鼻竇炎伴眶骨膜下膿腫治療方式的選擇*

龍小博， 王 慧， 陳 金， 王 恒， 劉 爭△

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，武漢 4300302湖北省婦幼保健院耳鼻喉科，武漢 430070

臨床研究

鼻竇炎伴眶骨膜下膿腫治療方式的選擇*

龍小博1， 王 慧2， 陳 金1， 王 恒1， 劉 爭1△

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，武漢 4300302湖北省婦幼保健院耳鼻喉科，武漢 430070

目的 探討鼻竇炎伴眶并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)、診療過程及治療效果，特別對鼻竇炎合并眶骨膜下膿腫(Chandler Ⅲ期)治療方式的選擇進(jìn)行探討。方法 對隨訪資料完整的33例鼻竇炎伴眶并發(fā)癥病例進(jìn)行回顧性分析，并著重分析鼻竇炎伴眶骨膜下膿腫患者中單純保守治療患者(保守治療組)和保守治療無效后行手術(shù)治療患者(保守治療+手術(shù)治療組)之間臨床表現(xiàn)差異。結(jié)果 鼻竇炎伴眶并發(fā)癥患者共33例按Chandler分期包括：Ⅰ期5例，Ⅱ期11例，Ⅲ期16例，Ⅳ期1例，其中Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期保守治療有效率分別為20.0%、27.3%和31.3%。Ⅲ期患者中保守治療+手術(shù)治療組患者治療前眼部體征包括眼突>4 mm、視力下降、眼球運動障礙、復(fù)視和眼壓升高的發(fā)生率均高于保守治療組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；保守治療組患者治療前眶骨膜下膿腫在CT上測得的長、寬、高徑均小于保守治療+手術(shù)治療組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。33例患者經(jīng)治療后除2例患者視力未恢復(fù)外，其余癥狀均有不同程度改善，隨訪6個月以上均未復(fù)發(fā)。結(jié)論 鼻竇炎伴眶并發(fā)癥Ⅰ期、Ⅱ期可先給予以抗生素為主的保守治療48 h，癥狀無緩解者應(yīng)及時行手術(shù)治療；Ⅲ期成人患者若未出現(xiàn)眼突>4 mm、視力下降、眼球運動障礙、復(fù)視、眼壓>21 mmHg和膿腫高徑>0.50 cm等臨床表現(xiàn)時也可先行保守治療，并嚴(yán)密觀察48 h，若保守治療無效應(yīng)及時行手術(shù)治療；Ⅳ期患者首選急診手術(shù)治療。

鼻竇炎； 眶并發(fā)癥； 眶骨膜下膿腫； 鼻內(nèi)鏡手術(shù)

鼻竇炎是鼻腔和鼻竇黏膜常見的炎癥性疾病，因鼻竇和眼眶解剖關(guān)系密切，急性鼻竇炎和慢性鼻竇炎的急性發(fā)作均可引起眶并發(fā)癥。由于抗生素的廣泛應(yīng)用，鼻竇炎伴眶并發(fā)癥的發(fā)病率雖然較過去有了明顯的下降，但仍時有嚴(yán)重病例發(fā)生，有研究報道約5%～7%鼻竇炎出現(xiàn)眶并發(fā)癥，兒童發(fā)生率高于成人，而嚴(yán)重的眶并發(fā)癥多見于成人[1-3]。鼻竇炎伴眶并發(fā)癥患者由于眼部癥狀突出而多首診于眼科，另外由于竇口的阻塞其鼻部癥狀常表現(xiàn)得并不明顯，若臨床醫(yī)生對此病認(rèn)識不足，容易出現(xiàn)漏診、誤診，延誤治療時機(jī)而產(chǎn)生無法挽回的后果。鼻竇炎眶并發(fā)癥根據(jù)Chandler分期方法可分為5期[4]，即Ⅰ期：眶前蜂窩織炎；Ⅱ期：眶蜂窩織炎；Ⅲ期：眶骨膜下膿腫；Ⅳ期：眶內(nèi)膿腫；Ⅴ期：海綿竇血栓性靜脈炎。目前，針對鼻竇炎伴眶并發(fā)癥的治療比較一致的觀點是Ⅰ期和Ⅱ期患者可首選保守治療，保守治療無效應(yīng)及時行手術(shù)治療，對Ⅳ期和Ⅴ期患者應(yīng)在24 h內(nèi)首選手術(shù)治療，而對Ⅲ期患者的治療方案則存在一定的爭議。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)與Ⅳ期患者一樣24 h內(nèi)首選手術(shù)治療，但也有報道保守治療有效率可達(dá)63%[5]。為此，我們總結(jié)、分析了2011年1月至2014年9月期間在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院住院治療的33例鼻竇炎伴眶并發(fā)癥患者的臨床特點、診療過程及預(yù)后，以便加強對本病的認(rèn)識和診治水平，并著重分析了Ⅲ期患者中單純保守治療患者(保守治療組)和保守治療無效后行手術(shù)治療患者(保守治療+手術(shù)治療組)之間臨床表現(xiàn)差異，為治療方案的選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集2011年1月～2014年9月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科住院治療的鼻竇炎伴眶并發(fā)癥患者33例。納入標(biāo)準(zhǔn)為急性鼻竇炎或慢性鼻竇炎急性發(fā)作伴有眼眶部癥狀，經(jīng)鼻竇CT或(和)MRI檢查確診，臨床及隨訪資料完整?；颊呷朐汉缶斜莾?nèi)鏡檢查及鼻竇冠狀位+軸位CT掃描了解鼻竇和眼眶病變情況。對Ⅲ期患者分別在冠狀位和軸位CT上測量膿腫長徑、高徑和寬徑。對于具有眼突、視力下降、復(fù)視、眼球運動障礙等癥狀的患者，則至眼科進(jìn)行系統(tǒng)性的眼科檢查，包括視力、視野、眼突程度以及眼壓測定等。

1.2 治療方法

Chandler Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期的患者先給予廣譜抗生素、全身及鼻用糖皮質(zhì)激素、鼻腔沖洗等保守治療48 h，若患者癥狀無明顯改善或繼續(xù)進(jìn)展則及時行手術(shù)治療，Ⅳ期則立即行急診手術(shù)治療。術(shù)后繼續(xù)給予抗感染治療，并根據(jù)癥狀輕重選用糖皮質(zhì)激素及神經(jīng)營養(yǎng)類藥物等。治療后隨訪6個月，著重了解患者眼部癥狀恢復(fù)情況以及有無復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料應(yīng)用兩獨立樣本非參數(shù)檢驗(Mann-Whitney U-test)進(jìn)行比較，計數(shù)資料的比較應(yīng)用Fisher’s精確概論法檢驗(Fisher’s exact test)，以P< 0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

33例鼻竇炎伴眶并發(fā)癥患者中男性23例，女性10例，年齡2～73歲，平均年齡為38.8歲；按Chandler分期，Ⅰ期5例，Ⅱ期11例，Ⅲ期16例，Ⅳ期1例(表1)。引起眶并發(fā)癥的鼻竇炎中，急性鼻竇炎3例，其中兒童2例，成人1例，慢性鼻竇炎急性發(fā)作30例，其中兒童1例，成人29例。

表1 鼻竇炎伴眶并發(fā)癥患者性別及年齡分布(例)

2.2 臨床表現(xiàn)

鼻竇炎伴眶并發(fā)癥患者的主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、眼瞼紅腫、眼突、視力下降、眼球運動障礙、復(fù)視、眼壓升高等。如表2所示，所有各期患者均有眼瞼紅腫；而眼突、視力下降、眼球運動障礙、復(fù)視、眼壓升高等表現(xiàn)，Ⅰ期患者全無，Ⅳ期患者均有，Ⅱ期和Ⅲ期患者上述眼部癥狀發(fā)生率介于Ⅰ期和Ⅳ期患者之間，Ⅱ和Ⅲ期患者之間的發(fā)生率無明顯差異(均P>0.05)。

表2 鼻竇炎伴眶并發(fā)癥患者主要臨床表現(xiàn)發(fā)生率(例)

2.3 治療結(jié)果

33例鼻竇炎合并眶并發(fā)癥患者中9例患者保守治療有效，保守治療有效率為27.3%(9/33)，其中Ⅰ期患者保守治療有效率為20.0%(1/5)，Ⅱ期保守治療有效率為27.3%(3/11)，Ⅲ期保守治療有效率為31.3%(5/16)。保守治療無效的患者及1例Ⅳ期患者行手術(shù)治療。

手術(shù)治療患者除1例Ⅲ期患者因眶骨膜下膿腫位于眶外上側(cè)，行鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放+外瞼切口膿腫引流術(shù)外，其余均在鼻內(nèi)鏡下行鼻竇開放術(shù)，有膿腫形成則加行鼻內(nèi)鏡下膿腫引流術(shù)。在接受保守或保守+手術(shù)治療1周內(nèi)，27例伴有發(fā)熱患者體溫逐漸恢復(fù)正常；所有患者眼瞼紅腫、球結(jié)膜水腫癥狀消退；19例視力下降患者除1例無改善外其余均有不同程度的改善；16例眼球運動障礙伴復(fù)視患者，眼球活動恢復(fù)正常，復(fù)視癥狀消失；21例眼突患者，眼球突出癥狀改善；所有患者血常規(guī)恢復(fù)正常。隨訪6個月時，所有患者眼瞼紅腫、球結(jié)膜水腫等癥狀消失；19例伴視力下降患者中有17例視力恢復(fù)到術(shù)前水平，1例Ⅲ期患者改善，1例Ⅳ期患者無改善；16例伴眼球運動障礙、復(fù)視的患者均恢復(fù)至正常；21例伴眼突患者，19例恢復(fù)正常，2例改善；所有患者均未復(fù)發(fā)。

2.4 Chandler Ⅲ期成人患者保守治療組和保守治療+手術(shù)治療組眶骨膜下膿腫大小比較

14例成人Ⅲ期(眶骨膜下膿腫)患者，1例患者因入院前已在院外行鼻竇穿刺及外瞼切開膿腫引流術(shù)未納入此研究。13例成人眶骨膜下膿腫患者，保守治療有效4例，保守治療無效后行手術(shù)治療9例，保守治療組和保守治療+手術(shù)治療組患者在性別和年齡上均無明顯差異。在鼻竇冠狀位+軸位CT上測量這13例患者治療前眶骨膜下膿腫大小，如表3所示，保守治療組和保守治療+手術(shù)治療組眶骨膜下膿腫的長徑、高徑和寬徑差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。圖1A和B所示為保守治療組1例患者鼻竇冠狀位(圖1A)和軸位(圖1B)CT結(jié)果，測得的膿腫長徑、高徑和寬徑分別為2.20 cm、0.44 cm和1.69 cm，圖1C和1D所示為保守治療無效行手術(shù)治療1例患者鼻竇冠狀位(圖1C)和軸位(圖1D)CT結(jié)果，測得的膿腫長徑、高徑和寬徑分別為3.60 cm、1.72 cm和2.90 cm。

表3 Ⅲ期成人患者保守治療組與保守治療+手術(shù)治療組治療前膿腫大小比較±s,cm)

A，B：保守治療組1例，鼻竇冠狀位(A)和軸位(B)掃描；C，D：保守治療+手術(shù)治療組1例，鼻竇冠狀位(C)和軸位(D)掃描圖1 Ⅲ期患者不同治療組CT影像Fig.1 Coronal and axial CT scans of patients at stage Ⅲ in different treatment groups

2.5 Chandler Ⅲ期保守治療組和保守治療+手術(shù)治療組治療前臨床表現(xiàn)差異

對13例Chandler Ⅲ期(眶骨膜下膿腫)患者保守治療組與保守治療+手術(shù)治療組出現(xiàn)全身癥狀和眼部體征包括發(fā)熱、眼突(>2 mm和>4 mm，其中眼突>2 mm為異常，4 mm為保守治療組眼突的最大值)、視力下降、眼球運動障礙、復(fù)視及眼壓升高(>21 mmHg)進(jìn)行比較，另外保守治療組的眶骨膜下膿腫的最大長徑、高徑、寬徑分別為2.92 cm、0.48 cm、2.03 cm，比較膿腫各徑大于以上數(shù)值的兩組病例數(shù)間的差異。如表4所示，全身癥狀發(fā)熱和眼部體征眼球突出大于2 mm出現(xiàn)比率兩組之間無顯著性差異，而在眼球突出超過4 mm、視力下降、眼球運動障礙、復(fù)視及眼壓升高的出現(xiàn)比率上，兩組之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。保守治療組和保守治療+手術(shù)治療組在眶骨膜下膿腫大小方面，僅高徑>0.50 cm的膿腫出現(xiàn)比率存在統(tǒng)計學(xué)差異。以上結(jié)果提示在Ⅲ期患者中若出現(xiàn)眼球突出>4 mm、視力下降、眼球運動障礙、復(fù)視或眼壓升高眼部體征或鼻竇CT上測量膿腫高徑>0.50 cm時保守治療無效，當(dāng)未出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時，部分患者保守治療有效。

表4 Ⅲ期患者保守治療組與保守治療+手術(shù)治療組的治療前臨床表現(xiàn)差異(例)

3 討論

鼻竇炎伴眶并發(fā)癥患者除鼻部癥狀外，根據(jù)程度不同可有發(fā)熱、眼球局部疼痛、眼瞼紅腫、結(jié)膜充血、眼突、視力下降、復(fù)視、眼球運動障礙等表現(xiàn)，嚴(yán)重眶并發(fā)癥可導(dǎo)致失明和危及生命。早期診斷和早期針對性治療是提高本病治愈率、防止嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的重要手段。

鼻竇炎伴眶前蜂窩織炎(Ⅰ期)典型的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、眼瞼腫痛，不伴有視力減退和眼球活動受限、眼突等癥狀[6]，患者通過口服抗生素、局部使用糖皮質(zhì)激素并輔助減充血劑和鼻腔沖洗等可達(dá)到良好的效果，大多數(shù)患者可在門診治愈[2]。本研究共收集到5例Ⅰ期住院患者均有眼瞼腫痛，2例表現(xiàn)為發(fā)熱，其中僅有1例患者保守治療有效，其余4例需行手術(shù)治療才能改善眼部癥狀，保守治療有效率較低的原因可能是Ⅰ期患者臨床表現(xiàn)相對較輕，相當(dāng)一部分患者在門診治療后就得到緩解而未納入研究，而住院治療患者多為門診保守治療效果欠佳的患者。

眶蜂窩織炎(Ⅱ期)臨床表現(xiàn)可有發(fā)熱、眼瞼紅腫脹痛、眼突、眼球運動障礙和視力下降[7]，是眶內(nèi)急性化膿性炎癥的早期階段，若治療不及時可進(jìn)展為眶內(nèi)膿腫，眶蜂窩織炎通常需要住院治療，靜脈輸入抗生素，結(jié)合激素、減充血劑鼻內(nèi)局部治療，必要時應(yīng)用止痛藥，若保守治療48 h癥狀仍無明顯改善或癥狀進(jìn)展，則行手術(shù)引流治療[2]。本研究收集的11例Ⅱ期患者保守治療有效率為27.3%(3/11)，其余8例保守治療無效者均采用鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放手術(shù)，所有患者治療后眼部癥狀均恢復(fù)，無嚴(yán)重的后遺癥及術(shù)后并發(fā)癥，隨訪6個月均無復(fù)發(fā)。此期治療的關(guān)鍵是手術(shù)時機(jī)把握，保守治療48 h無改善應(yīng)盡早行手術(shù)治療，以免產(chǎn)生不可逆的眼部損傷。

由于Ⅰ期和Ⅱ期患者相對病情較輕，一部分患者在門診行保守治療可獲得滿意的效果而無需住院治療，因此在本研究中收集的Ⅰ期和Ⅱ期住院患者保守治療有效率偏低，與部分門診患者未納入此研究有關(guān)。在住院經(jīng)保守治療48 h后無效需行手術(shù)治療的Ⅰ期和Ⅱ期患者中，其眼部癥狀均恢復(fù)良好，無后遺癥發(fā)生，因此這部分患者雖然門診治療效果不佳，仍可在入院后先行全面的保守治療48 h，先行保守治療48 h不會影響后期手術(shù)的有效率，但需密切觀察病情變化，一旦病情發(fā)展或保守治療48 h無效需及時行手術(shù)治療。

眶骨膜下膿腫(Ⅲ期)當(dāng)膿腫較小時成扁平狀或新月狀分布在骨膜下，尚未壓迫眼球和侵及視神經(jīng)時，常表現(xiàn)為發(fā)熱、眼瞼紅腫和球結(jié)膜水腫等癥狀，較大的眶骨膜下膿腫成半球形，可壓迫眶內(nèi)組織及視神經(jīng)，導(dǎo)致眼突、復(fù)視、眼球運動障礙、視力下降甚至失明等癥狀[8]，若治療不及時，可造成視力永久喪失，嚴(yán)重者還有生命危險[9]。目前，針對Ⅲ期患者的治療方案特別是手術(shù)時機(jī)的選擇存在一定的爭議，Teinzer等[5]通過對53例急性鼻竇炎伴眶并發(fā)癥患者回顧性研究認(rèn)為Ⅲ期患者應(yīng)在24 h內(nèi)行手術(shù)治療；但也有學(xué)者認(rèn)為針對癥狀較輕的患者可先行保守治療，Souliere和Kessler等[10-11]報道兒童鼻竇炎伴眶骨膜下膿腫的患者，大約有58%～63%的患者保守治療有效，手術(shù)時機(jī)為體溫大于40℃或保守治療48 h無效，Ozkurt等[12]認(rèn)為急性鼻竇炎伴眶骨膜下膿腫手術(shù)指征為保守治療48 h無效，或伴有視力下降或膿腫位于非眶內(nèi)側(cè)壁。手術(shù)方式根據(jù)膿腫部位選擇經(jīng)鼻內(nèi)鏡或聯(lián)合鼻外經(jīng)外瞼部或經(jīng)內(nèi)眥部切開引流[12-15]。本研究共有16例Ⅲ期患者，先行保守治療48 h，5例癥狀緩解，保守治療有效率為31.3%，11例患者保守治療無效及時行手術(shù)治療，其中3例為眶上壁膿腫及9例為眶內(nèi)側(cè)壁膿腫，1例因眶上壁膿腫位于眶外上壁行鼻內(nèi)鏡聯(lián)合眼瞼部切口膿腫引流外，其余均行鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放及膿腫引流手術(shù)，術(shù)后全身及眼部癥狀均有緩解，所有患者治療后隨訪6個月無復(fù)發(fā)。目前對成人鼻竇炎伴眶骨膜下膿腫保守治療是否有效以及手術(shù)時機(jī)的把握尚缺乏相關(guān)的研究報道，我們研究提示確有一部分Ⅲ期患者保守治療有效，為了探討Ⅲ期患者治療的手術(shù)時機(jī)，避免延誤治療，我們比較了13例成人眶骨膜下膿腫患者保守治療組與保守治療+手術(shù)治療組治療前癥狀及體征差異，研究發(fā)現(xiàn)保守治療+手術(shù)治療組患者眼突大于4 mm、視力下降、眼球運動障礙、復(fù)視和眼壓升高等表現(xiàn)的發(fā)生率均大于保守治療組，當(dāng)患者出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時，保守治療均無效；另外通過鼻竇CT測量膿腫大小發(fā)現(xiàn)，保守治療組膿腫的長寬高徑均明顯小于手術(shù)治療組，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)當(dāng)高徑>0.50 cm時提示保守治療無效。因此，當(dāng)Ⅲ期患者出現(xiàn)眼突大于4 mm、視力下降、眼球運動障礙、復(fù)視、眼壓升高或膿腫高徑大于0.50 cm等臨床表現(xiàn)時，提示病情較重，應(yīng)首選急診手術(shù)治療；反之，當(dāng)Ⅲ期患者尚未出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時，說明病情相對較輕，可先行保守治療；需注意的是本研究中當(dāng)患者未出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時，也只有部分患者保守治療有效，所以在選擇保守治療的同時應(yīng)嚴(yán)密檢測病情變化，一旦出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)或保守治療48 h臨床表現(xiàn)無明顯緩解也應(yīng)及時行手術(shù)治療。當(dāng)然，患者保守治療是否有效也可能和其他一些因素有關(guān)，例如個體的體質(zhì)差異、感染細(xì)菌的種類、是否合并鼻腔解剖結(jié)構(gòu)的異常等，所以本研究只是提供一個臨床表現(xiàn)的參考標(biāo)準(zhǔn)，具體手術(shù)時機(jī)的把握還應(yīng)在臨床工作中綜合考慮。另外，本研究病例數(shù)有限，此臨床參考標(biāo)準(zhǔn)還需在以后的臨床研究中加以完善和進(jìn)一步驗證。

眶內(nèi)膿腫(Ⅳ期)典型癥狀為眼突、眼肌癱瘓、視力下降等嚴(yán)重的眼部癥狀[16]，一經(jīng)診斷后應(yīng)行急診手術(shù)治療[14]。手術(shù)治療的時機(jī)是影響預(yù)后和術(shù)后復(fù)發(fā)率的重要因素，有研究表明24 h內(nèi)與24 h后進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)率分別為15%與27%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，早期行膿腫引流治療可降低復(fù)發(fā)率[5]。本研究僅有1例眶內(nèi)膿腫的患者，門診就診時已在外院及眼科抗生素治療1周無好轉(zhuǎn)，就診時表現(xiàn)為眼瞼及眶周紅腫、眼球固定，視力為無光感，入院后即急診行鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放、眶內(nèi)膿腫引流及視神經(jīng)減壓術(shù)，術(shù)后給予抗生素、大劑量激素沖擊及營養(yǎng)神經(jīng)等治療，患者眼眶癥狀逐步減輕消失，眼球運動恢復(fù)，但終因視神經(jīng)損傷時間過長而視力無改善，術(shù)后隨訪6月患者無復(fù)發(fā)。因此，早期診斷并及時給予有效的治療是影響鼻竇炎眶內(nèi)膿腫治療效果的重要因素。

綜上所述，鼻竇炎合并眶并發(fā)癥Ⅰ期、Ⅱ期患者可先給予以抗生素為主的保守治療48 h，癥狀無緩解需行手術(shù)治療。對于Ⅲ期患者若未出現(xiàn)眼突>4 mm、視力下降、眼球運動障礙、復(fù)視、眼壓升高或鼻竇CT上測量膿腫高徑>0.50 cm等臨床表現(xiàn)時可先行保守治療，并嚴(yán)密觀察48 h，若癥狀無緩解或一旦出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)應(yīng)及時行手術(shù)治療。Ⅳ期患者應(yīng)及早行手術(shù)治療。由于目前鼻竇炎伴眶并發(fā)癥的發(fā)病率較低，本研究收集的病例數(shù)有限，因此在以后的臨床研究中需收集更多的病例來完善相關(guān)數(shù)據(jù)，以便更好地闡明鼻竇炎伴眶并發(fā)癥的治療方式選擇。

[1] Brook I.Acute sinusitis in children[J].Pediatr Clin North Am，2013，60(2)：409-424.

[2] Al-Madani M V，Khatatbeh A E，Rawashdeh R Z，et al.The prevalence of orbital complications among children and adults with acute rhinosinusitis[J].Braz J Otorhinolaryngol，2013，79(6)：716-719.

[3] Eviatar E，Gavriel H，Pitaro K，et al.Conservative treatment in rhinosinusitis orbital complications in children aged 2 years and younger[J].Rhinology，2008，46(4)：334-337.

[4] Chandler J R，Langenbrunner D J，Stevens E R，et al.The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis[J].Laryngoscope，1970，80(9)：1414-1428.

[5] Teinzer F，Stammberger H，Tomazic P V.Transnasal endoscopic treatment of orbital complications of acute sinusitis：the graz concept[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，2015，124(5)：368-373.

[6] Botting A M，McIntosh D，Mahadevan M.Paediatric pre-and post-septal peri-orbital infections are different diseases.A retrospective review of 262 cases[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2008，72(3)：377-383.

[7] Donahue S P，Schwartz G.Preseptal and orbital cellulitis in childhood.A changing microbiologic spectrum[J].Ophthalmology，1998，105(10)：1902-1906.

[8] Soon V T.Pediatric subperiosteal orbital abscess secondary to acute sinusitis：a 5-year review[J].Am J Otolaryngol，2011，32(1)：62-68.

[9] Damm M，Quante G，Jungehuelsing M，et al.Impact of functional endoscopic sinus surgery on symptoms and quality of life in chronic rhinosinusitis[J].Laryngoscope,2002，112(2)：310-315.

[10] Souliere C R，Antoine G A，Martin M P，et al.Selective non-surgical management of subperiosteal abscess of the orbit：computerized tomography and clinical course as indication for surgical drainage[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,1990,19(2)：109-119.

[11] Kessler A，Berenholz L P，Segal S.Transnasal endoscopic drainage of a medial subperiosteal orbital abscess[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,1998,255(6)：293-295.

[12] Ozkurt F E，Ozkurt Z G，Gul A，et al.Managment of orbital complications of sinusitis[J].Arq Bras Oftalmol，2014，77(5)：293-296.

[13] Fakhri S，Pereira K.Endoscopic management of orbital abscesses[J].Otolaryngol Clin North Am，2006，39(5)：1037-1047.

[14] Radovani P，Vasili D，Xhelili M，et al.Orbital complications of sinusitis[J].Balkan Med J，2013，30(2)：151-154.

[15] Pelton R W，Smith M E，Patel B C，et al.Cosmetic considerations in surgery for orbital subperiosteal abscess in children：experience with a combined transcaruncular and transnasal endoscopic approach[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2003，129(6)：652-655.

[16] Hoxworth J M，Glastonbury C M.Orbital and intracranial complications of acute sinusitis[J].Neuroimaging Clin N Am，2010，20(4)：511-526.

(2016-08-19 收稿)

Treatment Choice for Patients with Sinusitis Complicated with Subperiosteal Abscess

Long Xiaobo1，Wang Hui2，Chen Jin1etal

1DepartmentofOtolaryngology-HeadandNeckSurgery，TongjiHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China2DepartmentofOtolaryngology，HubeiMaternalandChildHealthHospital，Wuhan430070，China

Objective To investigate the clinical features，diagnosis and treatment of sinusitis with orbital complications and the indications for surgical treatment of sinusitis with subperiosteal abscess(Chandler Ⅲ).Methods In this retrospective study，33 patients with sinusitis and orbital complications were enrolled and the clinical characteristics and treatment outcomes of these patients were examined.Especially，the differences in clinical manifestations were analyzed between patients who underwent conservative treatment and surgical treatment after failure of conservative treatment.Results Thirty-three patients were grouped according to the Chandler stage system：5 cases in stage Ⅰ，11 cases in stage Ⅱ，16 cases in stage Ⅲ and 1 case in stage Ⅳ.The effective rates of conservative treatment for patients in stage I，stage Ⅱ and stage Ⅲ were 20.0%，27.3% and 31.3%，respectively.Patients in stage Ⅲ were more likely to have proptosis(> 4 mm)，decreased vision，ophthalmoplegia，diplopia and elevated intraocular pressure in conservative plus surgical treatment group than in conservative treatment group.For patients in stage Ⅲ，the length，width and height of subperiosteal abscess measured on the CT image were significantly less in conservative treatment group than in conservative plus surgical treatment group.All patients recovered well except two patients with impaired visual acuity.No patients relapsed in 6-month follow-up.Conclusion For patients with sinusitis and orbit complications in stage Ⅰ and Ⅱ，conservative treatment could be tried for the first 48 h.Surgery should be performed if the conservative treatment is not effective.The conservative treatment could first be attempted in adult patients at stage Ⅲ who have no manifestations of proptosis(> 4 mm)，decreased vision，ophthalmoplegia，diplopia，elevated intraocular pressure，or abscess height > 0.50 cm on CT images.During 48 h surveillance，surgery should be performed quickly for those who have no improvement or the above-mentioned symptoms.Patients at stage Ⅳ should be given surgical treatment in priority.

sinusitis； orbital complications； subperiosteal abscess； endoscopic sinus surgery

*國家自然科學(xué)基金資助項目(No.81400448)

R765.51

10.3870/j.issn.1672-0741.2017.02.015

龍小博，男，1981年生，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，E-mail：longxb99@hotmail.com

△通訊作者，Corresponding author，E-mail：zhengliuent@hotmail.com