有發(fā)生明顯變化之前，軟骨內(nèi)生化成分就已經(jīng)發(fā)生了變化，故對其生化成分的監(jiān)測將有助于KOA的早期診斷。T2-mapping作為一種新的MRI技術(shù)，可通過測量關(guān)節(jié)軟骨T2值來定量分析軟骨內(nèi)組織成分的變化［4］。關(guān)節(jié)軟骨T2值被認(rèn)為是評價(jià)關(guān)節(jié)軟骨早期退變，特別是水、膠原含量及組織各項(xiàng)異性變化的重要參數(shù)，可反映軟骨組織中膠原排列方向、膠原和水含量變化情況［5-6］。有研究表明［7］：關(guān)節(jié)軟骨退變程度與軟骨T2值有著明顯的相關(guān)性，隨著軟骨退變程度的加重，T2值明顯升高。KOA中醫(yī)三聯(lián)康復(fù)療法是我校骨關(guān)節(jié)疾病康復(fù)研究團(tuán)隊(duì)經(jīng)過大量文獻(xiàn)梳理、臨床病例觀察及專家咨詢的基礎(chǔ)上，形成可廣泛推廣應(yīng)用的中醫(yī)康復(fù)方案，前期臨床試驗(yàn)［8］證實(shí)其能有效緩解KOA患者的臨床癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，然而該康復(fù)方案是否也對關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生影響，還有待進(jìn)一步研究。

本研究采用KOA中醫(yī)三聯(lián)康復(fù)療法和KOA常規(guī)康復(fù)療法治療KOA，運(yùn)用3.0T MRI對KOA患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行T2圖成像，按照Recht關(guān)節(jié)軟骨損傷分級標(biāo)準(zhǔn)對所得圖像進(jìn)行評價(jià)，并觀察10個(gè)（region of interest，ROI）軟骨T2值的變化，旨在從MRI角度探討KOA中醫(yī)三聯(lián)康復(fù)療法對關(guān)節(jié)軟骨的影響，進(jìn)一步明確該療法對KOA的臨床康復(fù)價(jià)值。

1臨床資料

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》［9］：①近1個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛；②X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2 000／mL；④中老年患者（≥40歲）；⑤晨僵≤30 min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）。符合①＋②條或①＋③＋⑤＋⑥條或①＋④＋⑤＋⑥條，可診斷為KOA。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～75歲；③能夠理解本項(xiàng)研究，患者本人或其法定監(jiān)護(hù)人同意并簽訂知情同意書者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①重度膝關(guān)節(jié)腫脹者；②徒手肌力評定中肌力為2級及以下者；③膝關(guān)節(jié)外傷史等繼發(fā)性KOA者；④合并心、肝、腎等重要臟器功能衰竭，糖尿病下肢壞疽以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑤合并脊柱疾病或髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)疾病導(dǎo)致下肢功能障礙，以及進(jìn)行過關(guān)節(jié)置換術(shù)者；⑥合并惡性腫瘤或膝關(guān)節(jié)局部良性腫瘤者；⑦存在認(rèn)知障礙和心理功能障礙者；⑧1個(gè)月內(nèi)接受過傳統(tǒng)功法鍛練和推拿治療者。⑨體內(nèi)有心臟起搏器、胰島素泵等電子植入物、膝關(guān)節(jié)局部有磁鐵性金屬異物等者。

1.4一般資料本研究根據(jù)課題組方案，將福州分中心24個(gè)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)放入按順序編碼、不透光、密封的信封，采用簡單抽樣中的抓鬮法從中隨機(jī)抽取6個(gè)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為研究社區(qū)，再按1∶1的比例將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組社區(qū)和對照組社區(qū)，每個(gè)社區(qū)各納入19例KOA患者，共114例。試驗(yàn)組57例中男性6例，女性51例；左側(cè)膝關(guān)節(jié)22例，右側(cè)膝關(guān)節(jié)35例（兩側(cè)均患病以嚴(yán)重側(cè)為主）；對照組57例中男性10例，女性47例；左側(cè)膝關(guān)節(jié)22例，右側(cè)膝關(guān)節(jié)35例（兩側(cè)均患病以嚴(yán)重側(cè)為主）。兩組一般資料比較未見顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表12組一般資料比較（x±s）

2治療方法

試驗(yàn)組采用健康教育聯(lián)合KOA中醫(yī)三聯(lián)康復(fù)療法（功法鍛煉＋電針療法＋中藥熏洗），對照組采用健康教育聯(lián)合KOA常規(guī)康復(fù)療法（電磁波局部照射＋關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練＋肌力訓(xùn)練）。2組患者在治療過程中均進(jìn)行疼痛評估，若VAS評分≥4分者，給予口服美洛昔康分散片（江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，7.5 mg／片，生產(chǎn)批號：140705），每日1次，服用至VAS＜4分后停藥。

2.1健康教育健康教育采用面對面授教式、教育小冊子等方式進(jìn)行，讓患者了解KOA的概念、流行病學(xué)、發(fā)病原因、常見癥狀、診治、注意事項(xiàng)等，避免長時(shí)間保持不良姿勢，避免長時(shí)間跑、跳、蹲等劇烈運(yùn)動(dòng)，減少或避免上下樓梯；肥胖患者鼓勵(lì)其減肥，進(jìn)行有氧訓(xùn)練（如游泳等）。

2.2KOA中醫(yī)三聯(lián)康復(fù)療法治療的順序是患者先行功法鍛煉，隨后接受電針治療，最后行中藥熏洗。

2.2.1功法鍛煉在太極拳、八段錦、易筋經(jīng)的基礎(chǔ)上，結(jié)合KOA患者的現(xiàn)狀，設(shè)計(jì)出一套功法，即“三步六式健膝功”［10］。每天1次，每周6 d，連續(xù)4周。

2.2.2電針療法穴位選取犢鼻、內(nèi)膝眼、梁丘、足三里、血海、陽陵泉、陰陵泉、阿是穴，選用江蘇醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的華佗牌一次性使用無菌性針灸針，規(guī)格0.30 mm×40 mm。進(jìn)針得氣后，分別選取2組穴位（陽陵泉與梁丘，血海與陰陵泉）同時(shí)接通華佗牌SDZ-II型電針治療儀，采用疏密波，頻率4HZ／20 HZ，強(qiáng)度1～2 mA，以可引起局部有麻脹感或肌肉明顯收縮而患者能接受為宜，無痛感為度，留針30 min。隔天1次，每周3次，連續(xù)4周。

2.2.3中藥熏洗熏洗方用海桐皮湯加減（《醫(yī)宗金鑒》），藥物組成：海桐皮15 g，透骨草15 g，桑寄生15 g，骨碎補(bǔ)15 g，續(xù)斷15 g，伸筋草15 g，川椒8 g，川芎5 g，紅花5 g，威靈仙10 g，白芷10 g，艾絨15 g，制川烏10 g，制草烏10 g。用法：將上述藥物用布包好，先加水3 000 mL，浸泡30 min，煮沸后再煎煮15 min。取煎煮好的藥汁2 000 mL，先熏蒸膝部，待水溫40℃時(shí)，再熏洗膝部。每次熏洗30 min，熏洗完畢后，回收藥汁及藥渣，待下次煎煮后再次熏洗。每天1劑，上午、下午各1次，每周6 d，治療4周。

2.3KOA常規(guī)康復(fù)療法治療順序是患者先行特定電磁波局部照射，接著進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練。

2.3.1電磁波局部照射特定電磁波（TDP燈，仙鶴牌，型號：CQ-29p）與患肢距離保持30～50 cm，每次時(shí)間20 min，以照射患部有舒適而溫?zé)岣袨榧?。每?次，每周6 d，治療4周。

2.3.2關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練①牽伸：受試者取坐位，患側(cè)下肢屈曲自然下垂，身體稍微向后傾，雙手在床上支撐；施術(shù)者立于受試者前方，用雙手握住受試者小腿遠(yuǎn)端，緩慢用力，并將小腿向足端牽拉約10 s，連續(xù)5下；②關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)：受試者取俯臥位，施術(shù)者一手按住患側(cè)骨盆，另一只手握住小腿踝關(guān)節(jié)，兩手同時(shí)用力使患膝屈曲，運(yùn)動(dòng)范圍以受試者耐受為度，并停留30 s，以上動(dòng)作連續(xù)重復(fù)15遍。③主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：在不引起明顯疼痛情況下進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，坐位，膝屈90°后左右膝輪流伸值，在伸直位堅(jiān)持5 s，復(fù)原，重復(fù)10次。每天1次，每周6 d，治療4周。

2.3.3肌力訓(xùn)練①直抬腿：受試者取仰臥位，伸直下肢抬離床面約30°，堅(jiān)持10 s，每15次為1組，休息30 s，重復(fù)3組。②股四頭肌等長收縮訓(xùn)練：受試者取仰臥位，雙腿不抬離床面，以股四頭肌主動(dòng)收縮為主，堅(jiān)持30 s，每15次為1組，休息30 s，重復(fù)3組。③靜蹲訓(xùn)練：曲膝、髖關(guān)節(jié)，幅度不小于90°，作半蹲狀，堅(jiān)持30 s，每15次為1組，休息30 s，重復(fù)3組。④抗阻肌力訓(xùn)練：利用沙袋進(jìn)行抗阻肌力訓(xùn)練，隨肌力增強(qiáng)逐漸增加阻力。每天2次，每周6 d，治療4周。

3療效觀察

采用西門子Verio 3.0T MRI，8通道相控陣膝關(guān)節(jié)線圈，對治療前后脛股關(guān)節(jié)軟骨行矢狀位T2圖成像，采用多回波快速自旋回波序列掃描。應(yīng)用3D viewer圖像融合軟件將T2弛豫時(shí)間圖（T2 relaxation time mapping，T2-mapping）傳送至Knee-MapIt工作站，重建生成T2值的空間分布圖，即T2-mapping偽彩圖，可信度取95%，并刪除第1自旋回波的數(shù)據(jù)［11］。圖像評估由兩位有臨床經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)后獨(dú)立完成。

3.1關(guān)節(jié)軟骨MRI形態(tài)學(xué)表現(xiàn)根據(jù)Recht關(guān)節(jié)軟骨損傷分級標(biāo)準(zhǔn)［12］對所得圖像進(jìn)行分級評價(jià)，比較軟骨形態(tài)學(xué)改變。治療前后的評價(jià)過程均由同一醫(yī)師評價(jià)。

3.2關(guān)節(jié)軟骨T2值的測量根據(jù)KOA全器官M(fèi)RI評分［13］的規(guī)定，在矢狀位T2-mapping偽彩圖上對脛股關(guān)節(jié)ROI進(jìn)行定義，并將脛股區(qū)域的軟骨劃分為10個(gè)ROI，每個(gè)區(qū)T2值連續(xù)測量3次并取其平均值，剔除運(yùn)動(dòng)偽影嚴(yán)重或T2值≥200 ms者，觀察各ROI T2值的變化。脛股區(qū)域軟骨10個(gè)ROI依次為股骨內(nèi)側(cè)中區(qū)（MFc）、股骨內(nèi)側(cè)后區(qū)（MFp）、股骨外側(cè)中區(qū)（LFc）和股骨外側(cè)后區(qū)（LFp），脛骨內(nèi)側(cè)前區(qū)（MTa）、脛骨內(nèi)側(cè)中區(qū)（MTc）、脛骨內(nèi)側(cè)后區(qū)（MTp）、脛骨外側(cè)前區(qū)（LTa）、脛骨外側(cè)中區(qū)（LTc）和脛骨外側(cè)后區(qū)（LTp），見圖1。脛股區(qū)域軟骨T2灰度圖，見圖2。

3.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料屬正態(tài)分布用（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用混合線性模型分析［14］，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。

4結(jié)果

本研究共114例KOA患者，因生病、沒時(shí)間等原因，試驗(yàn)組脫落3例，對照組脫落2例。

4.1Recht關(guān)節(jié)軟骨損傷分級比較治療前，2組Recht關(guān)節(jié)軟骨損傷分級比較未見顯著性差異（P＞0.05）。治療后，Recht關(guān)節(jié)軟骨損傷分級下降≥1級的試驗(yàn)組有40例，對照組有26例，2組比較有顯著性差異（P＜0.05）。見表2。

4.22組治療前后各ROI T2值比較見表3。

5討論

圖1脛股區(qū)域軟骨分區(qū)

圖2脛股區(qū)域軟骨T2灰度圖

表2治療前后2組Recht關(guān)節(jié)軟骨損傷分級情況

關(guān)節(jié)軟骨退變早期主要表現(xiàn)為細(xì)胞外基質(zhì)的合成與分解失去平衡，軟骨中膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)遭到破壞及膠原纖維排列方式發(fā)生變化，水分子的通透性增大，同時(shí)蛋白多糖合成受阻且丟失增多，殘余蛋白多糖因此獲得更大的伸展空間，加之膠原網(wǎng)斷裂使原本積聚的蛋白多糖分散展開，并暴露出更多的陰離子，導(dǎo)致軟骨內(nèi)水的含量進(jìn)一步增加，最終使得軟骨T2值升高［15］。軟骨內(nèi)水含量和水分子運(yùn)動(dòng)的變化使得大部分壓力被分散到膠原纖維-蛋白多糖，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞［16］。通過測量T2值可反應(yīng)不同生理病理狀態(tài)下的軟骨變化，間接呈現(xiàn)軟骨生化成分和結(jié)構(gòu)［17］。國外也有研究表明［18］：T2值可在關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)輪廓未發(fā)生明顯改變前敏感地反映出軟骨內(nèi)生化成分與結(jié)構(gòu)改變，能夠更加客觀、準(zhǔn)確地監(jiān)測KOA進(jìn)展并間接地指導(dǎo)其臨床治療。

KOA的康復(fù)治療主要集中在物理治療、健康教育以及中醫(yī)康復(fù)技術(shù)應(yīng)用等方面［19］。KOA中醫(yī)三聯(lián)康復(fù)療法聯(lián)合了電針的疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、通利關(guān)節(jié)，中藥熏洗的強(qiáng)筋壯骨、祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒及功法鍛的提高肌力、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)、提高平衡能力等作用，可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛、提高下肢肌力、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，已廣泛應(yīng)用于KOA的康復(fù)治療。本研究結(jié)果中試驗(yàn)組Recht關(guān)節(jié)軟骨損傷分級明顯優(yōu)于對照組，提示KOA中醫(yī)三聯(lián)康復(fù)療法較KOA常規(guī)康復(fù)療法能更好地改善KOA患者軟骨形態(tài)，促進(jìn)軟骨修復(fù)。試驗(yàn)組治療前后MFc、MTc與LTc T2值變化存在顯著差異，推測這可能與MFc、MTc、LTc是膝關(guān)節(jié)的主要負(fù)重區(qū)有關(guān)。有研究證實(shí)［20］：長期異常的應(yīng)力作用于負(fù)重區(qū)，會(huì)引起軟骨膠原結(jié)構(gòu)的破壞和膠原纖維方向的改變，從而導(dǎo)致軟骨T2值升高。KOA中醫(yī)三聯(lián)康復(fù)療法通過電針刺激關(guān)節(jié)周圍穴位可促進(jìn)軟骨基質(zhì)合成，調(diào)節(jié)基質(zhì)分布［21］；功法鍛煉中，尖足跟足式通過上提腳跟及腳尖，可增加肌力及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，弓步虛步式通過交替邁開雙下肢，在重心轉(zhuǎn)移過程中可改變軟骨表面應(yīng)力分布；再借助中藥熏洗的溫?zé)嵝?yīng)促進(jìn)局部微循環(huán)，改善軟骨代謝［22］。三者并用可促進(jìn)軟骨基質(zhì)合成與分解之間動(dòng)態(tài)平衡的恢復(fù)，改善軟骨代謝，從而降低負(fù)重區(qū)T2值。

表32組治療前后各ROI T2值比較（x±s）

總之，本研究提示：KOA中醫(yī)三聯(lián)康復(fù)療法是一種能較好改善KOA患者軟骨形態(tài)、促進(jìn)軟骨修復(fù)、延緩軟骨退變的綜合康復(fù)療法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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R684.3

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1000-338X（2017）02-0001-04

2017-02-15

財(cái)政部公益性行業(yè)科研專項(xiàng)“腦卒中與膝骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)功能障礙中醫(yī)康復(fù)方案社區(qū)應(yīng)用研究”（201307004）

王旭（1989—），男，2014級中醫(yī)康復(fù)專業(yè)碩士研究生，主要從事骨關(guān)節(jié)疾病康復(fù)的基礎(chǔ)與臨床研究。

蘇友新（1970—），男，教授，博士生導(dǎo)師。E-mail：suyouxin777@hotmail.com