硅酮支架治療氣管支氣管結核所致氣道狹窄的效果分析(附17例總結)

周子青 陳愉 鐘長鎬 陳小波 唐純麗 蘇柱泉 李時悅

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·論著·

硅酮支架治療氣管支氣管結核所致氣道狹窄的效果分析(附17例總結)

周子青 陳愉 鐘長鎬 陳小波 唐純麗 蘇柱泉 李時悅

目的 評價硅酮支架置入治療氣管支氣管結核(tracheobronchial tuberculosis，TBTB)的療效和安全性。方法 回顧性分析2014年1月至2016年12月廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院因氣道狹窄符合置入硅酮支架手術的17例TBTB患者的療效及并發(fā)癥。結果 17例患者共成功置入16枚支架，術后主支氣管平均直徑從(3.44±0.69) mm增加到(10.81±1.52) mm，差異有統(tǒng)計學意義(t=16.43，P=0.001)；氣管下段狹窄的4例患者氣管直徑從術前的7.0(5～8) mm增加到術后的15.5(14～16) mm，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.34，P=0.019)；平均1 s用力呼氣容積(FEV1)從術前的(1.63±0.47) L增加到術后1周的(2.33±0.51) L、術后3個月的(2.35±0.46) L，差異均有統(tǒng)計學意義(t=4.24、4.52，P值均=0.001)，但FEV1術后3個月與術后1周差異無統(tǒng)計學意義(t=0.14，P=0.990)。呼吸困難評分(mMRC)從術前的2.0(1～4)分降低到術后的0.0(0～2)分，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-4.64，P=0.001)。術后發(fā)生縱隔氣腫并氣胸1例、痰液潴留1例，隨訪過程中發(fā)現支架移位3例、肉芽組織增生5例，及時處理后均很快恢復。結論 使用硅酮支架置入治療符合適應證的TBTB氣道狹窄患者，療效良好，安全性較高。

結核； 氣管疾??； 氣管狹窄； 彈性聚硅酮類； 支架； 治療結果

氣管支氣管結核(tracheobronchial tuberculosis，TBTB)，是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結核病[1]。TBTB早期局部黏膜出現紅斑、充血、水腫，隨病變進展出現潰瘍，潰瘍可逐步深入破壞氣道肌層甚至軟骨層；中晚期在結核病灶愈合過程中，結核性肉芽組織或纖維結締組織增生及攣縮可引起氣道管腔不同程度的狹窄或阻塞，以及因管壁結構破壞而造成的管腔塌陷、狹窄等。高達90%的TBTB患者并發(fā)有不同程度的氣道狹窄[2]。傳統(tǒng)抗結核藥物治療對于早期TBTB療效明顯，但對于出現肉芽腫樣增生和纖維瘢痕后的中晚期病灶療效欠佳，此時往往通過外科手術將病變段支氣管連同受累肺葉一并切除，但對技術要求較高、創(chuàng)傷較大。目前，球囊擴張、冷凍和支架置入等介入技術被廣泛應用于TBTB導致的管腔狹窄的治療。為評價硅酮支架置入治療TBTB的療效和安全性，廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院探討了入住我院的17例因氣道狹窄行硅酮支架置入術治療TBTB的患者資料，現報道如下。

資料和方法

一、研究對象

選取2014年1月至2016年12月在本院診治的因氣道狹窄行硅酮支架置入術治療的17例TBTB患者，其中男7例，女10例；年齡20～76歲，平均年齡(46.29±17.69)歲。

二、研究方法

1.手術適應證及禁忌證[3-7]：(1)手術適應證：①TBTB 診斷明確，氣管、主支氣管狹窄超過管徑2/3，一般介入治療手段(球囊擴張、冷凍等)療效難以維持者。②氣管、主支氣管狹窄超過管徑1/2，且患者有明顯胸悶、活動后氣促、肺遠端反復出現感染等癥狀。③發(fā)生氣管或左右主支氣管軟化，并伴有活動后氣促或運動耐量下降。④狹窄病灶趨于穩(wěn)定，氣管鏡下表現為瘢痕狹窄或軟化狹窄。符合上述①～③中任一點和第④點即可考慮選擇硅酮支架置入治療。(2)禁忌證：①結核病處于活動期，氣管鏡下表現為炎癥浸潤、潰瘍壞死或肉芽增生。②支氣管完全閉塞，CT掃描提示肺遠端完全萎縮。

2. 硅酮支架選擇及置入方法[7]：(1)支架選擇：使用氣道CT三維重建技術結合可彎曲支氣管鏡判斷狹窄的性質、部位、長度、程度和周圍組織的毗鄰關系。對于單純氣管或支氣管狹窄的，使用直筒型硅酮支架或沙漏狀(工型)硅酮支架；對于TBTB復合類型狹窄的使用Y型硅酮支架。采用Neusoft?醫(yī)學影像信息系統(tǒng)(PACS)工作站軟件對CT圖像進行測量，在橫斷位圖像狹窄起始處上方0.2 cm處測量正常氣道前后徑和左右徑，根據筆者的經驗及以往文獻報道[7]，支架直徑為狹窄段上下兩端正常氣管或支氣管段內徑平均值×90%。支架長度>狹窄長度0.5～1.0 cm。(2)支架置入：進鏡前患者需保持良好的麻醉狀態(tài)，再使用冷凍和球囊擴張狹窄段氣管，如瘢痕太厚難以擴張，則可用激光或針型電刀做一字切開，再行擴張；然后將硬質支氣管鏡前端伸入至管腔狹窄遠端，使用推送器置入支架，支架釋放后根據情況使用擴張球囊或鉗夾調整支架至合適位置并完全展開。

3.狹窄相關定義：(1)單純氣管狹窄：狹窄只累及氣管段而未累及支氣管；(2)復合類型狹窄：狹窄同時累積氣管及支氣管；(3)瘢痕型狹窄：屬于結核病變的愈合期，正常的氣管、支氣管黏膜組織被增生的瘢痕所取代，由于瘢痕增生攣縮導致的管腔狹窄；(4)軟化型狹窄：受累處氣管、支氣管軟骨環(huán)破壞、斷裂導致的管腔塌陷而出現的不同程度的閉塞。

4.觀察指征：(1)圍手術期：放置后復查胸片觀察是否發(fā)生氣胸、縱隔氣腫等；術后第1、3、7 天通過氣管鏡觀察支架是否覆蓋狹窄段，是否完全展開以及支撐是否良好等；采用美國胸科協(xié)會氣促評分標準[8]記錄呼吸困難嚴重程度分級(mMRC)評分，分0～4級(0級：正常；1級：快步行走時出現氣促；2級：平常速度行走時出現氣促；3級：平常速度步行時因出現氣促而停止步行；4級：輕微活動時出現氣促)。(2)術后觀察：①支架置入后1周及3個月復查肺功能[平均1 s用力呼氣容積(FEV1)、mMRC評分]；②術后2周、1個月、3個月、6個月、12個月通過氣管鏡觀察支架是否有移位；③觀察肉芽組織生長情況并評分[9]：肉芽組織使管腔直徑縮窄<25%為1分，縮窄25%～50%為2分，縮窄50%～75%為3分，縮窄>75%為4分；④觀察痰液潴留情況和患者是否有刺激性咳嗽、咯痰或其他不適感，以及mMRC評分改善情況。如復查時發(fā)現有肉芽組織生長或痰液過多等需要處理的情況，則適當縮短復查時間。

三、統(tǒng)計學分析

結 果

一、TBTB患者氣道狹窄及置入支架情況(表1)

1.TBTB患者氣道狹窄情況：主氣管狹窄4例，左主支氣管狹窄7例，右主支氣管狹窄6例；混合狹窄4例；瘢痕狹窄12例，軟化狹窄5例。

2.置入支架情況：17例患者成功置入16枚支架(成功率94.1%)，1枚支架因管腔扭曲塌陷嚴重，支架無法釋放，置入失敗后取出。置入的16枚支架中，直筒支架10枚(6枚置于左主支氣管，4枚置于右主支氣管)，Y型支架4枚，沙漏型(工型)支架2枚(均置于右主支氣管)。隨訪時間最短80 d，最長2年。

二、支架置入手術療效評價

1.臨床癥狀的改變情況：16枚支架置入后均覆蓋狹窄段，支撐良好，位置良好，術前劇烈咳嗽、喘鳴等癥狀均得到緩解，放置效果滿意。

2.管腔直徑的改變情況：支架置入后，主支氣管平均直徑從術前的(3.44±0.69) mm增加到術后的(10.81±1.52) mm，差異有統(tǒng)計學意義(t=16.43，P=0.001)。氣管下段狹窄的4例患者氣管直徑從7.0(5～8) mm增加到15.5(14～16) mm，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.34，P=0.019)。

3.肺功能的改變情況：術前FEV1為(1.63±0.47) L，術后1周復查FEV1為(2.33±0.51) L，3個月后復查FEV1為(2.35±0.46) L。方差分析結果顯示3組差異有統(tǒng)計學意義(F=12.43,P=0.001)；組間兩兩比較顯示，術后1周肺功能較術前改善(t=4.24，P=0.001)；術后3個月肺功能較術前改善(t=4.52，P=0.001)；但3個月后 FEV1與術后1周比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.14，P=0.990)。mMRC從置入前的2.0(1～4)分降低至置入后的0.0(0～2)分，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-4.64，P=0.001)。

表1 17例患者一般資料及氣道狹窄、置入支架情況

注a：工型支架使用上段外徑-中段外徑-下段外徑表示；Y型支架使用氣管外徑-右主支氣管外徑-左主支氣管外徑表示；直筒支架使用長度-外徑表示；b：左主為左主支氣管，右主為右主支氣管；c：數值分別代表兩個狹窄部位的直徑；d：80 d后因移位取出，管腔狹窄段愈合良好未再放入，研究結束前一直隨訪

三、并發(fā)癥及處理

1.術后相關并發(fā)癥：支架置入術后發(fā)生縱隔氣腫并氣胸1例，該例患者麻醉蘇醒后突然出現劇烈咳嗽、呼吸急促，血氧飽和度(SpO2)降低至88%(正常值為100%，低于93%即出現缺氧)；緊急進行床邊胸部X線攝影檢查，顯示縱隔氣腫，左肺壓縮約25%，行胸壁置管引流1周后肺復張良好；1例術后支架周圍大量黏稠痰液潴留，難以咯出，反復進行氣管鏡下生理鹽水沖洗、吸痰并加強霧化治療后好轉。術后其他患者均出現咽喉異物感、咳嗽、咯血絲痰、痰液增多等癥狀，給予對癥處理后均很快恢復。本組患者均未出現大出血、窒息等嚴重并發(fā)癥。

2.術后隨訪情況：(1)支架移位：支架放置成功的16例患者中，有3例出現支架移位(18.8%)，分別發(fā)生于支架放置后的第80、90、130天；其中2例借助硬質支氣管鏡下取出后重新置入至恰當位置；另1例鏡下管腔狹窄段愈合良好，借助硬質支氣管鏡取出支架后繼續(xù)隨訪。(2)肉芽組織生長：16例患者中11例患者術后3～6個月返院復查無明顯肉芽組織生長；有5例患者術后2周返院復查時發(fā)現支架兩端有肉芽組織生長(31.3%)，其中1例氣管鏡下肉芽組織覆蓋管腔約50%(2分)，給予冷凍、肉芽組織鉗除治療后隨訪6個月未見肉芽組織再生長；其余4例肉芽組織覆蓋管腔程度均<25%，為1分，鉗除肉芽組織后繼續(xù)隨訪超過6個月，未見肉芽組織生長增多。

討 論

在活動性肺結核患者中，約有10%～40%并發(fā)TBTB[10-11]。TBTB經炎性浸潤、潰瘍壞死和肉芽組織增生后，易導致氣管、支氣管管腔狹窄閉塞、遠端肺不張甚至毀損肺。TBTB多廣泛侵犯支氣管內膜，狹窄可分布于不同區(qū)域的氣管和支氣管，這使得手術治療TBTB管腔狹窄變得較為困難。相比之下，內科介入手段治療氣管、支氣管結核性狹窄具有操作簡便、創(chuàng)傷小、康復快等特點。對于需要使用支架治療的良性狹窄，應首選硅酮支架置入[12]。

本研究17例患者均存在明顯的氣管、支氣管狹窄，除1例放置失敗外，其余16例患者的氣道狹窄均在放置支架后迅速解除，狹窄處管徑增大，氣道恢復開放，肺功能顯著改善，呼吸困難緩解，總有效率達94.1%(16/17)。Verma等[13]報道TBTB氣道狹窄患者放置硅酮支架最長時間達11年。本組患者觀察置入支架時間最長者達2年，最短80 d，中位置入時間為120 d。因硅酮支架置入如無明顯并發(fā)癥一般不會太快取出，本研究患者觀察時間尚短，暫無因狹窄治愈而取出。16例成功放置支架的患者除1例發(fā)生縱隔氣腫外，均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，且發(fā)生并發(fā)癥及時處理后均可緩解。提示使用硅酮支架治療TBTB導致的氣道狹窄，術后并發(fā)癥少，患者耐受良好，近期療效較好，是治療TBTB氣道狹窄安全有效的方法。

結核性狹窄與創(chuàng)傷性氣管狹窄的不同在于，肉芽組織生長與結核病灶活動密切相關，故在黏膜潰瘍、肉芽組織增殖期，應盡快控制感染，此階段可以使用球囊擴張、冷凍等方法緩解狹窄，也可使用抗結核藥物局部灌注聯合全身化療促進病灶吸收[14]。支氣管鏡下表現為瘢痕狹窄型及管壁軟化型的TBTB則提示結核病變進入穩(wěn)定期或已痊愈[15]，適合置入支架。硅酮支架置入術前往往需要對狹窄段氣管或支氣管進行擴張，因為熱治療刺激肉芽組織增生明顯，應盡量避免使用熱治療，如氬氣刀、電刀等，提倡使用冷凍和球囊擴張的方法。只有當瘢痕太厚、球囊難以擴開時，可考慮用針型電刀或激光行“一”字切開再擴張，這樣可以降低對管壁黏膜的刺激，減少肉芽組織生長。硅酮支架的放置需經硬質氣管鏡使用推送器，放置后用鱷魚鉗或高壓球囊調整支架，技術要求較高。支架置入時一般要求硬質氣管鏡要到達狹窄的遠端，但左右主支氣管支架置入時，由于位置較深，有時硬質氣管鏡難以到達狹窄的遠端，故需確認硬質氣管鏡伸入病變主支氣管后再推送支架，防止支架推送入對側支氣管。因瘢痕狹窄導致氣道管壁往往質地較硬、管腔扭曲嚴重，放置難度較大，需經驗豐富且熟練使用硬質氣管鏡的醫(yī)師進行操作。

硅酮支架較金屬支架表現為組織相容性更好，置入后對組織刺激小、肉芽組織生長較少，長時間置入后調整位置及取出均較易[16]，但硅酮支架置入后仍會發(fā)生一些不良反應，如：(1)肉芽組織生長：本組患者肉芽組織的發(fā)生率為31.3%(5/16)，與國外文獻報道(21%～44%)相近[17-20]。硅酮支架置入后，支架兩端會刺激氣管黏膜產生肉芽組織，少量肉芽組織有助于支架固定、減少移位的發(fā)生，但大量肉芽組織生長會導致管腔堵塞。TBTB導致的狹窄，只有在病變趨于穩(wěn)定以及完全愈合時才可考慮置入支架。且術后6個月內是肉芽組織生長的活躍期[15]，本組5例患者均出現在置入支架后2周內早期發(fā)現，與患者遵循醫(yī)囑積極復查有關，故術后應定期進行氣管鏡復查，及早發(fā)現，及時處理過度生長的肉芽組織。(2)分泌物潴留：硅酮支架置入后會影響氣管壁的纖毛運動，較金屬裸支架更易引起分泌物潴留。如不使用霧化治療以濕化氣道，支架上的痰液很容易固著，難以咯出，有引起窒息的危險。故置入支架后應加強霧化治療以濕化氣道，促進排痰。如聞及明顯痰鳴音，應及時查看支架情況，并清除支架上的分泌物。(3)支架移位：硅酮支架側壁光滑，僅靠側壁釘狀凸起支撐，支撐力較金屬裸支架差，故更易發(fā)生移位。支架移位為較嚴重并發(fā)癥，有導致窒息的危險，一旦患者發(fā)生干咳、氣促加重等，應考慮支架發(fā)生移位，需及時調整或重新置入支架。支架口徑過小是導致移位發(fā)生的原因之一，可按照CT測量狹窄段上下兩端正常氣管(支氣管)段內徑平均值×90%來選擇支架的管徑，故選擇或定制支架應由有經驗的醫(yī)師完成，且應在支架置入初期囑患者不宜劇烈咳嗽。本組患者支架移位的發(fā)生率為18.8%(3/16)，較國外文獻報道(17%～70%)[13,20-21]發(fā)生率總體較低?？赡芘c本研究中16例患者有10例患者使用置入后不易移位的Y型支架及部分患者隨訪時間較短有關。(4)并發(fā)癥：本研究中僅1例患者出現縱隔氣腫并氣胸，左肺壓縮(肺不張)約25%，考慮為置入支架前使用擴張球囊擴張時支氣管輕度撕裂，給予胸壁穿刺引流、鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)靜后好轉?？v隔氣腫屬較嚴重并發(fā)癥，嚴重時可導致心臟受壓，呼吸心跳暫停。為避免縱隔氣腫的發(fā)生，術前應做到正確評估，隆突夾角過大者不宜在左右主支氣管放置硅酮支架，如需放置支架，可先嘗試放置帶膜金屬支架。術中操作應輕柔，使用球囊擴張時應循序漸進，并在擴張時嚴密觀察被擴張部位，一旦撕裂，立刻停止操作。其他患者均無嚴重并發(fā)癥，提示硅酮支架治療TBTB相對安全。

氣道支架置入曾經是TBTB的一線治療方案[15]，目前已不主張對所有TBTB狹窄患者都使用氣道支架治療，如果常規(guī)方法如冷凍、球囊擴張等可維持管腔不再狹窄則可不必置入支架。放置硅酮支架應權衡利弊[22]，嚴格掌握適應證，發(fā)現不良反應及并發(fā)癥后應及時處理，才能保證較高的安全性。總的來說，使用硅酮支架置入治療TBTB氣道狹窄，療效良好，安全性較高。

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(本文編輯：孟莉 范永德)

Efficacy of the silicone stent for the treatment of tracheobronchial tuberculosis

ZHOUZi-qing,CHENYu,ZHONGChang-hao,CHENXiao-bo,TANGChun-li,SUZhu-quan,LIShi-yue.

DepartmentofRespiratoryMedicine,StateKeyLaboratoryofRespiratoryDisease,NationalClinicalResearchCenterforRespiratoryDisease,GuangzhouInstituteofRespiratoryDisease,FirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510120,China

Correspondingauthor:LIShi-yue,Email:lishiyue@188.com

Objective To evaluate the efficacy and the safety of the silicone stent in treatment of tracheobronchial tuberculosis. Methods The efficacy and complications in 17 patients of tracheobronchial tuberculosis with tracheal stenosis who had silicone stent insertion were analysed retrospectively from January, 2014 to December, 2016 in the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University. Results Sixteen silicone stents were successfully inserted into 17 patients. Average diameter of main bronchus increased from (3.44±0.69) mm to (10.81±1.52) mm (t=16.43，P=0.001) after operation. The diameter of lower tracheal stenosis was increased from 7.0 (5-8) mm to 15.5 (14-16) mm in 4 patients (Z=-2.34，P=0.019). Average forced expiratory volume in 1 second (FEV1) significantly improved after stent insertion for 1 week ((2.33±0.51) L) and 3 months ((2.35±0.46) L) (versus pre-planting ((1.63±0.47) L) (t=4.24，P=0.001；t=4.52，P=0.001)，but FEV1for 1 week and 3 months after stent insertion was similar (t=0.14，P=0.990). Modified medical research council (mMRC) dyspnea scale decreased from 2.0 (1-4) for pre-planting to 0.0 (0-2) for post-planting (Z=-4.64，P=0.001). Postoperative complications were occurred in 8 patients including pneumomediastinum (n=1), stent migration (n=3), mucus plugging (n=1), granulomas hyperplasia (n=5), but all complications were mild and were successfully managed endoscopically. Conclusion Inscerting silicone stent is a safe and effective treatment for patients suffering post-tuberculosis tracheobronchial stenosis.

Tuberculosis; Tracheal diseases； Tracheal stenosis； Silicone elastomers； Stents； Treatment outcome

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.03.004

衛(wèi)生部重大行業(yè)專項(201402024)；廣東省科技廳項目(20130319c)

510120 廣州呼吸疾病研究所 廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 呼吸疾病國家重點實驗室 國家臨床醫(yī)學研究中心

李時悅，Email：lishiyue@188.com

2016-12-07)