針刺放液聯合鞏膜外冷凝在視網膜脫離手術中的應用

曹 健

(江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院眼科，淮安市 223300)

針刺放液聯合鞏膜外冷凝在視網膜脫離手術中的應用

曹 健

(江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院眼科，淮安市 223300)

目的 探討經鞏膜表面針刺放視網膜下液聯合鞏膜外冷凝治療裂孔源性視網膜脫離的臨床效果。方法 32例(32只眼)裂孔源性視網膜脫離患者的手術在顯微鏡直視下進行，用1 mL注射器針頭經鞏膜穿刺放出視網膜下的積液，在顯微鏡下尋找裂孔并用冷凝頭行鞏膜外冷凝封閉裂孔，然后用硅膠塊作鞏膜外墊壓和(或)環(huán)扎。結果 30例成功引流出視網膜下液，1例未引流出視網膜下液，1例引流出少量視網膜下液。31例視網膜下積液完全吸收，1例加壓嵴后緣殘留少量網膜下積液，3 d后積液自行吸收。結論 經鞏膜表面針刺放液是視網膜脫離外路手術中一種安全有效的引流視網膜下積液的方法，在顯微鏡直視下聯合鞏膜外冷凝可以大大提高手術成功率。

視網膜脫離；針刺；放液；顯微；手術；鞏膜外冷凝

視網膜脫離是一種致盲性眼科疾病，對視力的危害極大，如不及時治療將導致患者眼睛失明甚至眼球萎縮。目前視網膜脫離(RD)有三種類型：牽拉性、孔源性以及滲出性。臨床上最為常見的是孔源性視網膜脫離，他是在視網膜裂孔形成的基礎上發(fā)生的，而裂孔是視網膜感覺層的一片全層缺失。目前治療視網膜脫離有兩種方法：一是外路視網膜手術[1]，另一種即所謂的內路手術也就是玻璃體切除術。對于裂孔明確且位于視網膜周邊部無明顯玻璃體增生的單純性視網膜脫離，我們采用顯微鏡下針刺放液聯合鞏膜外冷凝+鞏膜外加壓和(或)環(huán)扎術來治療。經鞏膜表面用1 mL注射器針頭穿刺放出網膜下液，同時鞏膜外冷凝視網膜裂孔及局部墊壓，全程均在顯微鏡直視下進行，可以明確封閉裂孔，手術安全有效。用此方法對我院32例孔源性視網膜脫離患者進行治療，取得了良好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對我院2011年1月至2016年7月的孔源性視網膜脫離患者32例進行回顧性分析，其中女20例，男12例，病程7 d至2個月，平均17 d，年齡20～70(50.2±2.3)歲。矯正視力：手動5例，指數低于0.05者15例，0.05～0.1者9例，0.1～0.3者3例；脫離累及黃斑者17例，全視網膜脫離9例。納入標準：根據病程病史、裂隙燈檢查晶體玻璃體混濁程度、散瞳后眼底病變情況、裂孔大小及位置以及玻璃體增殖程度，符合外路視網膜手術。排除標準：晶體中重度混濁影響眼底觀察；嚴重玻璃體視網膜增殖，PVR≥C3級(根據1983年美國視網膜協會PVR分類法)；玻璃體混濁嚴重；合并嚴重脈絡膜脫離；裂孔位于后極部以及巨大裂孔。

1.2 術前檢查 患者入院后首先進行雙眼視力(裸眼及矯正視力)檢查、雙眼屈光度檢查、眼壓測量(非接觸式眼壓計)、裂隙燈及雙眼B超檢查；然后散瞳詳細檢查眼底觀察視網膜脫離范圍、有無累及黃斑及尋找定位視網膜裂孔。

1.3 手術方法 手術全程都在眼科手術顯微鏡下操作，手術前30 min用復方托比卡胺眼水(日本參天)充分散瞳。聚維酮碘消毒鋪單后由手術者行球后神經阻滯麻醉。麻醉生效后開瞼器撐開瞼裂，剪開球結膜暴露鞏膜，斜視勾勾出4條直肌或其中2條并置牽引縫線。根據術前三面檢查視網膜隆起最明顯處，用1 mL注射器針頭距離角膜緣11 mm處在顯微鏡直視下經鞏膜垂直穿刺，緩慢放出視網膜下液；穿刺深度一般不超過針頭斜面；輕輕壓迫眼球促進網膜下積液排出，直至鞏膜穿刺口無網膜下液流出。頂壓鞏膜在顯微鏡下直接尋找裂孔并定位，然后用冷凝器在裂孔周圍進行冷凍直至視網膜變白。將硅膠加壓塊用5-0不吸收尼龍線縫合固定于裂孔處的鞏膜表面。根據患者病情如需要行鞏膜外處理則要事先用5-0不吸收尼龍線于角膜緣后11～14 mm處將100 mm環(huán)扎條縫合固定于鞏膜表面。最后頂起鞏膜查看裂孔是否位于加壓嵴上，確定后縫合結膜切口(用8-0可吸收縫線)。手術結束后結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏(美國Alcon)，紗布遮蓋患眼。

1.4 術后檢查 檢查視力、眼壓及視網膜復位情況；其中主要觀察裂孔封閉情況，是否位于加壓嵴上；還有觀察前房反應及裂孔冷凝斑。

1.5 統計學分析 采用SPSS 19.0統計學軟件處理數據，計數資料的比較用χ2檢驗，等級資料的比較用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 視力 手術后第三天視力明顯提高者29例(90.6%)，未明顯提高者2例(6.3%)，1例視力不變(3.1%)。手術前后視力比較，差異有統計學意義(u=5.081,P<0.001)。見表1。

表1 手術前后矯正視力對比 (n=32)

2.2 手術效果 術中30例成功引流出視網膜下液，1例未引流出視網膜下液，1例引流出少量視網膜下液，術后第一天觀察眼底：裂孔均位于加壓嵴上。31例視網膜下積液完全吸收，1例患者加壓嵴后緣殘留少量網膜下積液，3 d后積液自行吸收。

2.3 并發(fā)癥及處理 術后所有病例未發(fā)生高眼壓；2例患者出現少量玻璃體出血，給予和血明目片口服后逐漸吸收，無明顯玻璃體增生者；1例2周后視網膜脫離復發(fā)，后行玻璃體切除及硅油充填，術后視網膜復位。3例術后第一天前房反應較重，給予妥布霉素地塞米松眼水點滴后癥狀消失。

3 討 論

相比于兒童，孔源性視網膜脫離在成人中更加常見，主要是由人們年齡的增長玻璃體逐漸液化引起的。液化的玻璃體在視網膜后部的脫離稱為玻璃體后脫離，可導致視網膜劈裂或裂孔，從而導致液化的玻璃體進入視網膜下腔并引起視網膜脫離。自發(fā)性視網膜脫離在病理性近視的發(fā)生風險比正常視力者高15～200倍。病理性近視由于眼軸變長和周邊視網膜變薄從而導致視網膜脫離風險增高。

以往治療視網膜脫離的手術方法是采取雙目間接檢眼鏡對裂孔進行定位、放液及冷凝，但檢眼鏡術中需反復取戴，不僅給手術者帶來不便，也容易造成患者感染。而我們現在采用顯微鏡直視下手術可以對視網膜裂孔進行準確定位，不需要反復取戴，大大避免了手術感染的機會。而且手術顯微鏡具有放大倍數高的特點，可以發(fā)現視網膜周邊部細微病灶，可以控制針刺鞏膜的深度及縫線的深度。

外路視網膜脫離手術成功的關鍵是術中準確定位裂孔及冷凝封閉裂孔[2-3]。但視網膜下積液會明顯影響裂孔的定位和冷凝的效果。如果視網膜下積液不能排盡，裂孔過度冷凝時就會造成過多的視網膜色素上皮細胞游離[4-5]，術后易導致增生性玻璃體視網膜病變(PVR)；還會導致冷凝能量傳遞不到視網膜神經上皮層而影響術后裂孔封閉。關于引流視網膜下液的方法以往有很多種：如激光排液、鞏膜切口穿刺放液、電解放液法、縫針放液等。過去采用的鞏膜切口放液法不能有效控制視網膜下液流出速度，且對鞏膜及脈絡膜損傷較大，還容易造成眼壓過低、脈絡膜出血，一些情況下還可能導致視網膜嵌頓。縫針放液盡管相對安全，但放液口小易閉合而導致放液不暢。我們目前采用的顯微鏡下1 mL注射器針頭經鞏膜垂直穿刺放液，不僅操作簡單而且并發(fā)癥發(fā)生率低。顯微鏡下術者可以清晰地觀察放液區(qū)鞏膜，不僅可以避開血管還可以控制進針深度避免誤傷視網膜造成醫(yī)源性裂孔。1 mL注射器針頭直徑僅為0.5 mm，不僅能順利引流出視網膜下液，又能有效避免視網膜脈絡膜嵌頓；還能有效控制視網膜下積液引流速度，減少過快放液導致眼壓下降過快，從而引起眼內出血、玻璃體嵌頓等并發(fā)癥。

綜上所述，顯微鏡直視下用1 mL注射器針頭經鞏膜表面穿刺放出網膜下液，同時鞏膜外冷凝視網膜裂孔及局部墊壓治療孔源性視網膜脫離，可以明確封閉裂孔，手術安全有效。此種方法可以大大提高一次性放液成功率及手術復位率，還可以明顯減少手術并發(fā)癥。

[1] 惠延年.原發(fā)性視網膜脫離的手術選擇[J].眼科,2005,14(4):221-223.

[2] 許卓再,董方田,霍冬梅,等.25G針頭穿刺引流治療原發(fā)性視網膜脫離[J].基礎醫(yī)學與臨床,2007,27(6):696-699.

[3] 朱建勛,孫 玲,李海燕,等.顯微鏡下外路孔源性視網膜脫離復位術的療效[J].國際眼科雜志,2014,14(7):1329-1330.

[4] 閆媛媛,丁小燕,李加青,等.鞏膜外冷凝聯合玻璃體腔注氣治療局限性上方裂孔視網膜脫離并發(fā)癥觀察[J].中國實用眼科雜志,2012,30(6):724-727.

[5] 佘潔婷,張國明,曾 鍵,等.注氣后鞏膜外冷凝治療裂孔性視網膜脫離的療效觀察[J].中華眼科雜志,2016,52(5):354-357.

R 774.1+2

B

1673-6575(2017)02-0276-02

10.11864/j.issn.1673.2017.02.39

2017-01-19

2017-03-16)