血液透析合并胸腔積液誤診為尿胸并文獻回顧

姚晶瑞　范立萍　張悅鳳等

摘要：目的 通過對維持性血液透析合并胸腔積液誤診為尿胸分析，加強對尿胸的鑒別診斷。方法 對天津市海河醫(yī)院腎內科2010年9月-2014年9月收治的210例維持性血液透析患者合并胸腔積液誤診為尿胸病例4例進行總結并回顧相關文獻。結果4例血液透析患者均有不同程度胸腔積液，1例患者雖然透析過程中輸入白蛋白但仍反復出現(xiàn)透析低血壓，無法增加脫水量，胸腔積液未能得到控制，只能依靠胸腔引流進行治療，血清白蛋白較治療前下降，最終死亡。其余3例患者雖然未進行胸腔引流，但通過增加超濾胸水均消失，透析過程中根據血清白蛋白情況適當輸入白蛋白提高膠體滲透壓，同時增加超濾量，胸水消失。結論 維持性血液透析患者出現(xiàn)胸腔積液應及時尋找病因，制定個體化透析處方，提高對疾病的認識。

關鍵詞：血液透析；胸腔積液；尿胸；誤診

慢性腎功能衰竭因代謝產物蓄積容易并發(fā)多系統(tǒng)改變，漿膜腔積液是常見并發(fā)癥之一，包括胸腔積液、腹腔積液及心包積液等，特別是終末期腎功能衰竭患者進入透析治療后更易并發(fā)漿膜腔積液，復習文獻同時將4例維持性血液透析患者出現(xiàn)胸腔積液誤診為尿胸病例進行總結并分析。

1.資料與方法

1.1一般資料 4例患者中男性3例，女性1例，中位年齡55歲。其中2例為糖尿病腎損害，1例為膜性腎病，1例為IgA腎病。

1.2臨床表現(xiàn) 4例患者在透析2個月～6年后出現(xiàn)胸悶、憋氣、氣促、呼吸困難，經胸腔彩超及胸CT（見表1）檢查確診為胸腔積液。

2.治療與轉歸

所有的患者均接受了胸腔穿刺，留胸水標本查常規(guī)、生化（見表2）。同時繼續(xù)血液透析治療，第1例患者因反復透析低血壓（透析過程中輸入白蛋白仍無效），無法增加超濾量，胸腔積液未能得到控制，只能依靠胸腔引流進行治療，血清白蛋白持續(xù)下降，最終死亡。其余3例患者雖然未進行胸腔引流，但通過增加超濾胸水均消失，其中第3例患者因白蛋白較低，故透析過程中輸入白蛋白提高膠體滲透壓，同時增加超濾量（見表3）。

3.討論

維持性血液透析患者胸腔積液的發(fā)生率接近20%，以單側多見，常為中等量，滲出液或漏出液，胸腔積液形成的原因：①心功能不全伴體液潴留而導致胸腔積液為主要原因，與患者透析不充分，尿毒素物質使胸膜毛細血管通透性增加導致胸膜對液體轉運失衡，水潴留引起胸腔積液有關；②容量負荷過多或心力衰竭，使肺血管靜水壓增加，液體滲出至胸腔；③尿毒癥患者消化道攝入營養(yǎng)吸收差，容易發(fā)生低蛋白血癥，低蛋白血癥常使血漿滲透壓下降，從而發(fā)生水腫伴胸腔積液；④血性胸水多是由于尿毒癥患者血小板功能不良凝血障礙，加之血液透析時全身肝素化所致；⑤腹透患者出現(xiàn)胸腔積液，部分與先天性膈肌發(fā)育不良有關；⑥細菌及結核所致感染性胸膜炎。

尿胸（urinothorax or tlrothorax）是一種罕見的疾病，最早于1968年由Corriere等首次報道腹膜后間隙尿液滲入胸腔，導致胸腔積液（尿胸）。尿胸多與泌尿外科疾病相關聯(lián)，引起尿胸原因與尿路梗阻和腹膜后尿液漏出（尿囊腫）有關，也見于腎活檢或腎造瘺失敗后。尿胸可通過外觀、生化檢查進行診斷。首先胸腔積液外觀和氣味兒與尿液相同，清亮、黃色、有氨味。其次按Light標準判斷多為漏出液，但需要注意的是有些尿胸的LDH明顯增高，從而將尿胸誤判為滲出性，尿胸的蛋白pH值、葡萄糖濃度一般情況下是降低的，胸腔積液肌酐恤清肌酐比值大于1。Stark靜脈注入造影劑或將菊粉注入尿囊腫可證實腹膜后間隙的淋巴管吸收以及血液轉運造影劑進入漏出液。尿液到達胸腔有2個途徑：外溢的尿液經淋巴引流或通過腹膜后破裂進入胸腔。salcedo_JR認為尿胸形成與腹膜后解剖有關，有三個易感條件：尿路梗阻、收集系統(tǒng)損傷（腎造瘺、或腎損傷）和尿囊腫，因此單純梗阻不能造成尿胸。

本組病例誤診原因分析如下：本組4例患者每周規(guī)律透析3次，其中3例患者血清白蛋白沒有明顯降低，沒有明顯感染結核及細菌中毒癥狀，胸水生化檢查中胸水葡萄糖濃度降低，胸水肌酐、尿素氮/血清肌酐、尿素氮≥l（國內外文獻中對尿毒癥胸水肌酐、尿素氮/血清肌酐、尿素氮報道較少）故誤診為尿胸，但本組4例患者無外傷史，手術史、尿路結石及尿道腫瘤等尿路梗阻，再次復習文獻發(fā)現(xiàn)胸水肌酐、尿素氮應明顯高于血清肌酐、尿素氮，與本組病例不符，加之通過透析過程中適當補充白蛋白提高血漿膠體滲透壓，增加超濾量后3例患者復查胸腔彩超胸水消失，癥狀改善，未再發(fā)生胸腔積液。另外一例患者因透析6年，透析齡長，年齡偏大，體質差，糖尿病、低蛋白血癥，透析過程中血漿滲透壓下降，有效血容量減少，導致透析低血壓，無法通過血液透析或血液透析濾過增加超濾量，雖然反復進行胸腔穿刺引流，胸水仍未見明顯減少，最終死亡。

尿毒癥患者容量負荷過多引起的胸腔積液，充分透析是治療的主要手段，應根據每個患者制定個體化透析處方，以及提高對維持性血液透析并發(fā)胸腔積液和尿胸的認識，拓寬臨床思維，提高確診率，避免誤診。