腹腔鏡疝修補、無張力疝修補及傳統(tǒng)疝修補術(shù)的臨床療效分析

吳勇興

（撫州市第五醫(yī)院外一科，江西 撫州 344000）

腹腔鏡疝修補、無張力疝修補及傳統(tǒng)疝修補術(shù)的臨床療效分析

吳勇興

（撫州市第五醫(yī)院外一科，江西 撫州 344000）

目的比較研究腹腔鏡疝修補、無張力疝修補及傳統(tǒng)疝修補術(shù)治療腹股溝疝的臨床療效。方法選取收治的腹股溝疝患者240例，根據(jù)手術(shù)方法將患者均分為傳統(tǒng)組、無張力組和腹腔鏡組3組，各80例，分別進行傳統(tǒng)疝修補術(shù)、無張力疝修補術(shù)和腹腔鏡疝修補術(shù)，比較3組手術(shù)時長、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后疼痛等指標(biāo)。結(jié)果3組手術(shù)及住院時長、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后疼痛、術(shù)后下床時間及術(shù)后1年復(fù)發(fā)率指標(biāo)上，以腹腔鏡組效果最為理想，傳統(tǒng)組效果最差，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但從住院費用上來看，傳統(tǒng)組最少，腹腔鏡組費用最高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡疝修補術(shù)具有手術(shù)效果好、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少的優(yōu)點，是治療腹股溝疝的理想術(shù)式。

腹腔鏡疝修補；無張力疝修補；傳統(tǒng)疝修補術(shù)

傳統(tǒng)腹股溝疝修補術(shù)截止今天已經(jīng)在臨床應(yīng)用長達100多年，雖然效果明顯，但仍存在難以解決的術(shù)后疼痛及復(fù)發(fā)的問題。無張力疝修補術(shù)始自上世紀80年代末，是目前臨床常用術(shù)式之一。而隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)尤其是腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡疝修補術(shù)成為臨床治療腹股溝疝的一種微創(chuàng)、高效的新術(shù)式。現(xiàn)結(jié)合這3種術(shù)式的臨床應(yīng)用實例，比較研究各種術(shù)式的應(yīng)用效果，以為臨床術(shù)式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2006年1月～2014年12月間收治的腹股溝疝患者共240例，根據(jù)手術(shù)方法將患者均分為傳統(tǒng)組、無張力組和腹腔鏡組3組，各80例，分別進行傳統(tǒng)疝修補術(shù)、無張力疝修補術(shù)和腹腔鏡疝修補術(shù)。3組基本資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 組別間患者基本資料比較

1.2 手術(shù)方法 傳統(tǒng)疝修補術(shù)方法為：自內(nèi)環(huán)體表投影至恥骨結(jié)節(jié)，取手術(shù)切口暴露其髂腹股溝和髂腹下神經(jīng)，找到并切斷疝囊，結(jié)扎后縫合腹內(nèi)斜肌下緣、腹股溝韌帶、聯(lián)合肌腱直到恥骨結(jié)節(jié)，最后縫合手術(shù)切口。無張力疝修補術(shù)方法為：采取硬膜外麻醉，術(shù)中不用進行廣泛的腹股溝解剖，高位游離疝囊至腹膜外脂肪層，將小疝囊納入腹腔，大疝囊則直接橫斷然后結(jié)扎。將艾瑞網(wǎng)塞放置入疝環(huán)內(nèi)，縫合固定錐形填充物和疝囊頂。游離精索，并在其后方置入補片，分別縫合固定恥骨結(jié)節(jié)、聯(lián)合肌腱和腹股溝韌帶[1]。腹腔鏡疝修補術(shù)：行TAPP術(shù)式[2]。術(shù)前全麻，臍部放置1 cm套管，在臍部兩側(cè)腹直肌外端置入長0.5 cm的套管，于疝環(huán)上3 cm剪開腹膜，間隙分離腹膜前：外至髂前上棘和腰大肌，內(nèi)至恥骨聯(lián)合，上至腹壁下動脈和聯(lián)合肌腱，下至髂恥束和恥骨梳韌帶[3]。取長13 cm、寬9 cm的巴德補片，自內(nèi)環(huán)上方翻開腹膜瓣，清理結(jié)締組織，直至清晰顯現(xiàn)腹橫肌腱弓、恥骨梳韌帶和髂恥束[4]。橫斷大疝囊，剝離小疝囊，內(nèi)環(huán)、股環(huán)和腹股溝疝三角用補片覆蓋，固定邊緣。腹膜瓣則用補片完全覆蓋并固定。

1.3 觀察項目 觀察和記錄所有患者的手術(shù)時長、住院時間、術(shù)后下床活動時間、住院費用及術(shù)后并發(fā)癥，于術(shù)后第二天采用視覺模擬評分法（VAS）評價術(shù)后疼痛。術(shù)后進行定期隨訪，統(tǒng)計術(shù)后1年復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，組別間計量資料均采用單因素方差分析進行比較，計數(shù)資料采用卡方檢驗或確切概率法檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組間手術(shù)觀察指標(biāo)比較 見表2。

2.2 3組術(shù)后并發(fā)癥情況 3組相比，于并發(fā)張發(fā)生情況方面，腹腔鏡組患者明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組和無張力組，對比差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

腹股溝斜疝是外科常見急腹癥，在我國，老年疝多是斜疝。疝發(fā)生后，局部組織會產(chǎn)生水腫，解剖層次不分明影響手術(shù)效果。而且老年患者的腹壁組織通常都比較薄弱，后壁的缺損比較大。復(fù)發(fā)疝患者的解剖更是紊亂，給組織修補帶來極大困難。

在治療腹股溝疝的主要臨床術(shù)式中，傳統(tǒng)疝修補術(shù)大多是疝囊高位結(jié)扎術(shù)，分離比較廣泛，容易對病發(fā)部位及周邊組織帶來損傷風(fēng)險。此外，不同的組織被強行縫合在一起，術(shù)后疼痛比較明顯，患者多需連續(xù)臥床休養(yǎng)數(shù)日，術(shù)后感染的風(fēng)險率提高。無張力疝修補術(shù)中所用的錐形疝環(huán)充填網(wǎng)片和網(wǎng)塞都是醫(yī)用高分子材料，與人體組織的相容性強，故術(shù)后感染率較傳統(tǒng)疝修補術(shù)更低。腹腔鏡疝修補術(shù)的臨床效果比較理想，但對技術(shù)要求較高且難以掌握，對設(shè)備的要求較高，疝固定器也給患者帶來較大的經(jīng)濟壓力，臨床應(yīng)用上普及有限。因此，可以說，這3種術(shù)式的臨床應(yīng)用各有優(yōu)缺。

表2 3組主要臨床觀察指標(biāo)比較（±s）

表2 3組主要臨床觀察指標(biāo)比較（±s）

注：與傳統(tǒng)組相比，aP＜0.05；與無張力組相比，bP＜0.05

項目手術(shù)時長（min）住院時長（d）術(shù)后下床活動時間（h）住院費用（元）術(shù)后疼痛（分）術(shù)后1年復(fù)發(fā)率（%）傳統(tǒng)組（n=80）56.3±15.3 6.3±1.2 13.3±3.8 2461±323 4.1±1.2 6(7.5)無張力組（n=80）42.3±9.6a4.1±1.6a10.2±2.2 4582±524a2.5±1.9a2(2.5)腹腔鏡組（n=80）55.6±9.3 2.2±0.9ab8.6±1.2 8021±691ab2.1±1.6ab1(1.3)

表3 3組術(shù)后并發(fā)癥比較

高復(fù)發(fā)率是傳統(tǒng)腹股溝疝修補術(shù)的主要缺點，其原因在于：腹股溝韌帶和聯(lián)合肌腱的解剖結(jié)構(gòu)不同，不能實現(xiàn)真正完全的縫合，如果強行縫合，會導(dǎo)致張力過大和錯位縫合[5]。腹股溝疝多發(fā)于老年人群體，該類患者腹股溝部位膠原合成及轉(zhuǎn)換存在各種后天或遺傳性的缺陷，抗腹腔壓力能力差，因此術(shù)后容易復(fù)發(fā)。但值得指出的是，無論是哪種術(shù)式，都是在腹股溝缺損的臨近組織進行修補，這些組織的抗壓力本來就差，修補后局部組織抗腹壓的張力較差，故術(shù)后均存在不同程度的復(fù)發(fā)率[6]。

本文對3種術(shù)式的研究結(jié)果顯示，無張力疝修補術(shù)和腹腔鏡疝修補術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式相比，具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少和復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點，其中腹腔鏡手術(shù)效果又明顯優(yōu)于無張力疝修補術(shù)。本研究認為，無張力手術(shù)主要從前入路對腹股溝區(qū)進行加強，而腹腔鏡手術(shù)則是后入路，能更清晰顯示腹壁下動脈內(nèi)側(cè)三角、腹股溝內(nèi)環(huán)口和股管，所用補片能完全覆蓋容易產(chǎn)生疝的薄弱區(qū)域，充分展現(xiàn)了無張力原則。無論從疝的形成機制還是修補的生物力學(xué)來講，腹腔鏡術(shù)的修補方法更為合理，復(fù)發(fā)率低，遠期效果更加理想[7]。

本文研究結(jié)果顯示，腔鏡組患者在住院時長、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后疼痛、術(shù)后下床時間及術(shù)后1年復(fù)發(fā)率方面，與其他兩組相比，具有明顯的臨床優(yōu)勢，但是住院費用較高是其缺點。綜合上述筆者認為，腹腔鏡疝修補術(shù)與其他兩種術(shù)式相比，具有以下優(yōu)點：（1）切口小且美觀，不易造成傷口感染；（2）術(shù)后疼痛輕，更易恢復(fù)；（3）該術(shù)式不需分離破壞疝周圍組織，不易導(dǎo)致尿潴留或陰囊血腫等并發(fā)癥；（4）不需分離精索和破壞腹股溝區(qū)的解剖，對復(fù)發(fā)疝不需解剖原來的瘢痕組織，避免對腹股溝神經(jīng)的損傷[8]。綜上可知，腹腔鏡疝修補術(shù)具有手術(shù)效果好、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少的優(yōu)點，是治療腹股溝疝的理想術(shù)式，值得推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.14.015