促進(jìn)全民健康關(guān)鍵在于發(fā)揮醫(yī)?；竟δ?/h1>

2017-05-17 03:38:53朱俊生

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)訂閱 2017年2期 收藏

關(guān)鍵詞：機(jī)制服務(wù)

□文/朱俊生

促進(jìn)全民健康關(guān)鍵在于發(fā)揮醫(yī)?；竟δ?/p>

□文/朱俊生

朱俊生國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心教授、博士生導(dǎo)師

從保險(xiǎn)的基本原理看，體檢費(fèi)用不宜納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的范圍。原因在于：

不是所有的疾病風(fēng)險(xiǎn)都適合通過保險(xiǎn)機(jī)制轉(zhuǎn)嫁，最適合保險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁的風(fēng)險(xiǎn)通常具有發(fā)生概率低、損失程度高的特征。

保險(xiǎn)機(jī)制的優(yōu)勢(shì)在于通過互助共濟(jì)，為“發(fā)生概率低、損失程度大”的風(fēng)險(xiǎn)提供保障。而體檢費(fèi)用幾乎屬于每年必然性的支出、且對(duì)參保人的財(cái)務(wù)壓力不大，參保人通常對(duì)此會(huì)有較為明確的預(yù)期，自行承擔(dān)反而更具有效率。

之所以有將體檢費(fèi)用納入醫(yī)保的討論，是希望醫(yī)保能夠服務(wù)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略，促進(jìn)預(yù)防保健，提升參保人的健康水平。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的研究，醫(yī)療是影響健康的重要因素。醫(yī)療保險(xiǎn)可以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的可得性，從而有助于提升健康水平。醫(yī)療保險(xiǎn)的基本功能是資金籌集、風(fēng)險(xiǎn)集合與服務(wù)購(gòu)買，即要通過保險(xiǎn)機(jī)制籌資，為發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用支出的社會(huì)成員提供財(cái)務(wù)保障，并通過購(gòu)買機(jī)制控制醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)于“健康中國(guó)”戰(zhàn)略，關(guān)鍵在于更好地發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的上述基本功能。

首先，要建立針對(duì)參保人員的止損機(jī)制。

即要遵循風(fēng)險(xiǎn)集合與分散的保險(xiǎn)原理，有效分散大額醫(yī)療費(fèi)用支出的風(fēng)險(xiǎn)。目前醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行共付機(jī)制以及封頂線，雖然可以實(shí)現(xiàn)責(zé)任分擔(dān)與防范過度使用醫(yī)療服務(wù)等道德風(fēng)險(xiǎn)，但由于止損機(jī)制缺失，參保人發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用仍然難以得到有效保障，保險(xiǎn)機(jī)制的效應(yīng)大打折扣。要在不增加、甚至降低企業(yè)和個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的情況下建立止損機(jī)制，有必要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)作結(jié)構(gòu)性的調(diào)整。目前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)嫁的一些風(fēng)險(xiǎn)具有發(fā)生概率高、損失程度較低的特征。對(duì)于這種性質(zhì)的疾病風(fēng)險(xiǎn)及其可能帶來(lái)的費(fèi)用，參保人同樣有較為明確的預(yù)期，自留風(fēng)險(xiǎn)也許更具有效率。從這個(gè)意義上說，個(gè)人賬戶制度改革值得進(jìn)一步探討，因?yàn)閭€(gè)人賬戶自我保障的設(shè)計(jì)理念在很大程度上背離了醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)、抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)在要求。

其次，要發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)作為購(gòu)買機(jī)制的作用，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。

戰(zhàn)略性購(gòu)買服務(wù)是提高衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效的核心機(jī)制，支付方式是提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率的關(guān)鍵，因而也是完善醫(yī)保制度的核心議題。目前的支付方式改革主要著眼于控制費(fèi)用，對(duì)于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量乏善可陳，這使得支付方式改革在很大程度上沒有實(shí)現(xiàn)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等目標(biāo)。

因此，要深化支付方式改革，不僅有效地控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，而且要鼓勵(lì)供方提供多樣的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。值得指出的是，市場(chǎng)化環(huán)境以及市場(chǎng)機(jī)制作用的有效發(fā)揮是醫(yī)保支付制度改革的重要基礎(chǔ)。為此，要打破各種行政管制，如推動(dòng)藥品和醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化定價(jià)；開放醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，打破公立醫(yī)院的壟斷，建立公平競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)制。

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