低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法對腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)作用

王宏斌 龍華 袁華 段強(qiáng) 惠楠 王虹 毛利 牟翔

·腦卒中康復(fù)·

低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法對腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)作用

王宏斌 龍華 袁華 段強(qiáng) 惠楠 王虹 毛利 牟翔

目的探討低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法對腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)作用。方法共42例腦卒中后偏癱患者隨機(jī)接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法（對照組，20例）以及在此基礎(chǔ)上聯(lián)合健側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)低頻（1 Hz）重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（治療組，22例），分別于治療前、治療4周時(shí)和治療后3個(gè)月采用Fugl?Meyer上肢評價(jià)量表（FMA?UE）和Wolf運(yùn)動(dòng)功能測驗(yàn)（WMFT）評價(jià)上肢運(yùn)動(dòng)功能，記錄并分析健側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位潛伏期和中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間。結(jié)果與對照組相比，治療組FMA?UE評分（P=0.006）和WMFT評分（P=0.024）均增加；兩組不同時(shí)間點(diǎn)FMA?UE評分（P=0.000）和WMFT評分（P=0.000）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中治療4周時(shí)和治療后3個(gè)月FMA?UE評分（均P=0.000）和WMFT評分（均P=0.000）均高于治療前，治療后3個(gè)月FMA?UE評分（均P=0.000）和WMFT評分（均P=0.000）亦高于治療4周時(shí)。兩組患者治療前后健側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位潛伏期（P=0.979）和中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間（P=0.807）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同時(shí)間點(diǎn)（治療前、治療4周時(shí)和治療后3個(gè)月）健側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位潛伏期（P=0.085）和中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間（P=0.507）差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論腦卒中患者健側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法可以有效改善腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

卒中；運(yùn)動(dòng)障礙；上肢；經(jīng)顱磁刺激；康復(fù)

This study was supported by International Science and Technology Cooperation Program of China(No. 2013DFA32610)and International Science and Technology Cooperation and Communication Program of Shaanxi Province,China(No.2015KW-035).

腦卒中是長期運(yùn)動(dòng)障礙的常見病因［1］。僅不足40%的腦卒中生存患者可以獲得完全的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)［2?3］，尤以上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)較差，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［4］。影響腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的作用機(jī)制涉及多方面，例如，雙側(cè)大腦半球之間抑制失衡［5］，患側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)對健側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)抑制缺失，使健側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)過度激活，抑制患側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)功能重塑，影響運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是無創(chuàng)性治療方法，通過調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性改變神經(jīng)功能可塑性［6］。低頻（1 Hz）重復(fù)經(jīng)顱磁刺激作用于健側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)可以降低其興奮性，使雙側(cè)大腦半球之間抑制失衡得以糾正［7］，間接增加患側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性。以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法注重環(huán)境與患者的自我感知，選擇有意義的活動(dòng)進(jìn)行重復(fù)練習(xí)，對完成日常生活所需的上肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行有針對性訓(xùn)練，促進(jìn)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)［8］。本研究聯(lián)合應(yīng)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法，探討其對腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能尤其是上肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)作用，以為優(yōu)化腦卒中康復(fù)策略提供依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標(biāo)準(zhǔn)（1）腦卒中的診斷符合《中國腦血管病防治指南》［9］缺血性卒中和出血性卒中診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT和（或）MRI檢查證實(shí)，病灶僅累及單側(cè)大腦半球。（2）首次發(fā)病。（3）年齡40～ 80歲。（4）病程1～3個(gè)月。（5）伴輕至中度單側(cè)上肢偏癱。（6）入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分5～20分。（7）本研究經(jīng)第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院道德倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均自愿參加本試驗(yàn)并簽署知情同意書。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)（1）植入心臟起搏器、植入性除顫儀或體內(nèi)有其他植入性設(shè)備。（2）心、肝、肺、腎等重要器官重度功能障礙或衰竭。（3）存在明顯認(rèn)知功能障礙，不能理解并配合指令。（4）既往有癲病史或正在服用抗癲藥物。（5）正在服用改變大腦皮質(zhì)興奮性的藥物（如鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥）。（6）病情持續(xù)惡化，出現(xiàn)新的梗死灶或繼發(fā)性出血。

3.一般資料選擇2012年1月-2015年12月在第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院康復(fù)與理療科進(jìn)行康復(fù)治療的腦卒中后偏癱患者共計(jì)42例，男性29例，女性13例，年齡48～79歲，平均（60.83±7.35）歲；病程42～90 d，平均（70.17±15.40）d；缺血性卒中29例（69.05%），出血性卒中13例（30.95%）；病變位于左側(cè)大腦半球17例（40.48%），右側(cè)大腦半球25例（59.52%）。所有患者均由不參與康復(fù)治療、評價(jià)和統(tǒng)計(jì)的研究人員采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和治療組，采用完全分配方案隱藏方法，即按順序編碼、密封于不透光信封。

二、研究方法

1.常規(guī)治療所有患者入院后均予腦卒中常規(guī)藥物治療，即二級預(yù)防，包括阿司匹林100 mg/d和艾地苯醌30 mg/次、3次/d口服。同時(shí)予綜合性康復(fù)治療，包括物理治療和以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法。物理治療以Bobath和Rood技術(shù)為主，包括良肢位擺放、抗痙攣訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練等；以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法包括深淺感覺訓(xùn)練，上肢控制訓(xùn)練，健側(cè)手輔助或患側(cè)手獨(dú)立完成的磨砂板、套圈、伸夠物品轉(zhuǎn)移，以及穿衣、洗漱、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移等日常生活活動(dòng)能力（ADL）訓(xùn)練?？祻?fù)治療師以正常運(yùn)動(dòng)模式引導(dǎo)患者完成動(dòng)作，以最少的代償和最大的獨(dú)立來完成任務(wù)，每天訓(xùn)練40 min，每周6 d，連續(xù)4周。

2.低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激由同一位康復(fù)治療師進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。采用武漢依瑞德公司生產(chǎn)的YRD CCY?1型磁場刺激儀和圓形線圈（直徑12.50 cm，最大強(qiáng)度3.0 T）。治療組刺激線圈與顱骨表面相切；對照組刺激線圈與顱骨表面垂直，患者能夠聽到磁場刺激儀發(fā)出“噠噠”聲，但實(shí)際上未予有效磁刺激。刺激部位為健側(cè)初級運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)（M1）上肢投射區(qū)，刺激頻率1 Hz，刺激強(qiáng)度為90%靜息運(yùn)動(dòng)閾值（RMT），無間斷刺激，共1200個(gè)脈沖，總時(shí)間20 min。每天1次，每周6 d，連續(xù)4周。

3.上肢運(yùn)動(dòng)功能評價(jià)所有患者于治療前、治療4周時(shí)和治療后3個(gè)月采用Fugl?Meyer上肢評價(jià)量表（FMA?UE）和Wolf運(yùn)動(dòng)功能測驗(yàn)（WMFT）評價(jià)上肢運(yùn)動(dòng)功能。（1）FMA?UE量表：評價(jià)上肢運(yùn)動(dòng)功能。包括33項(xiàng)條目，每項(xiàng)分為0～2分共3級，0分，不能完成；1分，部分完成；2分，全部完成，總評分為66分，評分越高、上肢運(yùn)動(dòng)功能越佳。（2）WMFT量表：評價(jià)執(zhí)行任務(wù)時(shí)上肢運(yùn)動(dòng)功能。包括15項(xiàng)條目，分為6個(gè)上肢運(yùn)動(dòng)和9個(gè)功能性任務(wù)，每項(xiàng)根據(jù)動(dòng)作完成質(zhì)量分為0～5分共6級，總評分為75分，評分越高、執(zhí)行任務(wù)時(shí)上肢運(yùn)動(dòng)功能越佳。

4.神經(jīng)電生理學(xué)監(jiān)測分別記錄雙側(cè)大腦半球運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP），包括潛伏期和中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間（CMCT）。采用日本光電工業(yè)株式會(huì)社生產(chǎn)的MEB?9404型肌電圖誘發(fā)電位儀和武漢依瑞德公司生產(chǎn)的YRD CCY?1型磁場刺激儀?；颊咂脚P位、于安靜狀態(tài)下保持肌肉處于完全放松狀態(tài)，分別刺激運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和C7點(diǎn)，于拇短展肌記錄復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，通頻范圍20～3000 Hz，掃描時(shí)間50 ms，大腦皮質(zhì)和C7點(diǎn)刺激強(qiáng)度分別為79%～90%和60%～80%最大輸出強(qiáng)度。（1）運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位潛伏期：系刺激開始至復(fù)合肌肉動(dòng)作電位出現(xiàn)時(shí)間。（2）中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間：刺激初級運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)引起的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位潛伏期與刺激頸神經(jīng)根引起的復(fù)合肌肉動(dòng)作電位潛伏期差值。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）大腦皮質(zhì)潛伏期延長。（2）中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間延長。（3）刺激大腦皮質(zhì)未引出運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，或大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波幅降低小于對側(cè)1/2、波形異常、雙相波形。

Item Sex[case(%)] Male Female Age(x±s,year) Control (N=20) Treatment (N=22) ? χ2or t value 0.016 P value 0.899 Duration(x±s,d) 14(70.00) 6(30.00) 60.20±6.67 71.10±16.24 15(68.18) 7(31.82) 61.41±8.05 69.27±14.94 Type of stroke[case(%)] Ischemic Hemorrhagic Side of lesion[case(%)] Left hemisphere Right hemisphere 0.527 0.380 0.016 0.601 0.706 0.899 14(70.00) 6(30.00) 15(68.18) 7(31.82) 0.0040.952 8(40.00) 12(60.00) 9(40.91) 13(59.09) Two?independent?sample t test for comparison of age and duration, and χ2test for comparison of others

5.安全性評價(jià)經(jīng)顱磁刺激前后均密切監(jiān)測患者生命體征，包括心率、呼吸、血壓和意識狀態(tài)，并記錄不良反應(yīng)。如果患者再發(fā)腦卒中或出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，則提前結(jié)束治療并剔除其試驗(yàn)數(shù)據(jù)。

三、統(tǒng)計(jì)分析方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；兩組患者治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位潛伏期和中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間的比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，兩兩比較行LSD?t檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、一般資料的比較

42例患者根據(jù)康復(fù)治療方法的不同隨機(jī)分為對照組和治療組。（1）對照組：20例患者，男性14例，女性6例；年齡48～72歲，平均（60.20±6.67）歲；病程43～90 d，平均（71.10±16.24）d；其中缺血性卒中14例（70%），出血性卒中6例（30%）；病變位于左側(cè)大腦半球8例（40%），右側(cè)大腦半球12例（60%）。（2）治療組：共22例患者，男性15例，女性7例；年齡48～79歲，平均（61.41±8.05）歲；病程42～90 d，平均（69.27±14.94）d；其中缺血性卒中15例（68.18%），出血性卒中7例（31.82%）；病變位于左側(cè)大腦半球9例（40.91%），右側(cè)大腦半球13例（59.09%）。表1結(jié)果顯示，兩組患者一般資料比較，性別、年齡、病程、腦卒中類型（缺血性和出血性卒中）、病變部位（左側(cè)和右側(cè)大腦半球）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

二、上肢運(yùn)動(dòng)功能的比較

由表2～4可見，兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)FMA?UE評分（P=0.000）和WMFT評分（P=0.000）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中治療4周時(shí)和治療后3個(gè)月兩組FMA?UE評分（均P=0.000）和WMFT評分（均P= 0.000）均高于治療前，治療后3個(gè)月FMA?UE評分（均P=0.000）和WMFT評分（均P=0.000）亦高于治療4周時(shí)，表明不論是常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法還是在此基礎(chǔ)上增加低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，短期和長期療效均較好。由表2，3可見，與對照組相比，治療組FMA?UE評分（P=0.006）和WMFT評分（P=0.024）均增加，表明低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法可以有效改善腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能。

表2 兩組患者治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能的比較Table 2. Comparison of upper limb motor function of patients between 2 groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能的比較Table 2. Comparison of upper limb motor function of patients between 2 groups before and after treatment

FMA?UE，F(xiàn)ugl?Meyer Assessment Scale for Upper Extremity，F(xiàn)ugl?Meyer上肢評價(jià)量表；WMFT，Wolf Motor Function Test，Wolf運(yùn)動(dòng)功能測驗(yàn)。The same for Table 3 and 4

After 4?week treatment(2) N Before treatment (1) 3 months after treatment(3) N Before treatment (1) After 4?week treatment(2) 3 months after treatment(3) 37.85±6.32 43.45±6.98 Group FMA?UE Control Treatment 20 22 28.80±5.45 28.18±6.08 31.20±5.43 35.09±6.13 35.35±5.80 42.19±5.89 Group WMFT Control Treatment 20 22 32.70±5.75 32.19±6.43 36.05±6.10 37.95±6.42

表3 兩組患者治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能的重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析表Table 3. ANOVA of repeated measurement design for upper limb motor function of 2 groups before and after treatment

表4 同一組別患者不同時(shí)間點(diǎn)上肢運(yùn)動(dòng)功能的兩兩比較Table 4. Paired comparison of upper limb motor function in the same group at different time points

三、神經(jīng)電生理學(xué)的比較

兩組患者各僅1例于治療后3個(gè)月在患側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)誘導(dǎo)出運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，故我們僅對健側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位潛伏期和中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間進(jìn)行記錄和分析。表5，6結(jié)果顯示，兩組患者治療前后健側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位潛伏期（P=0.979）和中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間（P=0.807）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同時(shí)間點(diǎn)（治療前、治療4周時(shí)和治療后3個(gè)月）健側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位潛伏期（P=0.085）和中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間（P=0.507）差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明不論是常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法治療還是在此基礎(chǔ)上增加低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，均不影響健側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位。

四、不良反應(yīng)

本組42例患者均完成4周的康復(fù)訓(xùn)練和3個(gè)月的隨訪觀察，治療和隨訪期間無一例出現(xiàn)不良反應(yīng)和癲發(fā)作。

表5 兩組患者治療前后健側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位潛伏期和中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間的比較Table 5. Comparison of latency and CMCT of MEP of contralesional cortex between 2 groups before and after

表5 兩組患者治療前后健側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位潛伏期和中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間的比較Table 5. Comparison of latency and CMCT of MEP of contralesional cortex between 2 groups before and after

CMCT，central motor conduction time，中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間。The same for table below

After 4?week treatment(2) N Before treatment (1) 3 months after treatment(3) 8.54±0.62 8.57±0.88 Group Latency Control Treatment CMCT Control Treatment 20 22 21.76±0.88 21.54±1.16 21.80±0.89 21.86±1.22 21.78±0.93 21.59±1.12 20 22 8.52±0.70 8.59±0.93 8.55±0.66 8.62±0.84

表6 兩組患者治療前后健側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位潛伏期和中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間的重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析表Table 6. ANOVA of repeated measurement design for MEP latency and CMCT of contralesional cortex between 2 groups before and after treatment

討論

腦卒中病殘率和病死率均較高，我國每年新發(fā)腦卒中患者約2×106例［1］，其中70%～80%遺留明顯功能障礙［2］，尤以運(yùn)動(dòng)障礙顯著［4］。有30%～ 66%腦卒中患者可以出現(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)障礙，僅11%于首次大腦中動(dòng)脈缺血性卒中后6個(gè)月上肢運(yùn)動(dòng)功能完全康復(fù)；其余89%上肢運(yùn)動(dòng)功能不能完全康復(fù)的患者中38%上肢活動(dòng)較靈活、62%上肢無法自由活動(dòng)［10］。腦卒中后康復(fù)訓(xùn)練有助于功能康復(fù)，但目前的康復(fù)策略并非完全有效，腦卒中后有65%～85%患者下肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)，可重新行走，但僅約5%患者完全恢復(fù)上肢功能性應(yīng)用［10］。

上肢功能康復(fù)不盡如人意的一個(gè)重要因素是上肢皮質(zhì)代表區(qū)是下肢的2倍［11］，因此要獲得上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)，對周圍神經(jīng)元損傷的恢復(fù)連接需求更大。上肢運(yùn)動(dòng)功能的復(fù)雜性，決定了腦卒中后上肢后遺癥和運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)是復(fù)雜的。腦卒中后上肢癱瘓、感覺缺失、肌肉異?；顒?dòng)、肌張力異常、忽略、力失衡、水腫、肩關(guān)節(jié)半脫位等相互作用，不利于腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)。約65%腦卒中患者無法將癱瘓的上肢融入日常生活［10］。上肢運(yùn)動(dòng)障礙對日常生活活動(dòng)能力的影響最顯著，如何促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)是康復(fù)醫(yī)師的挑戰(zhàn)，然而上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)并不樂觀，其康復(fù)策略產(chǎn)生于20世紀(jì)中期的經(jīng)典康復(fù)技術(shù)［12］。

神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展，尤其是神經(jīng)功能可塑性理論的證實(shí)，為腦卒中康復(fù)治療帶來新的方向，習(xí)慣性廢用和雙側(cè)大腦半球之間競爭在腦卒中后功能障礙中的作用也得到更多認(rèn)可［13?14］。以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法要求患者在康復(fù)訓(xùn)練中學(xué)習(xí)與運(yùn)動(dòng)目的相關(guān)的能力，除運(yùn)動(dòng)功能外，還包括運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)備、預(yù)見性運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)、認(rèn)知功能和選擇適當(dāng)運(yùn)動(dòng)策略等，從而以最經(jīng)濟(jì)運(yùn)動(dòng)方式獲得最佳運(yùn)功功能，因此，以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法是有效的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法［8，15］。本研究對照組患者予常規(guī)康復(fù)治療和以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法，治療4周時(shí)和治療后3個(gè)月FMA?UE和WMFT評分均增加，證實(shí)以任務(wù)為導(dǎo)向做作業(yè)療法可以促進(jìn)腦卒中后偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)。

康復(fù)策略的另一焦點(diǎn)是，通過恢復(fù)雙側(cè)大腦半球之間的平衡以促進(jìn)患側(cè)運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)。正常情況下，一側(cè)大腦半球經(jīng)胼胝體對另一側(cè)大腦半球產(chǎn)生抑制性活動(dòng)［16］。腦卒中患者健側(cè)皮質(zhì)脊髓束興奮性增加，患側(cè)皮質(zhì)脊髓束興奮性降低；同時(shí)，患側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)對健側(cè)抑制性降低，而健側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)對患側(cè)抑制性增強(qiáng)，使得患側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)受到經(jīng)胼胝體的對側(cè)（健側(cè)）運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的過度抑制，不利于患側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)功能康復(fù)。因此，降低健側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性和（或）增高患側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性，恢復(fù)雙側(cè)大腦皮質(zhì)之間平衡，從而改善患側(cè)運(yùn)動(dòng)功能［17?18］。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激作為一種非侵入性技術(shù)，具有調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性作用。多數(shù)研究關(guān)注重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦卒中亞急性期和慢性期患者的康復(fù)作用，其結(jié)果顯示，健側(cè)初級運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)予抑制性重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以有效改善運(yùn)動(dòng)功能［19?20］。亦有研究顯示，健側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)予抑制性經(jīng)顱磁刺激既可以降低其興奮性，又可以增加患側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性，故較患側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能夠更有效促進(jìn)雙側(cè)大腦皮質(zhì)之間的平衡［21］。由此可見，健側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的抑制策略可能是更有效的康復(fù)治療方法［22］。

目前，關(guān)于低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法相結(jié)合的文獻(xiàn)報(bào)道較少。Higgins等［23］采用低頻（1 Hz）重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（110%靜息運(yùn)動(dòng)閾值，1200個(gè)脈沖）刺激腦卒中患者（病程17～301個(gè)月，平均39個(gè)月）健側(cè)初級運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，并進(jìn)行以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法（每次90分鐘、每周2次，連續(xù)訓(xùn)練4周），隨訪1個(gè)月，其結(jié)果顯示，二者結(jié)合并未顯示出較好療效。本研究納入42例病程1～3個(gè)月的亞急性腦卒中患者，這是由于此期間神經(jīng)功能可塑性潛力更大，采用低頻（1 Hz）重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法，為確保試驗(yàn)安全，刺激強(qiáng)度降為90%靜息運(yùn)動(dòng)閾值，刺激頻率為每天1次、每周6天、連續(xù)訓(xùn)練4周，結(jié)果顯示，治療4周時(shí)和治療后3個(gè)月FMA?UE和WMFT評分高于治療前，治療后3個(gè)月FMA?UE和WMFT評分亦高于治療4周時(shí)，表明兩種方法相結(jié)合可以顯著促進(jìn)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)。

在本研究中，大部分患者患側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)未引出運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，可能與本研究納入的研究對象是中至重度運(yùn)動(dòng)障礙患者有關(guān)。神經(jīng)功能受多種因素的影響［24］。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位缺失并不意味著解剖學(xué)上的神經(jīng)阻斷，而是因?yàn)槟X卒中后腦組織缺血、水腫、變性、脫髓鞘等改變，使神經(jīng)細(xì)胞和傳導(dǎo)沖動(dòng)的軸索數(shù)目減少，沖動(dòng)不能在脊髓內(nèi)進(jìn)行有效的時(shí)間和空間總和，從而無法引起靶肌肉正常肌電活動(dòng)。經(jīng)過4周以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法，患者運(yùn)動(dòng)功能得到一定程度改善，在此基礎(chǔ)上增加健側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)抑制性重復(fù)經(jīng)顱磁刺激以調(diào)整雙側(cè)大腦半球之間的平衡，上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)更明顯，至治療后3個(gè)月，患側(cè)仍未引出運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位。故選擇健側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位進(jìn)行記錄和分析，結(jié)果顯示，兩組患者各時(shí)間點(diǎn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位潛伏期和中樞運(yùn)動(dòng)時(shí)間傳導(dǎo)延長，但差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與檢測時(shí)間點(diǎn)錯(cuò)過運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位變化最顯著時(shí)間點(diǎn)有關(guān)，建議在后期研究中應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的時(shí)相性變化。

本研究為低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合以任務(wù)導(dǎo)向作業(yè)療法促進(jìn)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)提供初步臨床證據(jù)，但仍存在不足之處：（1）樣本量較小且為單中心研究。（2）隨訪時(shí)間僅3個(gè)月，未能觀察更長期療效。因此，尚待多中心、大樣本、更長隨訪時(shí)間的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，以全面客觀評價(jià)低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)作用。

［1］Rehabilitation Study Group;Cerebrovascular Disease Study Group,Chinese Society of Neurology,Chinese Medical Association,the Ministry of Stroke Screening and Prevention Engineering Committee Office.Guidelines for stroke rehabilitation treatment in China(2011).Zhongguo Kang Fu Li Lun Yu Shi Jian,2012,18:301?318［.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)康復(fù)學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組,衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)辦公室.中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）.中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18:301?318.］

［2］Wu ZS,Yao CH,Zhao D.Epidemiological study on incidence and mortality of stroke in Chinese population.Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi,2003,24:236?239［.吳兆蘇,姚崇華,趙東.我國人群腦卒中發(fā)病率、死亡率的流行病學(xué)研究.中華流行病學(xué)雜志,2003,24:236?239.］

［3］Xie Q,Song XH.The development history of stroke rehabilitation technology.Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi,2015,15:177?181［.謝青,宋小慧.腦卒中康復(fù)治療技術(shù)發(fā)展史.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2015,15:177?181.］

［4］Jorgensen HS,Nakayama H,Raaschou HO,Vive?Larsen J, Stoier M,Olsen TS.Outcome and time course of recovery in stroke.PartⅠ:outcome.The Copenhagen Stroke Study.Arch Phys Med Rehabil,1995,76:399?405.

［5］Cunningham DA,Machado A,Janini D,Varnerin N,Bonnett C, Yue G,Jones S,Lowe M,Beall E,Sakaie K,Plow EB. Assessment of inter?hemispheric imbalance using imaging and noninvasive brain stimulation in patients with chronic stroke. Arch Phys Med Rehabil,2015,96(4 Suppl):94?103.

［6］Simis M,Adeyemo BO,Medeiros LF,Miraval F,Gagliardi RJ, Fregni F.Motor cortex?induced plasticity by noninvasive brain stimulation:a comparison between transcranial direct current stimulation and transcranial magnetic stimulation.Neuroreport, 2013,24:973?975.

［7］Pal PK,Hanajima R,Gunraj CA,Li JY,Wagle?Shukla A, Morgante F,Chen R.Effect of low?frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on interhemispheric inhibition.J Neurophysiol,2005,94:1668?1675.

［8］Timmermans AA,Spooren AI,Kingma H,Seelen HA.Influence of task?oriented training content on skilled arm?hand performance in stroke:a systematic review.Neurorehabil Neural Repair,2010,24:858?870.

［9］Rao ML.Chinese guidelines for prevention and treatment of cerebrovascular diseases.Beijing:People's Medical Publishing House,2007:1?21［.饒明俐.中國腦血管病防治指南.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1?21.］

［10］Kwakkel G,Kollen BJ,van der Grond J,Prevo AJ.Probability of regaining dexterity in the flaccid upper limb:impact of severity of paresis and time since onset in acute stroke.Stroke, 2003,34:2181?2186.

［11］Lee JH,Kim SB,Lee KW,Kim MA,Lee SJ,Choi SJ.Factors associated with upper extremity motor recovery after repetitive transcranial magnetic stimulation in stroke patients.AnnRehabil Med,2015,39:268?276.

［12］Yelnik A.Evolution of the concepts concerning rehabilitation treatment for hemiplegic patients.Ann Readapt Med Phys, 2005,48:270?277.

［13］Alt Murphy M,Resteghini C,Feys P,Lamers I.An overview of systematic reviews on upper extremity outcome measures after stroke.BMC Neurol,2015,15:29.

［14］Wu Y,Wu JF.The status and prospects of stroke rehabilitation research.Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi,2011, 11:184?186［.吳毅,吳軍發(fā).腦卒中康復(fù)研究現(xiàn)狀及展望.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2011,11:184?186.］

［15］Timmermans AA,Seelen HA,Willmann RD,Kingma H. Technology?assisted training of arm?hand skills in stroke: concepts on reacquisition of motor control and therapist guidelines for rehabilitation technology design.J Neuroeng Rehabil,2009,6:1.

［16］Ibey RJ,Bolton DA,Buick AR,Staines WR,Carson RG. Interhemispheric inhibition of corticospinal projections to forearm muscles.Clin Neurophysiol,2015,126:1934?1940.

［17］Vidal AC,Banca P,Pascoal AG,Cordeiro G,Sargento?Freitas J,Castelo?Branco M.Modulation of cortical interhemispheric interactions by motor facilitation or restraint.Neural Plast,2014: ID210396.

［18］Kirton A,Deveber G,Gunraj C,Chen R.Cortical excitability and interhemispheric inhibition after subcortical pediatric stroke:plastic organization and effects of rTMS.Clin Neurophysiol,2010,121:1922?1929.

［19］Etoh S,Noma T,Ikeda K,Jonoshita Y,Ogata A,Matsumoto S, Shimodozono M,Kawahira K.Effects of repetitive trascranial magnetic stimulation on repetitive facilitation exercises of the hemiplegic hand in chronic stroke patients.J Rehabil Med, 2013,45:843?847.

［20］Wang CC,Wang CP,Tsai PY,Hsieh CY,Chan RC,Yeh SC. Inhibitory repetitive transcranial magnetic stimulation of the contralesional premotor and primary motor cortices facilitate poststroke motor recovery.Restor Neurol Neurosci,2014,32:825?835.

［21］Conchou F,Loubinoux I,Castel?Lacanal E,Le Tinnier A, Gerdelat?Mas A,Faure?Marie N,Gros H,Thalamas C,Calvas F,Berry I,Chollet F,Simonetta Moreau M.Neural substrates of low?frequency repetitive transcranial magnetic stimulation during movement in healthy subjects and acute stroke patients: a PET study.Hum Brain Mapp,2009,30:2542?2557.

［22］Du J,Tian L,Liu W,Hu J,Xu G,Ma M,Fan X,Ye R,Jiang Y,Yin Q,Zhu W,Xiong Y,Yang F,Liu X.Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on motor recovery and motor cortex excitability inpatients with stroke:a randomized controlled trial.Eur J Neurol,2016,23:1666?1672.

［23］Higgins J,Koski L,Xie H.Combining rTMS and task?oriented training in the rehabilitation of the arm after stroke:a pilot randomized controlled trial.Stroke Res Treat,2013:ID539146.

［24］Amengual JL,Valero?Cabré A,de as Heras MV,Rojo N, Froudist?Walsh S,Ripollés P,Bodammer N,Mohammadi B, Montero J,Grau C,Münte TF,Rodríguez?Fornells A.Prognostic value of cortically induced motor evoked activity by TMS in chronic stroke:caveats from a revealing single clinical case. BMC Neurol,2012,12:35.

Effect of low?frequency repetitive transcranial magnetic stimulation combining task?oriented training on upper limb motor function recovery after stroke

WANG Hong?bin1,LONG Hua2,YUAN Hua1,DUAN Qiang1,HUI Nan1,WANG Hong1,MAO Li1,MOU Xiang1

1Department of Rehabilitation and Physiotherapy,Xijing Hospital,the Fourth Military Medical University of Chinese PLA,Xi'an 710032,Shaanxi,China

2Department of Orthopedics,Tangdu Hospital,the Fourth Military Medical University of Chinese PLA,Xi'an 710038,Shaanxi,China

ObjectiveTo investigate the effect of low?frequency repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)combined with task?oriented training on the recovery of upper limb motor function of stroke patients.MethodsA total of 42 patients with hemiplegia after stroke were randomly divided into control group(N=20)and treatment group(N=22).Control group received routine rehabilitation training and task?oriented training,and treatment group received low?frequency(1 Hz)rTMS over the contralesional cortex addition to routine rehabilitation and task?oriented training.Fugl?Meyer Assessment Scale for Upper Extremity(FMA?UE)and Wolf Motor Function Test(WMFT)were used to evaluate upper limb motor function of all patients before treatment,after 4?week treatment and 3 months after treatment.The latency and central motor conduction time(CMCT)of motor?evoked potential(MEP)in the contralesional cortex were recorded and analyzed.ResultsCompared with control group,FMA?UE score(P=0.006)and WMFT score(P=0.024)were significantly increased in treatment group.There was significant difference inFMA?UE score(P=0.000)and WMFT score(P=0.000)at different time points.Compared with before treatment,FMA?UE score(P=0.000,for all)and WMFT score(P=0.000,for all)of patients in both groups were all significantly increased after 4?week treatment and 3 months after treatment.Besides,FMA?UE score(P=0.000,for all)and WMFT score(P=0.000,for all)3 months after treatment were higher than those after 4?week treatment.There was no statistically significant difference between 2 groups on the latency(P=0.979)and CMCT(P=0.807)of MEP before and after treatment,and so was the difference on the latency(P=0.085)and CMCT(P=0.507)of MEP in the contralesional cortex at different time points (before treatment,after 4?week treatment and 3 months after treatment).Conclusions Low?frequency rTMS over the contralesional cortex combined with task?oriented training could greatly promote upper limb motor function of patients after stroke,and should be recommended to clinical application.

Stroke;Movement disorders;Upper extremity;Transcranial magnetic stimulation;Rehabilitation

YUAN Hua(Email:yuanhua@fmmu.edu.cn)

2017?02?19）

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.04.004

國家國際科技合作專項(xiàng)項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：2013DFA32610）；陜西省國際科技合作與交流計(jì)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：2015KW-035）

710032西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院康復(fù)與理療科（王宏斌，袁華，段強(qiáng)，惠楠，王虹，毛利，牟翔）；710038西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科（龍華）

袁華（Email：yuanhua@fmmu.edu.cn）