關(guān)于醫(yī)療保險的經(jīng)濟(jì)分析

朱秀珍

【摘 要】本文的主要目的是探討最為合理的醫(yī)療保險流程標(biāo)準(zhǔn)化體系，繼而尋求最為科學(xué)的醫(yī)療保險經(jīng)濟(jì)管理流程標(biāo)準(zhǔn)化方法，再考察醫(yī)療保險管理流程標(biāo)準(zhǔn)化體系建立之后的成就。根據(jù)專家的相關(guān)意見，以醫(yī)療保險經(jīng)濟(jì)管理的可持續(xù)發(fā)展和服務(wù)效率為基本導(dǎo)向，繼而提出一套比較完整的和具有創(chuàng)新性的醫(yī)療保險經(jīng)濟(jì)管理流程標(biāo)準(zhǔn)化的考核指標(biāo)體系，再分析清楚醫(yī)療保險經(jīng)濟(jì)管理基本現(xiàn)狀，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)管理的認(rèn)知能力提高。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；經(jīng)濟(jì)分析；流程標(biāo)準(zhǔn)化

醫(yī)療保險的管理體系主要分為以下兩個方面：（1）經(jīng)濟(jì)管理方面；（2）業(yè)務(wù)管理方面[1]。經(jīng)濟(jì)管理是業(yè)務(wù)管理的主要保障，將經(jīng)濟(jì)管理和業(yè)務(wù)管理互為結(jié)合能夠顯著提高醫(yī)療保險的績效考核。經(jīng)濟(jì)管理與業(yè)務(wù)管理互為結(jié)合組成醫(yī)療保險的有機(jī)整體，醫(yī)療保險的管理標(biāo)準(zhǔn)化在上述兩者結(jié)合中產(chǎn)生。醫(yī)療保險本身的服務(wù)效率和可持續(xù)發(fā)展是研究醫(yī)療保險經(jīng)濟(jì)管理標(biāo)準(zhǔn)化流程管理中最為重要的，與此同時，醫(yī)療保險本身的服務(wù)效率是醫(yī)療保險績效管理過程中服務(wù)質(zhì)量的重要表現(xiàn)。從上述角度來看，醫(yī)療保險的核心標(biāo)志是：（1）公益性；（2）可持續(xù)性；（3）服務(wù)效率。

一、醫(yī)療保險經(jīng)濟(jì)目的

通過醫(yī)療保險的經(jīng)濟(jì)管理流程標(biāo)準(zhǔn)化體系，最終可以達(dá)成以下幾種目的：（1）摸清楚底細(xì)；（2）起到引導(dǎo)作用；（3）提高醫(yī)療保險運(yùn)行的標(biāo)準(zhǔn)化。建立醫(yī)療保險的經(jīng)濟(jì)管理流程標(biāo)準(zhǔn)化考核指標(biāo)體系，能夠基本了解好醫(yī)療保險的經(jīng)濟(jì)管理基本觀念、基本能力和發(fā)展現(xiàn)狀等，尤其是能夠在醫(yī)療保險的經(jīng)濟(jì)管理方面累積經(jīng)驗(yàn)，繼而取得相應(yīng)的成績和解決已經(jīng)存在的基本問題。因此，能夠摸清楚醫(yī)療保險經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的基本底細(xì)。另外，建立醫(yī)療保險經(jīng)濟(jì)管理流程標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)體系能夠引導(dǎo)好醫(yī)療保險的經(jīng)濟(jì)管理方向，通過引導(dǎo)能夠調(diào)動醫(yī)療保險各個工作人員的積極性，實(shí)現(xiàn)維護(hù)醫(yī)療保險的公益性，保證其可持續(xù)性的發(fā)展目標(biāo)。通過經(jīng)濟(jì)管理考評體系，能夠加強(qiáng)醫(yī)療保險的經(jīng)濟(jì)管理意識不斷提升，最終實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)管理的精細(xì)化和規(guī)范化，最終提高醫(yī)療保險的運(yùn)行績效。一般而言，行政主管部門對醫(yī)療保險組織開展經(jīng)濟(jì)管理考評時間里科學(xué)的醫(yī)療保險激勵約束機(jī)制，能夠促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療保險的管理制度建設(shè)。在對醫(yī)療保險的經(jīng)濟(jì)進(jìn)行考核時，上級主管部門不僅僅可以做到監(jiān)督的作用，而且還能夠?yàn)獒t(yī)療保險的相關(guān)建設(shè)起到完善作用[2]。

二、醫(yī)療保險經(jīng)濟(jì)管理分析

醫(yī)療保險經(jīng)濟(jì)管理流程標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)體系中的可操作性和合理性是標(biāo)準(zhǔn)化考核工作中的基礎(chǔ)，對于考核指標(biāo)的選擇非常關(guān)鍵，考核指標(biāo)是否科學(xué)合理對實(shí)際工作有著重要的作用。科學(xué)的經(jīng)濟(jì)管理考核指標(biāo)直接關(guān)系著醫(yī)療保險員工的績效，也關(guān)系著是否能夠及時解決問題和醫(yī)療保險的主觀能動性、積極性等。在上述工作中，選擇經(jīng)濟(jì)管理考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)原則應(yīng)該包括以下幾個方面：

首先，方便使用，便于獲取。在醫(yī)療保險經(jīng)濟(jì)管理體系中，盡量選取醫(yī)療行業(yè)中最為普遍使用的評級指標(biāo)體系。標(biāo)準(zhǔn)化流程考評是經(jīng)濟(jì)管理工作中最為常規(guī)的工作內(nèi)容，積極努力做到不增加醫(yī)療保險的工作量，經(jīng)濟(jì)管理流程的標(biāo)準(zhǔn)化能夠采集到常規(guī)報(bào)表和日常管理業(yè)務(wù)工作，從而降低工作整體運(yùn)行成本，繼而保證能夠積極反映出實(shí)際發(fā)展情況。其次，對其進(jìn)行重點(diǎn)管理，進(jìn)行正確引導(dǎo)，醫(yī)療保險經(jīng)濟(jì)管理在某種程度上說可以直接或者間接地反映出醫(yī)療保險在公共服務(wù)的業(yè)績、經(jīng)營狀況和整體社會效益，從而體現(xiàn)出醫(yī)療保險的基本工作職能。醫(yī)療保險經(jīng)濟(jì)管理的流程標(biāo)準(zhǔn)化體系應(yīng)該根據(jù)我國的相關(guān)政策來進(jìn)行有效選擇，以期能夠得到各方支持。另外，對于操作而言也更加的容易，同時運(yùn)用也更加的靈活。操作簡單是醫(yī)療保險經(jīng)濟(jì)考核績效工作中最為相關(guān)的指標(biāo)參考原則，是的相關(guān)指標(biāo)能夠在醫(yī)療保險經(jīng)濟(jì)管理中進(jìn)行合理運(yùn)用。醫(yī)療保險可以通過較為靈敏性的指標(biāo)，得出經(jīng)營上的績效考核結(jié)果，再從中發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。

三、醫(yī)療保險經(jīng)濟(jì)管理流程設(shè)置

在開發(fā)醫(yī)療保險流程標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)過程中，需要考慮清楚以下幾個方面的管理內(nèi)容：（1）財(cái)政補(bǔ)助；（2）行政主管部門；（3）醫(yī)保管理等。上述幾個方面的管理內(nèi)容梳理了政府、患者和醫(yī)療保險在經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中的權(quán)責(zé)利關(guān)系。在設(shè)置相應(yīng)評價指標(biāo)體系過程中，所采用的管理目標(biāo)進(jìn)行創(chuàng)新性改變。設(shè)置的醫(yī)療保險經(jīng)濟(jì)管理流程標(biāo)準(zhǔn)化立足于醫(yī)療保險的規(guī)范性和科學(xué)性要求，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險的公益性和可持續(xù)發(fā)展性為基本切入點(diǎn)，分別設(shè)置了一級評價指標(biāo)和二級指標(biāo)。

全面預(yù)算管理：①預(yù)算全額管理，權(quán)重為3.75；②預(yù)算全程管理，權(quán)重為5.00；③預(yù)算全員管理，權(quán)重為2.50；④預(yù)算執(zhí)行率，權(quán)重為3.75；⑤財(cái)政項(xiàng)目預(yù)算績效，權(quán)重為3.75；⑥ 指令公益任務(wù)管理，權(quán)重為6.25；醫(yī)藥費(fèi)用控制：①醫(yī)藥費(fèi)用管控目標(biāo)，權(quán)重為2.00；②藥品和衛(wèi)生材料管控，權(quán)重為2.00；③醫(yī)保潔付管理，權(quán)重為2.00；④ 門急診次均費(fèi)用，權(quán)重為4.00；⑤出院者平均醫(yī)藥費(fèi)用，權(quán)重為5.00；⑥藥占比和衛(wèi)生材料占比，權(quán)重為4.00； ⑦醫(yī)保病人醫(yī)保目錄外藥品，權(quán)重為1.00；內(nèi)部績效管理：①內(nèi)部績效管理制度，權(quán)重為3.00；②人員崗位設(shè)置以及相關(guān)職責(zé)，權(quán)重為4.50；③人員支出占業(yè)務(wù)比重支出，權(quán)重為2.25；④ 管理費(fèi)用率，權(quán)重為1.50；⑤醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量，權(quán)重為1.50；⑥出院者平均住院天數(shù)，權(quán)重為2.25；節(jié)能降耗：①節(jié)能降耗工作制度，權(quán)重為1.50；②重點(diǎn)用能單元節(jié)能措施，權(quán)重為2.50；③節(jié)能降耗業(yè)績結(jié)果運(yùn)用，權(quán)重為2.50；④ 每業(yè)務(wù)密度能耗，權(quán)重為3.00；財(cái)務(wù)風(fēng)險控制： ①年度經(jīng)濟(jì)管理重點(diǎn)，權(quán)重為3.00；②財(cái)務(wù)會計(jì)內(nèi)部控制制度，權(quán)重為2.00；③全成本核算，權(quán)重為5.00；④ 經(jīng)濟(jì)合同管理程序，權(quán)重為1.00；⑤閑置設(shè)備管理，權(quán)重為2.00；⑥內(nèi)部審計(jì)監(jiān)管制度，權(quán)重為3.00； ⑦醫(yī)療保險經(jīng)濟(jì)運(yùn)行制度分析，權(quán)重為2.00； ⑧百元醫(yī)療收入成本，權(quán)重為3.00；綜合滿意度： ①門診患者滿意度，權(quán)重為3.00；②住院患者滿意度，權(quán)重為3.00；③醫(yī)療保險全體職工滿意度，權(quán)重為4.00。

流程標(biāo)準(zhǔn)化體系按照一定的標(biāo)準(zhǔn) 來進(jìn)行評分，最終根據(jù)得分情況將 醫(yī)療保險的管理成績分為以下四個等級：（1）優(yōu)秀；（2）良好；（3）一般；（4）較差等。醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)提供的相關(guān)支持等反映了醫(yī)療保險的整體經(jīng)濟(jì)管理狀況，對于評價醫(yī)療保險的經(jīng)濟(jì)管理活動有著重要的價值和意義。但是，由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，再加上諸多各種不可比的因素，將上述指標(biāo)作為監(jiān)測指標(biāo)且不進(jìn)行評分，能夠組織專業(yè)的人員進(jìn)行深度分析。在考慮到預(yù)算管理區(qū)域分布狀況和業(yè)務(wù)基本特點(diǎn)等，需要采用縱向比較為主的基本原則。確定指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值的同時需要充分考慮綜合醫(yī)療保險和私立醫(yī)療保險之間的差別，部分指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)通過對?？漆t(yī)療保險的摸底來進(jìn)行調(diào)查來確定。本次建立的經(jīng)濟(jì)管理流程標(biāo)準(zhǔn)化體系是從醫(yī)療保險的經(jīng)濟(jì)管理角度出發(fā)的，具有以下幾種特點(diǎn)：其一，具有開創(chuàng)性；其二，導(dǎo)向比較明確；其三，站位比較高。

結(jié)束語

本次經(jīng)驗(yàn)得出，做好醫(yī)療保險經(jīng)濟(jì)管理流程標(biāo)準(zhǔn)化，需要注重以下幾個方面的經(jīng)驗(yàn)：首先，醫(yī)療保險的相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該積極配合經(jīng)濟(jì)管理流程標(biāo)準(zhǔn)化考評工作，此項(xiàng)過程較為復(fù)雜，相對于領(lǐng)導(dǎo)的考評而言，應(yīng)該加強(qiáng)院方領(lǐng)導(dǎo)的相關(guān)部門積極參與進(jìn)來，繼而實(shí)現(xiàn)考評工作能夠順利進(jìn)行；其次，流程體系的建立過程中需要反饋績效，將經(jīng)濟(jì)管理考核結(jié)果公開之后，將管理考核工作公開化和透明化，及時提供經(jīng)濟(jì)管理改進(jìn)措施，再提出針對性的意見。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊永梅.醫(yī)保支付對醫(yī)生行為影響的經(jīng)濟(jì)分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2016，37（7）：66-69.

[2]王鴻勇，王黎勇，王軍等.醫(yī)保信用等級制度對醫(yī)療保險的經(jīng)濟(jì)約束分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29（11）：14-15.