智能審核系統(tǒng)助力醫(yī)院醫(yī)保管理工作
——基于S醫(yī)院的審核數(shù)據(jù)分析

韋若嵚 張 晶 王畢華

（四川省人民醫(yī)院 成都 610000）

智能審核系統(tǒng)助力醫(yī)院醫(yī)保管理工作
——基于S醫(yī)院的審核數(shù)據(jù)分析

韋若嵚 張 晶 王畢華

（四川省人民醫(yī)院 成都 610000）

針對日益增長的醫(yī)保審核業(yè)務需求,S醫(yī)院將規(guī)則引擎技術引入原有的審核系統(tǒng)中，實現(xiàn)了出院的智能審核。而對S醫(yī)院實行智能審核之后的審核數(shù)據(jù)分析，能夠看到出院智能審核系統(tǒng)不僅解放了醫(yī)保工作人員的勞動強度，還能幫助醫(yī)生規(guī)范診療行為，更能提升醫(yī)院醫(yī)保的綜合管理水平，在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中發(fā)揮了重要作用。

智能審核；數(shù)據(jù)分析；醫(yī)保管理

信息化改造和精細化管理已成為醫(yī)保經(jīng)辦機構發(fā)展的大趨勢。2013年以來，成都市醫(yī)保經(jīng)辦機構為強化醫(yī)保審核的監(jiān)管，以實現(xiàn)醫(yī)療保險精確管理和醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展為目標，積極探索并推進智能輔助審核系統(tǒng)建設，極大提升了醫(yī)保經(jīng)辦機構的管理能力和水平。在這一形勢下，成都市S醫(yī)院為應對醫(yī)保經(jīng)辦機構實行智能輔助審核之后造成的醫(yī)保拒付比例上升、辦理出院醫(yī)保結算人數(shù)增多等問題，結合自身的醫(yī)保審核業(yè)務需求，在原有的出院審核系統(tǒng)中植入了規(guī)則引擎模塊，實現(xiàn)了對出院患者醫(yī)保支付費用的智能化審核。

1 傳統(tǒng)出院審核方式與智能審核系統(tǒng)比較

醫(yī)保審核系統(tǒng)的工作重點之一是對各種醫(yī)保支付費用單據(jù)進行核查、分析、判斷。S醫(yī)院傳統(tǒng)的審核系統(tǒng)中，需要醫(yī)保審核員逐一點擊待審核項目，選擇“通過”或“不通過”；并且系統(tǒng)僅在待審核的藥品項目后的“備注欄”里提示了該藥品的限制范圍，對其他項目沒有任何提示，所以還需要審核人員自行判斷除藥品以外的其他項目是否涉及“改自費”。這樣的審核方式對審核人員的要求很高，它需要審核人員非常熟悉與藥品限制范圍所對應的一切疾病診斷、以及需要拆分或改自費的項目內(nèi)容。稍有不慎，就會出現(xiàn)漏審或錯審的情況。同時，審核人員在審核過程中有較大的主觀操作性，不利于醫(yī)院的醫(yī)保控費。隨著參保住院患者人數(shù)的不斷增加、異地聯(lián)網(wǎng)實時結算政策的實施和醫(yī)保審核規(guī)則的不斷更新，傳統(tǒng)的出院審核方式根本無法滿足日益復雜的醫(yī)保工作需求。

S醫(yī)院自2014年啟用出院智能審核系統(tǒng)，在原有的審核系統(tǒng)中植入了規(guī)則引擎模塊。當醫(yī)保審核員在審核系統(tǒng)中錄入病人的疾病診斷后，直接點擊“預審核”按鍵，系統(tǒng)就會調(diào)用醫(yī)保規(guī)則引擎，自動劃分合理、違規(guī)、可拆分和自費項目，審核員再根據(jù)病人的實際情況，判定可納入醫(yī)保報銷范圍的項目。其中，系統(tǒng)“預審核”工作可在幾秒鐘內(nèi)完成，被篩選出的違規(guī)項目會提示違規(guī)的原因，點擊違規(guī)原因系統(tǒng)會彈出規(guī)則內(nèi)涵的范圍，便于醫(yī)保審核員查詢了解該項目合理規(guī)則的內(nèi)容。這是一個優(yōu)化醫(yī)保審核系統(tǒng)的程序，能擴展醫(yī)保審核范圍，減少人工參與。智能審核系統(tǒng)的運行，有以下幾方面的優(yōu)勢：（1）提高出院費用審核的工作效率。通過出院智能審核系統(tǒng)，對大量的報銷項目進行逐項審核，大大提高了審核的工作效率，縮短了病人辦理出院即時結算的時間。（2）實現(xiàn)了審核結果的公平性。由于規(guī)則引擎模塊的植入，統(tǒng)一了審核的流程和標準，通過計算機的自動篩查，降低了醫(yī)保審核人員因主觀判斷造成的誤審，真正實現(xiàn)了公平審核。

圖1 研究期間該醫(yī)院住院人次違規(guī)率時間序列數(shù)據(jù)

圖2 研究期間該醫(yī)院住院費用違規(guī)率和醫(yī)保支付違規(guī)率時間序列數(shù)據(jù)

2 S醫(yī)院審核數(shù)據(jù)分析

審核數(shù)據(jù)作為一種客觀的記錄和描述，能準確地反映出醫(yī)院在醫(yī)保管理中的種種問題，同時，伴隨數(shù)據(jù)分析技術普及，醫(yī)保工作人員可通過分析數(shù)據(jù)得出特定問題的解決思路。本文選取S醫(yī)院自2014年11月至2015年11月期間成都市醫(yī)保病人的審核數(shù)據(jù)進行相關分析。

2.1 相關概念

(1)住院人次違規(guī)率。住院人次違規(guī)率=違規(guī)住院人次÷住院總人次×100%。任一住院人次違反任何一條醫(yī)保管理審核系統(tǒng)審核規(guī)則（以下簡稱“違規(guī)規(guī)則”），則計為一違規(guī)住院人次。該指標從醫(yī)院提供服務的住院人次上反映醫(yī)院的違規(guī)頻度。

(2)住院費用違規(guī)率。住院費用違規(guī)率=住院違規(guī)費用÷住院總費用×100%，該指標從總費用上反映醫(yī)院違規(guī)的嚴重程度。

(3)醫(yī)保支付違規(guī)率。醫(yī)保支付違規(guī)率=住院違規(guī)費用÷醫(yī)保應支付總費用×100%，該指標說明醫(yī)保應支付住院費用中有多少屬于醫(yī)院違規(guī)收取的情況。

圖3 研究期間該醫(yī)院人次違規(guī)費用時間序列數(shù)據(jù)

表 1 研究期間該醫(yī)院違規(guī)規(guī)則構成

(4)人次違規(guī)費用。人次違規(guī)費用=住院違規(guī)費用÷住院總人次×100%，該指標說明定點醫(yī)院每一住院人次違規(guī)行為的強度。

2.2 指標分析

2.2.1 住院人次違規(guī)率

該醫(yī)院在研究期間，住院人次違規(guī)率為43.48%。從時間序列數(shù)據(jù)來看，該指標無下降趨勢。每月住院人次違規(guī)率基本在40%左右，只有2014年12月下降至31.16%，而2015年3月至5月三個月，增高至55%以上（見圖1）。

2.2.2 住院費用違規(guī)率和醫(yī)保支付違規(guī)率

該醫(yī)院在研究期間住院費用違規(guī)率為0.5702%，醫(yī)保支付違規(guī)率為0.8677%。從時間序列數(shù)據(jù)來看，這兩個指標趨勢一致，整體呈現(xiàn)下降趨勢，住院費用違規(guī)率從期初的0.6909%下降至期末的0.4530%，下降34.43%；醫(yī)保支付違規(guī)率從期初的1.0383%下降至期末的0.7137%，下降31.26%；其中，2015年2月、3月下降特別明顯（見圖2）。

2.2.3 人次違規(guī)費用

該醫(yī)院在研究期間平均人次違規(guī)費用為119.01元。從時間序列數(shù)據(jù)來看，此指標整體呈現(xiàn)下降趨勢，從期初的138.34元下降至期末的97.82元，下降29.29%；其中，2015年1-3月下降特別明顯（見圖3）。

2.2.4 違規(guī)規(guī)則構成

9條違規(guī)規(guī)則中，“限定就醫(yī)方式”“限醫(yī)院級別類型”“飲片超量”三條規(guī)則未發(fā)生違規(guī)。其余違規(guī)規(guī)則中，“限定頻次”“限定適應癥(條件)用藥（違規(guī)）”“項目與項目匹配”是最突出的三條規(guī)則，這三條規(guī)則的違規(guī)費用占比達到了86.56%（見表1）。

2.2.5 “可疑可申訴”違規(guī)規(guī)則構成

5條“可疑可申訴規(guī)則”中，“限定適應癥(條件)用藥（可疑）”“階梯用藥審核”“重復用藥”三條規(guī)則的可疑違規(guī)費用占比達到了93.37%（見表2），是違反“可疑可申訴規(guī)則”的主要規(guī)則。

2.3 S醫(yī)院違規(guī)行為特征分析

2.3.1 住院人次違規(guī)率呈平穩(wěn)的下降趨勢

通過上述審核數(shù)據(jù)可以看出，2014年11月至2015年5月期間，S醫(yī)院的住院人次違規(guī)率存在較大波動；2015年6月至2015年11月期間，住院人次違規(guī)率呈平穩(wěn)的下降趨勢。對于前期的波動，究其原因，主要有兩點：一是審核系統(tǒng)運行之初，系統(tǒng)的性能尚不穩(wěn)定，某些醫(yī)保規(guī)則的設置不夠全面，加之醫(yī)保審核員在使用新的系統(tǒng)后，心理上產(chǎn)生依賴，對審核結果完全信任，最終導致審核結果的不準確。二是傳統(tǒng)的審核系統(tǒng)，已經(jīng)讓審核人員的“模糊審核”方式成為習慣，而智能審核系統(tǒng)運行后，要求醫(yī)保審核員“精準審核”，只有完全符合條件的診斷才能納入報銷，這也對醫(yī)生的能力提出了更高的要求。在智能審核系統(tǒng)開始運行的一段時間內(nèi)，醫(yī)保審核員和醫(yī)生都在不斷地進行自我調(diào)整、自我規(guī)范，所以前期的波動屬于正?，F(xiàn)象。但也正是這樣的倒逼行為，讓S醫(yī)院的醫(yī)保管理工作水平上升了很大的臺階，才有了之后住院人次違規(guī)率平穩(wěn)下降的局面。

2.3.2 醫(yī)院違規(guī)行為嚴重程度不高

“醫(yī)保支付違規(guī)率”直接反映了醫(yī)保支付住院費用中有多少屬于醫(yī)院違規(guī)不該收取的情況，是比較重要的一個違規(guī)強度指標，體現(xiàn)了違規(guī)行為的嚴重程度。S醫(yī)院“違規(guī)規(guī)則”的醫(yī)保支付違規(guī)率為0.8677%，說明醫(yī)保每支付100元，違規(guī)費用不到1元，表明該醫(yī)院違規(guī)行為的嚴重程度不高。

2.3.3 醫(yī)院重點違規(guī)行為相對集中

“違規(guī)規(guī)則”中，限定頻次、限定適應癥(條件)用藥（違規(guī)）、項目與項目匹配三條規(guī)則的違規(guī)費用占比達到了86.56%，其中“限定頻次”是最突出的，不僅涉及的費用多，違規(guī)頻度指標和違規(guī)強度指標也都是最高的，而且各指標均無下降趨勢，從而成為重點的違規(guī)行為。經(jīng)調(diào)研，“限定頻次”違規(guī)嚴重且違規(guī)指標居高不下的原因主要有三個：一是醫(yī)生下醫(yī)囑時往往不會錄入項目數(shù)量，不會考慮到醫(yī)保限定頻次的問題；二是違反限定頻次規(guī)則的項目大多是在輔助科室計費（如B超室、病理科等），輔助科室操作人員并不了解醫(yī)保政策，往往認為自己的職責是醫(yī)囑的執(zhí)行，計費時也就不會考慮與病人或其主管醫(yī)生溝通醫(yī)保對項目限定頻次的問題；三是由于沒有事先與患者溝通并簽署自費同意書，醫(yī)保辦在出院審核時即便發(fā)現(xiàn)此類問題，為了避免引起醫(yī)患矛盾，只能將違規(guī)費用納入報銷范圍?！翱梢煽缮暝V規(guī)則”中，“限定適應癥(條件)用藥（可疑）”“階梯用藥審核”“重復用藥”三條“不按規(guī)定用藥”規(guī)則的可疑違規(guī)費用占比達到了93.37%，從而成為重點的可疑違規(guī)行為。

3 智能審核系統(tǒng)的運用對醫(yī)保管理工作的意義

3.1 提高醫(yī)保審核人員業(yè)務辦理水平

醫(yī)保辦公室在每月月初對上月的審核數(shù)據(jù)進行總結，及時發(fā)現(xiàn)審核過程中存在的問題，將重點違規(guī)項目拿出來學習討論，分析其發(fā)生的原因，提出改進措施，爭取在本月的工作中減少此類違規(guī)的發(fā)生。

3.2 對臨床科室規(guī)范醫(yī)保管理更有針對性

智能審核系統(tǒng)發(fā)揮的作用不僅僅局限于醫(yī)保辦公室，還能延伸至各個臨床科室。根據(jù)上面列舉出的數(shù)據(jù)，針對“可疑可申訴規(guī)則”中，“限定適應癥(條件)用藥（可疑）”“階梯用藥審核”“重復用藥”三條“不按規(guī)定用藥”的重點可疑違規(guī)行為，醫(yī)保辦公室以科室為單位，將違規(guī)項目和相關數(shù)據(jù)整理后發(fā)送給各個科室，讓他們明確了解上一階段中其診療行為不合理的地方，并在現(xiàn)階段的診療過程中及時修正。這樣直觀的數(shù)據(jù)反饋，比以往的單純醫(yī)保政策普及更能讓臨床醫(yī)生便于理解和樂于接受。

3.3 進一步促進臨床管理的科學化

S醫(yī)院目前在臨床醫(yī)生站植入醫(yī)保管家系統(tǒng)，該系統(tǒng)能夠在醫(yī)生開具處方、下達醫(yī)囑的時候，提醒醫(yī)生此時的診療行為是否違規(guī)，同時醫(yī)生還能看到診療行為合理的范圍。醫(yī)生可以根據(jù)相關提示，作出既能滿足病人需求又符合醫(yī)保政策的醫(yī)療行為，極大減少了出院審核時的醫(yī)保違規(guī)項目，降低了醫(yī)?？圪M金額。

3.4 給醫(yī)保管理工作帶來反思，不斷改進

從上面列舉的重點可疑違規(guī)行為中，“階梯用藥”的違規(guī)比例占到了29.16%。現(xiàn)行醫(yī)?！半A梯用藥”的規(guī)則內(nèi)涵為：醫(yī)院在給患者使用一線藥品無效或患者不能耐受后，再選擇此類藥品的二線藥物。S醫(yī)院作為三級甲等醫(yī)院，到該院救治的多為病情嚴重或下級醫(yī)院轉診上來的患者，如果仍按階梯用藥的規(guī)則進行用藥，勢必會延誤病情。這也給醫(yī)保管理人員帶來了反思：三級醫(yī)院是否應當受到“階梯用藥”規(guī)則的限制？或者對三級醫(yī)院的限制范圍應當區(qū)別于下級醫(yī)院？還需要醫(yī)保經(jīng)辦機構的考量。

[1]冷金昌,彭坤,孫曉偉.基于規(guī)則引擎的醫(yī)保審核系統(tǒng)研究[J].中國數(shù)字醫(yī)學,2014:5-6.

[2]劉悅.醫(yī)保審核在醫(yī)院管理中的運用[J].市場觀察,2015(746):100.

[3]于洪滿.醫(yī)保智能化監(jiān)管和控費審核模式的應用思路[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2016(2):18-19.

[4]黃德斌,毛勇全.成都醫(yī)保信息化助推治理能力提升[J].中國醫(yī)療保險,2015(7):45-47.

（責任編輯：張 琳）

Intelligent Audit System to Promote Medical Insurance Management in Hospitals—— Analysis of Audit Data Based on S Hospital

Wei Ruoq
in, Zhang Jing, Wang Bihua
(Sichuan Provincial People’s Hospital, Chengdu, 610000)

In view of the growing demand for medical insurance audit business, S hospital adopted rule engine technology into the original audit system and has achieved intelligent audit at the time of discharge from hospital. By analyzing the intelligent audit data, it is showed that the discharge intelligent audit system can not only reduce the labor intensity of the medical staffs, but also help doctors to regulate medical behavior, enhance comprehensive management level of medical insurance in the hospitals, and played an important role in medical insurance management.

intelligent audit, data analysis, medical insurance management

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）2-53-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.2.013

2016-12-5

韋若嵚,四川省人民醫(yī)院醫(yī)療保險管理辦公室醫(yī)保審核員，主要負責工作：醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)審核。