大咯血40例臨床分析

周蜜

摘要：目的總結大咯血患者的臨床特點，并探討選擇性支氣管動脈栓塞治療大咯血的臨床療效。方法回顧性分析40例大咯血患者的臨床資料，其中22例患者采用保守治療方法，18例大咯血患者采用選擇性支氣管動脈造影，采用聚乙烯醇顆?；蚺c彈簧圈聯(lián)合等方法進行栓塞，對比兩組患者的療效。結果在40例大咯血病因中，以支氣管擴張例數(shù)最多，其次為肺結核、肺曲霉菌病、支氣管動脈畸形、肺癌等。內科保守治療的患者的12例顯效（54.5%），4例有效（18.2%），6例無效（27.3%）；行支氣管動脈栓塞治療的患者12例術后即刻止血（66.7%），12例治愈（66.7%），6例顯效（33_3%）；采用聚乙烯醇顆?；蚵?lián)合彈簧鋼圈雙重栓塞，術后患者均無嚴重不良反應發(fā)生。結論支氣管動脈栓塞治療肺癌大咯血的臨床效果顯著，能夠降低死亡率的發(fā)生，在臨床值得推廣應用率進行評價。

關鍵詞：大咯血；支氣管動脈栓塞；臨床療效

大咯血作為臨床急癥病之一，是指患者一次咯血量超過100 ml或者24 h咯血量超過500 ml者，內科保守治療常常不能完全止血或反復發(fā)作，外科手術治療存在較高病死率的風險。支氣管動脈栓塞術是在選擇性支氣管動脈造影的基礎上發(fā)展起來的一項介入治療措施，對大咯血的治療有著重要的應用價值。我們回顧性分析總結了本院自2014年2月-2016年2月40例大咯血患者的診療經(jīng)驗，旨在評價內科保守治療及支氣管動脈栓塞治療的臨床療效和安全性，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料 2014年2月-2016年2月在我科接受內科保守治療和支氣管動脈栓塞治療的大咯血患者40例，其中男性36例，女性4例；年齡26-76歲，平均年齡（55±13.4）歲。在40例大咯血患者中，23例有支氣管擴張，11例有肺結核，4例有肺曲霉菌病，3例有支氣管動脈畸形，3例有肺癌，2例為中葉綜合征。臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、咳痰、咯鮮紅色血液。大咯血發(fā)作時患者一次咯血量為100-600 ml，平均為250 ml。其中22例患者采取垂體后葉素、卡絡磺鈉注射液、氨甲環(huán)酸注射液、矛頭蝮蛇血凝酶注射液等內科止血藥進行保守治療，18例患者采用聚乙烯醇顆?；蚺c彈簧圈聯(lián)合等方法栓塞進行治療。

1.2治療方法 支氣管動脈栓塞術操作步驟：常規(guī)介入術前準備，于我院DSA室行選擇性支氣管動脈栓塞術?；颊咂脚P位，持續(xù)心電監(jiān)護，右下肢稍外展外旋位，以右腹股溝韌帶下方2cm捫及股動脈搏動處為穿刺進針點，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因4 ml作局部逐層浸潤麻醉，換動脈穿刺針以Seldinger法順利穿刺并留置動脈血管鞘，依次送入導絲、4Fcobra導管至胸主動脈，在氣管分叉水平上緣胸主動脈對患側支氣管動脈進行造影檢查，找出出血部位，排除病變部位與脊髓營養(yǎng)動脈無共干后，確定病變部位的血液供應，固定好導管頭部，將導管前段伸入要注射的血管內，經(jīng)4Fcobra導管注入栓塞劑聚乙烯醇顆粒，若造影提示該支氣管動脈未再顯影，則該支氣管動脈已被完全栓塞。如果是多條動脈供應，分別對其他動脈血管進行栓塞，栓塞完畢后再次造影證實病變血管被完全栓塞，術畢拔除導管及動脈血管鞘，止血貼壓迫止血5min，繃帶卷加壓包扎、沙袋壓迫止血6 h，囑保持右下肢平直lOh，臥床休息24 h。內科保守治療：采取垂體后葉素、卡絡磺鈉注射液、氨甲環(huán)酸注射液、矛頭蝮蛇血凝酶注射液等內科止血藥進行保守治療。

1.3療效評價標準 即刻止血：用藥或支氣管動脈栓塞術后大咯血立刻停止；治愈：24 h內活動性出血停止，隨訪6個月以上無復發(fā)；顯效：咯血次數(shù)明顯減少，僅痰中帶血；有效：咯血次數(shù)減少，日最大咯血量較治療前減少50%以上；無效：咯血無明顯改善甚至加重或最終死亡。總有效率/%=（治愈+顯效+有效），總例數(shù)×100%。

1.4隨訪 對患者進行為期6個月的定期隨訪，隨訪采用電話及定期復查，必要時及時通知患者來院復查并治療，隨訪中對患者的并發(fā)癥等積極治療。

1.5統(tǒng)計學方法 臨床資料均采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用用fisher精確概率法，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1支氣管動脈栓塞組的一般情況 18例患者中行左支氣管動脈栓塞的有8例，行右支氣管動脈栓塞的有2例，行左右支氣管動脈栓塞的有8例。其中16例患者采用聚乙烯醇顆粒進行栓塞，2例患者采用聚乙烯醇顆粒聯(lián)合彈簧圈進行栓塞。所有患者總共栓塞血管32支，其中栓塞2支血管者11例，栓塞1支血管者6例，栓塞4支血管者1例。

2.2兩組患者的止血療效比較 內科保守治療的患者的12例顯效（54.5%），4例有效（18.2%），6例無效（27.3%）；行支氣管動脈栓塞治療的患者12例術后即刻止血（72.2%），12例治愈（66.7%），6例顯效（33.3%）。兩組總有效率比較有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。

3.討論

咯血是呼吸內科的急危重癥，指的是患者喉及其以下的呼吸道或肺組織出血后經(jīng)口排出。大咯血的定義目前尚無普遍公認的標準，但多采用的標準是：一次咯血量>100 ml或24 h內咯血量>500 ml。但需要注意的是，患者清除血液及保持氣道開放的能力對咯血的預后也相當重要，當患者支氣管纖毛-粘液毯功能減弱、咳嗽反射遲鈍或體力虛弱，及時咯血量不多，仍可能導致窒息甚至死亡，故緊急并且危及生命的咯血仍可稱為大咯血。引起大咯血的主要病因有支氣管擴張、肺結核，并且其中部分支氣管擴張的患者為結核性支氣管擴張，Knott-Craig等研究亦顯示肺結核占了大咯血病因的主要部分，因此臨床上應高度警惕結核或結核性支氣管擴張可引起大咯血的可能。其他常見病因有肺曲霉菌病、肺癌、支氣管動脈畸形等，且近年肺部真菌感染尤其是肺曲霉菌病引起的大咯血越來越多見，臨床上應引起重視。大咯血的主要治療目標是保持氣道通暢并盡快控制出血，爭取更多的時間治療原發(fā)病，從而消除病因。內科保守治療措施包括溫涼飲食、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)咳、保持大便通暢，并發(fā)休克者補充血容量，止血藥物常用的包括影響血管舒縮運動藥物、促血液凝固藥物、抑制纖維蛋白溶解藥物、降低毛細血管通透性藥物等，如垂體后葉素、矛頭蝮蛇血凝酶、氨甲環(huán)酸、卡絡磺鈉等。但是在臨床上，部分大咯血患者內科治療可能無效，嚴重者發(fā)生窒息甚至死亡，需采取其他緊急措施，但很大一部分咯血者常伴有慢性肺部疾病，肺功能儲備較差，不能承受外科手術治療，且外科手術病死率高。致命性大咯血多為支氣管動脈破裂所致，內科保守治療效果較差，急診外科手術風險大且受到諸多因素限制。目前越來越多的研究顯示支氣管動脈栓塞術治療大咯血的有效性及安全性方面均具有明顯的優(yōu)勢，故支氣管動脈栓塞術對于大對數(shù)咯血患者成為一個很好的選擇，本組研究顯示栓塞治療療效明顯優(yōu)于內科保守治療。但是值得注意的是，并非每個咯血患者均適合該治療方式，術前仍需通過支氣管動脈CT評估血管情況。

支氣管動脈栓塞是一種血管介入治療，是通過導管將栓塞劑有選擇性注入支氣管動脈，堵塞畸形、擴張等病變血管，從而達到止血的目的。隨著材料學與生物醫(yī)學的不斷發(fā)展，血管栓塞劑的種類越來越多，其主要分為聚乙烯醇顆粒、明膠海綿顆粒等。彈簧鋼圈是機械性栓子，屬于永久性栓塞劑，主要應用于較大支氣管動脈主干。本研究中，采用聚乙烯醇顆粒栓塞或者聯(lián)合彈簧鋼圈雙重栓塞，術后患者均無嚴重不良反應發(fā)生。支氣管動脈栓塞術即時止血效果好，本組結果顯示66.7%栓塞術患者達到了即刻止血的效果。但栓塞術后亦有復發(fā)的可能，Kato等認為術后咯血復發(fā)主要發(fā)生在兩個時段，分別為支氣管動脈栓塞術后1-2個月1-2年，前者主要原因為栓塞技術因素和原有病變血管未完全栓塞，后者主要原因為病變血管再通、側支循環(huán)形成、原發(fā)病進展致新病變血管形成等因素，而合理選擇栓塞材料亦是防止血管再通及側支循環(huán)建立的關鍵。本組結果中未隨訪到復發(fā)患者，可能與選擇栓塞劑有關，聚乙烯醇顆粒為永久栓塞劑，栓塞后血管不易再通，側支循環(huán)不易建立，但也可能與隨訪時間偏短及病例數(shù)較少有關，因此本研究尚有一定的局限性，應加大樣本及加長隨訪時間明確術后復發(fā)情況。

綜上所述，與內科保守治療方案相比，支氣管動脈栓塞治療大咯血的臨床效果顯著，即刻止血效果好，大部分能夠達到治愈，及時避免咯血窒息的風險，降低死亡率的發(fā)生，在臨床值得推廣應用。