醫(yī)保培訓(xùn)在新院運行中的應(yīng)用

林華軍，李言平

（第二軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)教部，上海 201805）

醫(yī)保培訓(xùn)在新院運行中的應(yīng)用

林華軍，李言平

（第二軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)教部，上海 201805）

在醫(yī)院管理中醫(yī)保管理是一項重要的組成部分，新醫(yī)院的開張運行對醫(yī)保管理工作提出了更高的要求。通過加強醫(yī)保培訓(xùn)，把醫(yī)保政策規(guī)定及時傳遞給各環(huán)節(jié)工作人員，通過分析培訓(xùn)對象的特點、開展針對性的專項培訓(xùn)，為新院規(guī)范接診醫(yī)?；颊叽蚝没A(chǔ)，提高了服務(wù)醫(yī)?；颊叩哪芰托?，提高了患者的滿意率。

醫(yī)保，培訓(xùn)，新院運行，醫(yī)院管理

本院系第二軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院，是在全國第一個肝膽外科專科醫(yī)院基礎(chǔ)上發(fā)展起來的以肝膽外科為特色的三級甲等綜合醫(yī)院。于2015年10月18日試運行的安亭新院，占地面積400畝，規(guī)劃床位1 500張。目前，新院已陸續(xù)開設(shè)19個學(xué)科，16個病區(qū)，實際開展床位756張。安亭新院投入運行，為完善上海郊區(qū)醫(yī)療體系、實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉[1]，改善上海郊區(qū)醫(yī)療資源總量不足、優(yōu)質(zhì)資源短缺的現(xiàn)象[2]起到了添磚加瓦的作用。

配合新院的運行管理，醫(yī)保辦及時開展了多種形式的醫(yī)保培訓(xùn)，經(jīng)過一年的實踐，取得了一些成效，現(xiàn)將這一年的新院醫(yī)保培訓(xùn)開展情況介紹如下。

1 新院開展醫(yī)保培訓(xùn)的急迫性和重要性

本院由?？瓢l(fā)展為綜合醫(yī)院，新增多個學(xué)科，新聘大量工作人員，當前新院月平均門診量9 300人次，其中醫(yī)保占52%；月平均出院1 064人次，其中醫(yī)保占19%。與原?？漆t(yī)院同期比較，門診醫(yī)保服務(wù)量增長了65%；出院醫(yī)保服務(wù)量增長了72%。隨著醫(yī)保服務(wù)量的增長，新院醫(yī)保管理壓力倍增，為適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的需要，保障新院醫(yī)保良性運行，醫(yī)保辦必須及時把一系列醫(yī)保政策、規(guī)范要求通過開展培訓(xùn)工作傳遞出去。

由于醫(yī)保管理工作繁瑣復(fù)雜，政策性強，涉及醫(yī)院多個職能部門，需要與多部門緊密合作，齊抓齊管才能真正落實醫(yī)保政策[3]。所以院醫(yī)保辦緊抓培訓(xùn)工作，利用培訓(xùn)增強全院工作人員凝聚力，調(diào)動各部門積極性，齊心協(xié)力保障新院順利開張運行，解決當?shù)鼗颊呔歪t(yī)需求。

2 新院醫(yī)保培訓(xùn)與日常醫(yī)保培訓(xùn)的區(qū)別

新院醫(yī)保培訓(xùn)與一般意義的培訓(xùn)有所不同，醫(yī)院日常醫(yī)保培訓(xùn)是在原有基礎(chǔ)結(jié)合實際工作中存在的問題，對醫(yī)護人員進行繼續(xù)教育，提高醫(yī)保知識的儲備。而新院培訓(xùn)重點放在對醫(yī)保的認識，改變觀念上。

2.1 培訓(xùn)對象涉及面廣 全員培訓(xùn)：包括臨床醫(yī)護人員、藥師、醫(yī)技科室的技術(shù)人員、收費掛號人員、導(dǎo)醫(yī)人員的培訓(xùn)。確保全院醫(yī)務(wù)人員認識一致、目標相同，共同做好新院醫(yī)保工作。

2.2 專題培訓(xùn) 新院醫(yī)保從無到有，有部分培訓(xùn)是圍繞一項專題展開，制定規(guī)章制度，梳理流程，突發(fā)問題處置流程等，有全方位細化的培訓(xùn)過程。準備材料時要注重針對性，要體現(xiàn)出系統(tǒng)性。要根據(jù)醫(yī)保工作目前易出現(xiàn)的問題、需要解決問題、對政策模糊不清的問題，擬定出培訓(xùn)計劃。在培訓(xùn)內(nèi)容上要注重通俗易懂。

2.3 培訓(xùn)對象年輕化 新院招聘的醫(yī)護人員相當一部分是應(yīng)屆畢業(yè)生，年輕充滿活力的團隊，但因為年輕社會經(jīng)驗、溝通技巧、應(yīng)急反應(yīng)等尚缺，要從醫(yī)?；A(chǔ)知識開始備課培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容裝訂成冊，以便隨時查閱。

2.4 培訓(xùn)內(nèi)容由基礎(chǔ)到繁雜 最初醫(yī)保培訓(xùn)擬定計劃傾向于基本知識，政策類偏多，接著就要培訓(xùn)醫(yī)保合理用藥（檢查、治療、住院）、醫(yī)?？刭M等具體規(guī)范要求，比日常查漏補缺型培訓(xùn)要耗時耗力。

3 完善醫(yī)保培訓(xùn)管理規(guī)定

3.1 建立醫(yī)保培訓(xùn)制度 為確保新院醫(yī)保工作有序開展，先建立醫(yī)保培訓(xùn)制度。每次培訓(xùn)要有培訓(xùn)內(nèi)容，培訓(xùn)計劃、查驗培訓(xùn)效果，被培訓(xùn)人簽名，并將培訓(xùn)材料歸檔案。

3.2 醫(yī)保培訓(xùn)考核 考核內(nèi)容根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容事先預(yù)備好，培訓(xùn)結(jié)束當場發(fā)卷，考核結(jié)果記錄在醫(yī)保培訓(xùn)檔案中。成績不合格者到醫(yī)保辦幫忙一周，直到下周考核通過為止。新聘醫(yī)師醫(yī)保考核通過后，再申請醫(yī)保標識碼，上海市醫(yī)保政策規(guī)定各醫(yī)療機構(gòu)要通過醫(yī)師醫(yī)保標識碼實時結(jié)算醫(yī)保費用，反之沒有醫(yī)保標識碼就不能門診接診醫(yī)?；颊?。同時醫(yī)保培訓(xùn)出勤率也納入新院績效考核中，要求臨床醫(yī)師在新院開張前都要參加醫(yī)保培訓(xùn)。

3.3 科室主任要支持培訓(xùn)工作 醫(yī)保培訓(xùn)通知通過科主任轉(zhuǎn)發(fā)科工作人員，并將培訓(xùn)后考核結(jié)果及時匯報給科室主任。

4 醫(yī)保培訓(xùn)具體實施措施

4.1 臨床科室及重點治療科室培訓(xùn) 由?？瓢l(fā)展為綜合醫(yī)院，相當于新開了一家醫(yī)院，醫(yī)保辦首先收集整理歷年醫(yī)保政策，制作培訓(xùn)手冊，讓臨床工作人員有章可循。培訓(xùn)手冊中含有上海市病歷書寫規(guī)范要求、收錄醫(yī)保限制性用藥品種、接診醫(yī)保患者操作指南等。對特殊科室進行有針對性的培訓(xùn)，并制定實施方案與流程[4]。如對骨科、血管內(nèi)科部分一次性耗材醫(yī)保限額支付，手術(shù)前要告知患者或家屬，并簽知情同意書；再如尿毒癥血透治療可申請大病減負，醫(yī)保辦查閱政策要求后與科室一道梳理結(jié)算流程（見圖1）。諸如此類細節(jié)工作很多，醫(yī)保辦均一一梳理，列好培訓(xùn)計劃，與科室一道走流程，確認無誤后方才放手實施。

圖1 上海醫(yī)保血透患者住院費用結(jié)算流程

4.2 信息部門等支持保障部門培訓(xùn) 信息系統(tǒng)是醫(yī)院的中樞神經(jīng)，本市醫(yī)保絕大部分患者都用醫(yī)?？▽崟r結(jié)算，所以信息科工作人員在醫(yī)院開張前1年就進駐現(xiàn)場，搭建信息網(wǎng)絡(luò)，但部分醫(yī)保政策規(guī)范要求需要醫(yī)保辦參與制定決策，如有工傷保險、造口袋、血氧透析等醫(yī)保接口需要改造，確認需要改造項目后，與信息科一道到外院培訓(xùn)學(xué)習(xí)，制定信息系統(tǒng)改造完成節(jié)點，跟蹤工作進度，預(yù)備進入下一輪信息測試階段。

4.3 各窗口工作人員培訓(xùn) 窗口代表醫(yī)院的形象，是醫(yī)院的重要組成部分，提高窗口工作人員的醫(yī)保服務(wù)水平，可以提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量[5]。針對窗口不同崗位準備專題培訓(xùn)，具體有收費窗口醫(yī)保結(jié)算方法、醫(yī)保支付比例、大病醫(yī)保待遇；發(fā)藥窗口醫(yī)保合理用藥、醫(yī)保處方規(guī)定、特殊藥品醫(yī)保發(fā)放規(guī)定；住院窗口醫(yī)?；颊呱矸莶楹朔椒ā殃P(guān)不合理住院；門診服務(wù)臺人流量大，咨詢內(nèi)容多，提前預(yù)備了醫(yī)保應(yīng)知應(yīng)會，確保這些人員掌握政策，熟練運用政策，為醫(yī)?；颊叩淖稍兲峁蚀_優(yōu)質(zhì)服務(wù)，有需要醫(yī)保工作人員現(xiàn)場指導(dǎo)培訓(xùn)。

4.4 直接針對患者的便民宣傳 接診期間，門診大廳大屏幕滾動播放本市醫(yī)療服務(wù)價格，門診患者入口處公告欄內(nèi)張貼近期醫(yī)保政策，每個診室放置醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程、住院結(jié)賬流程圖、大病申請流程、醫(yī)?；颊咦≡喉氈ê≡侯A(yù)收費標準）等，出院時給患者提供費用明細清單、結(jié)算發(fā)票、出院證、出院小結(jié)、提供病歷復(fù)印件、核查費用電話等方便外地患者回當?shù)貓箐N。如患者咨詢醫(yī)保政策而服務(wù)臺工作人員又解釋不清時，醫(yī)保辦第一時間現(xiàn)場解決，并互留電話跟蹤服務(wù)，這一舉措實行后患者絕大部分滿意而歸。

5 醫(yī)保培訓(xùn)需要重視的幾個問題

5.1 培訓(xùn)要到位 通常醫(yī)保培訓(xùn)重點放在住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、新聘工作人員，忽略了主任醫(yī)師，認為主任醫(yī)師已在專業(yè)崗位摸爬滾打了多年，對醫(yī)保應(yīng)該很熟悉，但事實是主任醫(yī)師關(guān)注的是臨床治療效果，至于醫(yī)保政策往往會被忽視。如免疫球蛋白，2010年版《上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中限定丙種球蛋白血癥、原發(fā)免疫缺陷癥、川崎病可用，而個別科室患者重度感染時主任醫(yī)師選擇使用該藥支持治療。

5.2 新聘人員年輕化，對醫(yī)保政策了解基礎(chǔ)差 新院收費窗口新聘員工80%是應(yīng)屆畢業(yè)生，對繁雜的醫(yī)保結(jié)算政策、特殊醫(yī)保類型操作流程，大病醫(yī)保待遇等掌握感到吃力。雖然接受了醫(yī)保培訓(xùn)，實際工作起來又錯誤不斷，需要安排醫(yī)保專職人員、信息維護人員現(xiàn)場參與工作，手把手指導(dǎo)計算患者應(yīng)付費用由來，回答醫(yī)保患者問題，信息系統(tǒng)操作界面常發(fā)生選擇錯誤的解決方法。

5.3 培訓(xùn)內(nèi)容要充分考慮外地患者的需求 《中國醫(yī)改發(fā)展報告》指出2015年，我國基本醫(yī)保制度覆蓋人數(shù)已達13億以上，基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上[6]。說明外地來就醫(yī)的患者也都參加當?shù)蒯t(yī)保，醫(yī)保辦在培訓(xùn)時應(yīng)該也將這部分患者的需求納入培訓(xùn)范圍。醫(yī)院應(yīng)為外地患者不光提供報銷的發(fā)票、明細清單、就診病歷外，還要根據(jù)當?shù)貓箐N規(guī)定提供醫(yī)院等級證明、疾病診斷證明等材料。新院門診約有35%是外地患者，住院外地患者占比更大，達到81%，他們慕名來本院就診，應(yīng)該為他們提供高水平的醫(yī)療服務(wù)。

6 取得的效果

醫(yī)保培訓(xùn)關(guān)系到醫(yī)院的建設(shè)和未來發(fā)展的需要[7]，新院建設(shè)中，醫(yī)保從無到有，從基礎(chǔ)工作做起，按照培訓(xùn)需求找出培訓(xùn)點，制定出培訓(xùn)計劃，定期培訓(xùn)，同時對培訓(xùn)效果進行效果評估，確保培訓(xùn)內(nèi)容到位，真正做到消化吸收。

6.1 醫(yī)保日對帳通過率明顯提高 2015年起區(qū)醫(yī)保事務(wù)中心每月統(tǒng)計醫(yī)保日對帳通過情況并反饋給轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)。新院去年10月份試運行后，每月都接收到日對帳不通過反饋單(見表1)，而且按市醫(yī)保中心【2015】34號文件精神，不通過項目醫(yī)保拒付。針對此項工作醫(yī)保辦查找原因進行匯總，整理成課件后培訓(xùn)各科室。目前，新院已運行1年，醫(yī)保日對帳已快接近正常。

表1 醫(yī)保日對帳情況通報

6.2 患者滿意度提高 新院運行初期，醫(yī)保辦平均每天要接待患者（或家屬）咨詢或投訴4～5起，主要原因有結(jié)算錯誤、醫(yī)師對醫(yī)保規(guī)定解釋不到位、服務(wù)臺未能為外地患者提供報銷憑證等。經(jīng)過反復(fù)總結(jié)再培訓(xùn)，新院試運行一年后醫(yī)保辦未接待過1例因醫(yī)保問題投訴，出院患者滿意度也由上半年的87%上升到下半年的95%。因此，只有對醫(yī)?；颊咦龊眯麄鞴ぷ?，才能方便醫(yī)?；颊呔歪t(yī)，讓患者充分快捷地享受醫(yī)保待遇。

7 結(jié)語

目前，管理理論家和實踐家一致認為培訓(xùn)是一種投資，高質(zhì)量的培訓(xùn)是一種回報率很高的投資[8]。新院在籌備運行期，人力資源未配備到位，要全面鋪開醫(yī)保工作，有很大難度。醫(yī)保辦在僅有一名工作人員的情況下，將培訓(xùn)作為開展醫(yī)保工作的切入點，依靠培訓(xùn)傳播的力量，激發(fā)醫(yī)院員工的工作熱情，發(fā)揮團隊的戰(zhàn)斗力，將醫(yī)保知識掌握好，并自覺地貫徹下去。利用醫(yī)保培訓(xùn)不僅能起到上傳下達，以點帶面的作用，還彌補了人力資源不足的缺憾，為醫(yī)院發(fā)展健康運行奠定了基礎(chǔ)開了個好頭。

[1]應(yīng)爭先，鄭海埃，楊泉森，等.對城市大型醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉若干問題的思考[J].中國醫(yī)院管理，2013，33（6）：1-3.

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[6]中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所網(wǎng)站.《中國醫(yī)改發(fā)展報告（2009-2014）》研討會在京召開[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2015，（7）：96.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.14.106