38例骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者病灶標(biāo)本分枝桿菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果分析

李強(qiáng) 董偉杰 范俊 秦世炳 高孟秋

?

·論著·

38例骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者病灶標(biāo)本分枝桿菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果分析

李強(qiáng) 董偉杰 范俊 秦世炳 高孟秋

目的 對(duì)骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶膿液與肉芽組織分枝桿菌的培養(yǎng)陽(yáng)性率及藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“藥敏試驗(yàn)”)結(jié)果進(jìn)行分析。 方法 選擇2008年10月至2009年10月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院骨科住院并進(jìn)行手術(shù)治療的骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者38例，術(shù)中同時(shí)采集病灶部位膿液及肉芽組織，采用改良羅氏培養(yǎng)基進(jìn)行分枝桿菌培養(yǎng)，對(duì)培養(yǎng)陽(yáng)性菌株進(jìn)行12種抗結(jié)核藥物(異煙肼、利福平、利福噴丁、乙胺丁醇、鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星、對(duì)氨基水楊酸、丙硫異煙胺)的藥敏試驗(yàn)，并分析培養(yǎng)陽(yáng)性率與患者病程、療程的關(guān)系。 結(jié)果 38例患者肉芽組織培養(yǎng)陽(yáng)性率為36.8%(14/38)，高于膿液培養(yǎng)(21.1%，8/38)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher確切概率法，P<0.001)；對(duì)14例患者肉芽組織培養(yǎng)陽(yáng)性的菌株進(jìn)行12種抗結(jié)核藥物的藥敏試驗(yàn)顯示：全敏感4例，占28.6%(4/14)；單耐藥3例，占21.4%(3/14)；多耐藥5例，占35.7%(5/14)；耐多藥1例，占7.1%(1/14)；廣泛耐藥1例，占7.1%(1/14)。病程<12個(gè)月與病程>12個(gè)月的患者，膿液分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為26.9%(7/26)、8.3%(1/12)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher確切概率法，P=0.393)；肉芽組織分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為46.2%(12/26)、16.7%(2/12)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher確切概率法，P=0.147)。術(shù)前化療療程<2個(gè)月的患者膿液分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率(38.9%，7/18)高于療程>2個(gè)月的患者(5.0%，1/20)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher確切概率法，P=0.016)；術(shù)前化療療程<2個(gè)月的患者肉芽組織分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率(61.1%，11/18)高于療程>2個(gè)月的患者(15.0%，3/20)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher確切概率法，P=0.006)。 結(jié)論 骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者病灶標(biāo)本分枝桿菌耐藥率較高，術(shù)中應(yīng)盡量采集肉芽組織進(jìn)行分枝桿菌羅氏培養(yǎng)，以提高培養(yǎng)陽(yáng)性率；術(shù)前化療時(shí)間<2個(gè)月能提高分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率。

結(jié)核，骨關(guān)節(jié)； 分枝桿菌，結(jié)核； 培養(yǎng)基； 細(xì)菌學(xué)技術(shù)； 結(jié)果與過(guò)程評(píng)價(jià)(衛(wèi)生保健)

骨關(guān)節(jié)結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的感染性疾病，約占結(jié)核病患者的1%～3%[1]。多年來(lái)，骨關(guān)節(jié)結(jié)核主要依靠影像學(xué)診斷，依據(jù)術(shù)后病理確診，作為結(jié)核病常用診斷手段的細(xì)菌學(xué)檢查，在骨關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷中卻未得到臨床醫(yī)師重視。手術(shù)及抗結(jié)核藥物應(yīng)用是治療骨關(guān)節(jié)結(jié)核的重要手段，且術(shù)后需繼續(xù)進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療；在臨床上，術(shù)后常繼續(xù)沿用術(shù)前的治療方案，但是對(duì)于抗結(jié)核藥物治療方案是否合理，值得臨床醫(yī)師進(jìn)行探討研究。本研究通過(guò)對(duì)38例骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者的膿液及肉芽組織標(biāo)本同時(shí)采用改良羅氏(L?wenstein-Jensen，L-J)培養(yǎng)基進(jìn)行分枝桿菌培養(yǎng)，對(duì)培養(yǎng)陽(yáng)性(培陽(yáng))菌株進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“藥敏試驗(yàn)”)、菌種鑒定，為術(shù)后抗結(jié)核藥物治療方案的選擇提供依據(jù)；并分析分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果與患者的病程、術(shù)前化療療程的關(guān)系，以期為術(shù)后抗結(jié)核藥物治療時(shí)間的確定提供依據(jù)。

材料和方法

一、材料

1. 患者選擇：選擇2008年10月至2009年10月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院骨科住院經(jīng)影像學(xué)及術(shù)后病理檢查確診的骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者38例。其中，腰椎結(jié)核19例，胸椎結(jié)核10例，膝關(guān)節(jié)結(jié)核4例，肘關(guān)節(jié)結(jié)核3例，踝關(guān)節(jié)結(jié)核2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)及術(shù)后病理證實(shí)為骨關(guān)節(jié)結(jié)核。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；妊娠、糖尿病、自身免疫性疾病、使用免疫抑制劑、HIV感染者。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2. 一般資料：男20例，女18例，中位年齡46(16～75)歲；病程<12個(gè)月者26例，>12個(gè)月者12例，病程中位數(shù)6個(gè)月(2～42個(gè)月)；患者術(shù)前均采用包含異煙肼(isoniazid，H)、利福平(rifampicin，R)的抗結(jié)核方案進(jìn)行了治療。其中，初治為正在采用標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿(mǎn)療程者[2]，共33例；復(fù)治為初治失敗患者[2]，共5例。術(shù)前化療療程<2個(gè)月者18例，>2個(gè)月者20例，療程中位數(shù)2個(gè)月(1～24個(gè)月)。

3. 抗結(jié)核藥物：12種抗結(jié)核藥物在改良L-J培養(yǎng)基內(nèi)分為低、高兩種濃度：H(美國(guó)Sigma公司)為1 μg/ml、10 μg/ml；R(美國(guó)Sigma公司)為50 μg/ml、250 μg/ml；利福噴丁(rifapentine，Rft，北京化學(xué)試劑廠)為5 μg/ml、50 μg/ml；乙胺丁醇(ethambutol，E，美國(guó)Sigma公司)為5 μg/ml、50 μg/ml；鏈霉素(streptomycin, Sm，中國(guó)Sigma公司)為10 μg/ml、100 μg/ml；卡那霉素(kanamycin，Km，美國(guó)Sigma公司)為10 μg/ml、100 μg/ml；阿米卡星(amikacin，Am，美國(guó)Sigma公司)為10 μg/ml、100 μg/ml；卷曲霉素(capreomycin，Cm，美國(guó)Sigma公司)為10 μg/ml、100 μg/ml；氧氟沙星(ofloxacin，Ofx，美國(guó)Sigma公司)為5 μg/ml、50 μg/ml；左氧氟沙星(levofloxacin，Lfx，美國(guó)Fluka公司)為2 μg/ml、20 μg/ml；對(duì)氨基水楊酸(p-aminosalicylate，PAS，美國(guó)Sigma公司)為1 μg/ml、10 μg/ml；丙硫異煙胺(protionamide，Pto，中國(guó)Sigma公司)為25 μg/ml、100 μg/ml。藥物均為純品。

4. 培養(yǎng)基：采用改良L-J培養(yǎng)基，培養(yǎng)基配置參照《結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[3]。

二、方法

術(shù)中暴露結(jié)核病灶后，用無(wú)菌注射器抽取膿液2～3 ml，同時(shí)獲取肉芽組織1 cm×1 cm×1 cm多塊，立即置于無(wú)菌平皿并密封，避免紫外光及陽(yáng)光照射，置于預(yù)先裝有冰塊的標(biāo)本箱，保存于4 ℃冰箱，8 h 內(nèi)進(jìn)行處理。參照《結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[3]，膿液標(biāo)本采用N-乙酰-L-半胱氨酸-氫氧化鈉法進(jìn)行處理，進(jìn)行抗酸桿菌涂片(采用萋-尼染色法)、離心后接種于改良L-J培養(yǎng)基。肉芽組織在加入適量磷酸鹽緩沖液后，采用JJ-2B組織搗碎勻漿機(jī)(金壇市順華儀器有限公司)制成標(biāo)本混懸液，混懸液以3000×g離心30 min，棄上清液，沉淀中加入1倍量4%的氫氧化鈉溶液，渦旋振蕩2～3 min，室溫放置30 min，放置期間，間歇振搖，使標(biāo)本充分液化。然后再次離心，棄上清液，取沉淀物進(jìn)行改良L-J培養(yǎng)。接種后的培養(yǎng)基置于37 ℃溫箱培養(yǎng)，于接種后第3天、第7天分別觀察結(jié)果一次，此后每周觀察結(jié)果一次，至8周為止。培陽(yáng)菌株采用絕對(duì)濃度法進(jìn)行上述12種抗結(jié)核藥物的藥敏試驗(yàn)，同時(shí)采用對(duì)硝基苯甲酸(PNB)和噻吩-2-羧酸肼(TCH)進(jìn)行菌種鑒定。結(jié)果判讀：PNB與TCH同時(shí)陰性，為牛分枝桿菌；PNB陰性，TCH陽(yáng)性，為結(jié)核分枝桿菌；PNB與TCH同時(shí)陽(yáng)性，為非結(jié)核分枝桿菌。并比較膿液與肉芽組織的細(xì)菌學(xué)結(jié)果，分析培養(yǎng)結(jié)果與患者病程、療程的關(guān)系。

三、質(zhì)控菌株

H37Rv作為質(zhì)控菌株，由北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所藥物研究室提供。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示；對(duì)膿液與肉芽組織培陽(yáng)率的比較，以及膿液、肉芽組織分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果與病程、療程的關(guān)系均采用Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、膿液與肉芽組織分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果的比較

膿液的細(xì)菌學(xué)結(jié)果：涂片陽(yáng)性(涂陽(yáng))培陽(yáng)、涂片陰性(涂陰)培陽(yáng)、涂陽(yáng)培養(yǎng)陰性(培陰)各4例，均占10.5%(4/38)，涂陰培陰26例，占68.4%(26/38)。肉芽組織改良L-J培養(yǎng)結(jié)果：14例培陽(yáng)，占36.8%(14/38)，24例培陰，占63.2%(24/38)。膿液與肉芽組織培養(yǎng)情況比較，膿液培陽(yáng)者，肉芽組織均培陽(yáng)，肉芽組織培陽(yáng)率為36.8%(14/38)，高于膿液培陽(yáng)率[21.1%(8/38)]，采用Fisher確切概率法進(jìn)行檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。具體見(jiàn)表1。

表1 38例患者肉芽組織與膿液分枝桿菌培養(yǎng)情況

14例肉芽組織培陽(yáng)菌株進(jìn)行12種抗結(jié)核藥物的藥敏試驗(yàn)：全敏感4例，占28.6%(4/14)；單耐藥3例，占21.4%(3/14)，其中，耐H 1例，耐R 1例，耐Sm 1例；多耐藥5例，占35.7%(5/14)，其中，同時(shí)耐H、E 1例，同時(shí)耐H、E、Sm 1例，同時(shí)耐E、Sm、Km、PAS 1例，同時(shí)耐R、Ofx、Lfx、Km 1例，同時(shí)耐H、E、Ofx、Lfx 1例。耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)1例，占7.1%(1/14)，同時(shí)對(duì)H、R、E、Sm、Km耐藥。廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)1例，占7.1%(1/14)，同時(shí)對(duì)H、R、E、Sm、Km、Ofx、Lfx耐藥。全敏感、單耐藥及2例多耐藥患者(耐H、E及耐H、E、Sm)均為初治患者；而3例多耐藥患者(耐E、Sm、Km、PAS，耐R、Ofx、Lfx、Km，耐H、E、Ofx、Lfx)、MDR-TB患者及XDR-TB患者均為復(fù)治患者。對(duì)14例培陽(yáng)標(biāo)本進(jìn)行分枝桿菌菌種鑒定，均為結(jié)核分枝桿菌。

二、膿液分枝桿菌培養(yǎng)與病程的關(guān)系

病程<12個(gè)月與病程>12個(gè)月的患者，膿液分枝桿菌培陽(yáng)率分別為26.9%(7/26)、8.3%(1/12)，采用Fisher確切概率法進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.393)。具體見(jiàn)表2。

表2 38例患者病程與膿液分枝桿菌培養(yǎng)的關(guān)系

三、膿液分枝桿菌培養(yǎng)與術(shù)前化療療程的關(guān)系

術(shù)前化療療程<2個(gè)月的患者膿液分枝桿菌培陽(yáng)率為38.9%(7/18)，高于療程>2個(gè)月的患者[5.0%(1/20)]，采用Fisher確切概率法進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)。具體見(jiàn)表3。

表3 38例患者療程與膿液分枝桿菌培養(yǎng)的關(guān)系

四、肉芽組織分枝桿菌培養(yǎng)與病程的關(guān)系

病程<12個(gè)月與病程>12個(gè)月的患者，肉芽組織分枝桿菌培陽(yáng)率分別為46.2%(12/26)、16.7%(2/12)，采用Fisher確切概率法進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.147)。具體見(jiàn)表4。

表4 38例患者病程與肉芽組織分枝桿菌培養(yǎng)的關(guān)系

五、肉芽組織分枝桿菌培養(yǎng)與術(shù)前化療療程的關(guān)系

術(shù)前化療療程<2個(gè)月的患者肉芽組織分枝桿菌培陽(yáng)率為61.1%(11/18)，高于療程>2個(gè)月的患者[15.0%(3/20)]，采用Fisher確切概率法進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)。具體見(jiàn)表5。

表5 38例患者療程與肉芽組織分枝桿菌培養(yǎng)的關(guān)系

討 論

骨關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷手段主要包括影像學(xué)、病理學(xué)及微生物學(xué)檢查。目前，獲得骨關(guān)節(jié)結(jié)核標(biāo)本最常用的方法是病灶部位穿刺采集膿液，但長(zhǎng)期以來(lái)膿液結(jié)核分枝桿菌培陽(yáng)率低[4]。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核最好發(fā)的部位是脊柱，但由于脊柱結(jié)核解剖位置深，周?chē)徶匾K器，須行CT引導(dǎo)下穿刺活檢，但穿刺技術(shù)難度大，限制了脊柱結(jié)核的早期發(fā)現(xiàn)，而且往往獲得的組織量微小[5]；所以，術(shù)中采集其他標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)有一定必要性。早期診斷和及時(shí)治療骨關(guān)節(jié)結(jié)核非常重要，以防止永久性神經(jīng)系統(tǒng)損傷，并盡量減少脊柱畸形[6-8]?？菇Y(jié)核藥物治療、手術(shù)清除病灶是治療骨關(guān)節(jié)結(jié)核的基本方法。骨關(guān)節(jié)結(jié)核術(shù)后需繼續(xù)進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，長(zhǎng)期以來(lái)，術(shù)后抗結(jié)核藥物的選擇及治療時(shí)間的長(zhǎng)短一般由臨床醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)決定，但如果能對(duì)結(jié)核分枝桿菌培陽(yáng)菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗結(jié)核藥物將可以提高療效，縮短治療時(shí)間，避免耐藥性的產(chǎn)生；將結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果結(jié)合患者病程、療程進(jìn)行綜合分析，可以為術(shù)后抗結(jié)核藥物治療時(shí)間的確定提供一定依據(jù)。故筆者對(duì)此進(jìn)行了初步研究。

本研究手術(shù)中同時(shí)采集了患者的膿液及肉芽組織標(biāo)本。對(duì)膿液進(jìn)行分枝桿菌涂片及培養(yǎng)，涂陽(yáng)8例(21.1%)，培陽(yáng)8例(21.1%)，而肉芽組織分枝桿菌培陽(yáng)14例(36.8%)，采用Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，認(rèn)為骨關(guān)節(jié)結(jié)核肉芽組織比膿液標(biāo)本中分枝桿菌培陽(yáng)率高。董偉杰等[9]進(jìn)行的研究顯示，膿液分枝桿菌L-J培陽(yáng)率為20.0%，肉芽組織培陽(yáng)率為20.8%，本研究中膿液培陽(yáng)率與之相似，肉芽組織培陽(yáng)率更高，考慮可能與本研究中對(duì)肉芽組織勻漿后進(jìn)行離心富集細(xì)菌而提高了培陽(yáng)率，以及本研究樣本量相對(duì)較少有關(guān)。

雖然手術(shù)治療在骨關(guān)節(jié)結(jié)核治療中發(fā)揮著舉足輕重的作用，但抗結(jié)核藥物治療始終是骨關(guān)節(jié)結(jié)核最基本的治療手段和中心環(huán)節(jié)[10]。術(shù)前需進(jìn)行藥物治療以穩(wěn)定病灶，防止術(shù)中結(jié)核分枝桿菌播散。而手術(shù)的作用主要在于病灶清除、椎管減壓及脊柱穩(wěn)定性重建[11]。術(shù)后仍需繼續(xù)進(jìn)行藥物治療，以消滅體內(nèi)殘余的結(jié)核分枝桿菌。臨床上術(shù)后藥物治療常沿用術(shù)前的方案。本研究患者中培陽(yáng)菌株藥敏試驗(yàn)顯示全敏感4例，占28.6%(4/14)，單耐藥3例，占21.4%(3/14)，多耐藥5例，占35.7%(5/14)，MDR-TB及XDR-TB各1例，各占7.1%(1/14)。說(shuō)明骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶中結(jié)核分枝桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物耐藥的比例仍不低。雖然在聯(lián)合抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上，盡快手術(shù)治療，徹底清除病灶，是治療耐藥骨關(guān)節(jié)結(jié)核最有效的方法[12]，但耐藥骨關(guān)節(jié)結(jié)核尚無(wú)統(tǒng)一固定的化療方案。故在臨床工作中，提高結(jié)核分枝桿菌培陽(yáng)率，早期獲得患者耐藥及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，給予合理的抗結(jié)核藥物并聯(lián)合手術(shù)治療是治愈骨關(guān)節(jié)結(jié)核的關(guān)鍵[13]。骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病原菌以結(jié)核分枝桿菌為主，極少數(shù)為牛分枝桿菌[14]。本研究14例培陽(yáng)標(biāo)本進(jìn)行分枝桿菌菌種鑒定，均為結(jié)核分枝桿菌。

絕大多數(shù)骨關(guān)節(jié)結(jié)核為繼發(fā)性結(jié)核病，原發(fā)病灶部位一般在肺部或消化道[5]。在原發(fā)病灶處于活動(dòng)期時(shí)，結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)骨與關(guān)節(jié)部位，不一定會(huì)立即發(fā)病，而是潛伏其中[5]。當(dāng)機(jī)體因糖尿病、自身免疫性疾病、使用免疫抑制劑等導(dǎo)致免疫力下降時(shí)，這些潛伏的結(jié)核分枝桿菌則會(huì)活躍起來(lái)而出現(xiàn)臨床癥狀，在這些時(shí)候，患者才可能到醫(yī)院診斷、治療。那么，患者病程長(zhǎng)短及術(shù)前化療療程長(zhǎng)短是否影響結(jié)核分枝桿菌的培陽(yáng)率？從本研究中看，對(duì)病程在12個(gè)月以?xún)?nèi)與12個(gè)月以上的患者進(jìn)行比較，膿液分枝桿菌培陽(yáng)率分別為26.9%、8.3%(P=0.393)；肉芽組織分枝桿菌培陽(yáng)率分別為46.2%、16.7%(P=0.147)，不同病程的骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者膿液、肉芽組織標(biāo)本分枝桿菌培陽(yáng)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前化療療程在2個(gè)月以?xún)?nèi)與2個(gè)月以上比較，膿液分枝桿菌培陽(yáng)率分別為38.9%、5.0%(P=0.016)；肉芽組織分枝桿菌培陽(yáng)率分別為61.1%、15.0%(P=0.006)，療程在2個(gè)月以?xún)?nèi)較療程2個(gè)月以上的骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者膿液、肉芽組織分枝桿菌培陽(yáng)率高。葛建忠等[15]研究表明，化療2個(gè)月以?xún)?nèi)較化療2個(gè)月以上所采集的膿液標(biāo)本培陽(yáng)率高，與本研究結(jié)果一致。而關(guān)于骨關(guān)節(jié)結(jié)核標(biāo)本分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果與病程的關(guān)系尚未見(jiàn)其他文獻(xiàn)報(bào)道。那么，術(shù)后抗結(jié)核藥物治療到底需要多長(zhǎng)時(shí)間？骨關(guān)節(jié)結(jié)核化療方案按療程長(zhǎng)短分為標(biāo)準(zhǔn)化療、短程化療及超短程化療等，但關(guān)于其療程長(zhǎng)短尚沒(méi)有統(tǒng)一的界定。Wang等[16]報(bào)道了76例脊柱結(jié)核，術(shù)后應(yīng)用超短程化療(2H-R-Z-S/2.5H2-R2-Z2)、短程化療(3H-R-Z-S/5H2-R2-Z2)均取得了與標(biāo)準(zhǔn)化療(3H-R-Z-S/9H2-R2-Z2)同樣滿(mǎn)意的效果。目前，短程化療相對(duì)統(tǒng)一的共識(shí)是不低于6個(gè)月[17]。故術(shù)后抗結(jié)核藥物治療時(shí)間不能進(jìn)行“一刀切”，需實(shí)施個(gè)體化治療。根據(jù)本研究結(jié)果，術(shù)前化療2個(gè)月以?xún)?nèi)者，分枝桿菌培陽(yáng)率高，細(xì)菌處于活躍生長(zhǎng)狀態(tài)，術(shù)后需延長(zhǎng)治療時(shí)間；術(shù)前化療2個(gè)月以上者，分枝桿菌部分被殺滅，術(shù)后根據(jù)病情可適當(dāng)縮短化療時(shí)間。

本研究由于樣本量少，以及標(biāo)本僅有膿液、肉芽組織，所獲結(jié)果可能存在偏差。有待增加樣本量，以及擴(kuò)大術(shù)中標(biāo)本種類(lèi)的采集進(jìn)行進(jìn)一步研究，以更好地指導(dǎo)骨關(guān)節(jié)結(jié)核的藥物治療，提高骨關(guān)節(jié)結(jié)核治愈率。

[1] Caws M, Thwaites G,Dunstan S,et al. The influence of host and bacterial genotype on the development of disseminated disease withMycobacteriumtuberculosis. PLoS Pathog, 2008, 4(3): e1000034.

[2] 葛均波，徐永健. 內(nèi)科學(xué). 8版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:61-74.

[3] 中國(guó)防癆協(xié)會(huì)基礎(chǔ)專(zhuān)業(yè)委員會(huì).結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程.北京:中國(guó)教育文化出版社,2006: 46-65.

[4] 趙雁林，尚美.我國(guó)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室診斷的現(xiàn)狀.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,30(7):725-728.

[5] 大會(huì)學(xué)術(shù)委員會(huì).骨關(guān)節(jié)結(jié)核診療共識(shí)(討論稿).結(jié)核病與肺部健康雜志,2012,1(3):206-212.

[6] Jiang T,Zhao J,He M, et al. Outcomes and treatment of lumbosacral spinal tuberculosis: a retrospective study of 53 patients. PLoS One,2015, 10(6):e0130185.

[7] Jain AK. Tuberculosis of the spine: a fresh look at an old disease. J Bone Joint Surg Br,2010, 92(7):905-913.

[8] Jain AK, Dhammi IK. Tuberculosis of the spine: a review. Clin Orthop Relat Res,2007,460:39-49.

[9] 董偉杰，秦世炳，趙立平，等. 骨關(guān)節(jié)結(jié)核各類(lèi)標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)與PCR檢測(cè)的陽(yáng)性率結(jié)果分析. 中國(guó)防癆雜志, 2014,36(1):46-48.

[10] 羅卓荊, 馬宏慶, 陶惠人, 等. 全國(guó)脊柱結(jié)核治療專(zhuān)題座談會(huì)紀(jì)要. 中華骨科雜志, 2007, 27(9): 669-670.

[11] 中國(guó)防癆協(xié)會(huì)結(jié)核病臨床專(zhuān)業(yè)委員會(huì)骨關(guān)節(jié)結(jié)核學(xué)組.“結(jié)核病診治新進(jìn)展學(xué)術(shù)研討會(huì)”胸椎結(jié)核合并截癱病例討論會(huì)會(huì)議紀(jì)要.結(jié)核病與肺部健康雜志,2014,3(3):198.

[12] 孔曉海，王睿，陳其義，等.難治性骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的治療問(wèn)題探討.頸腰痛雜志,2009, 30(3):262-264.

[13] 秦世炳，董偉杰，蘭汀隆，等. 128例脊柱結(jié)核耐藥患者的臨床分析.中國(guó)防癆雜志,2013,35(5):299-304.

[14] 馬玙，朱莉貞，潘毓萱. 結(jié)核病. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006:99-117.

[15] 葛建忠，王自立，秦世炳，等. 脊柱結(jié)核膿液中結(jié)核分枝桿菌的培養(yǎng)及菌種鑒定.寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,26(4):251-252, 261.

[16] Wang Z, Ge Z, Jin W, et al. Treatment of spinal tuberculosis with ultrashort-course chemotherapy in conjunction with partial excision of pathologic vertebrae. Spine J, 2007, 7(6): 671-681.

[17] 馬遠(yuǎn)征. 脊柱結(jié)核的治療應(yīng)遵循個(gè)體化綜合治療原則.中華外科雜志, 2007, 45(18): 1227-1229.

(本文編輯：郭萌)

Analysis of mycobacterial culture and drug sensitivity test in 38 patients with osteoarticular tuberculosis

LIQiang,DONGWei-jie,FANJun,QINShi-bing,GAOMeng-qiu.

DepartmentofTuberculosis,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

Correspondingauthor:GAOMeng-qiu,Email:liqliq2008@126.com

Objective To analyze culture and drug susceptibility testing (DST) of Mycobacterial isolates from pus and granulation tissue in patients with osteoarticular tuberculosis. Methods Thirty-eight cases with osteoarticular tuberculosis admitted in our hospital were enrolled and collected clinical specimens including pus and granulation tissue from focus during Oct. 2008 to Oct. 2009. All specimens were inoculated to L?wenstein-Jensen (L-J) medium and DST covered twelve drugs including isoniazid, rifampicin，rifapentine，ethambutol, streptomycin, kanamycin，amikacin，capreomycin，ofloxacin，levofloxacin，p-aminosalicylate and protionamide was performed further in culture positive specimens. The relationship between the culture positive rate and the course of disease and treatment was analyzed. Results The culture positive rate of granulation tissues (36.8%, 14/38) was higher than that of pus (21.1%, 8/38) with significant difference (P<0.001). DST in 14 granulation tissues specimens with culture positive showed that full sensitivity was in four cases (28.6%), mono-drug resistant tuberculosis in three cases (21.4%), poly-drug resistance in five cases (35.7%), multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) in one case (7.1%) and extensive drug resistance in one cases (7.1%), respectively. The culture positive rate of pus from patients with disease course more than 12 months (26.9%, 7/26) was higher than that of patients with disease course less than 12 months (8.3%, 1/12) without significant difference (P=0.393). The similar result was found in the granulation tissues (46.2% (12/26) vs. 16.7% (2/12),P=0.147). However, there were significant difference about the culture positive rate of pus between patients with treatment course less than 2 months and more than 2 months (38.9% (7/18) vs. 5.0% (1/20),P=0.016). The similar result was found in granulation tissues (61.1% (11/18) vs. 15.0% (3/20),P=0.006). Conclusion The rate of drug resistance is very high in focus of granulation tissues from patients with osteoarticular tuberculosis. Granulation tissues should be collected to culture forMycobacterialduring the operation especially for patients with treatment course less than 2 months.

Tuberculosis, osteoarticular;Mycobacterialtuberculosis; Culture media; Bacteriological techniques; Outcome and process assessment (health care)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.03.015

北京市醫(yī)院管理局“登峰”計(jì)劃專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助項(xiàng)目(DFL20151501)

101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院結(jié)核科(李強(qiáng)、高孟秋)，骨科 北京骨關(guān)節(jié)結(jié)核診療中心(董偉杰、范俊、秦世炳)

高孟秋，Email：liqliq2008@126.com

2016-08-17)