重型顱腦損傷持續(xù)顱內(nèi)壓及腦灌注壓監(jiān)護(hù)的臨床研究

林立超++++++楊建雄++++++葉志其++++++黃建斌++++++張劍偉

[摘要]目的 探討重型顱腦損傷持續(xù)顱內(nèi)壓（ICP）及腦灌注壓（CPP）監(jiān)護(hù)的臨床效果，為臨床提供指導(dǎo)。方法 選擇信封隨機(jī)法抽取2015年10月～2016年12月我院傷后72 h內(nèi)首診入院的80例重型顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，對(duì)80例重型顱腦損傷患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照分組。對(duì)照組40例患者未應(yīng)用監(jiān)護(hù)，實(shí)驗(yàn)組40例患者應(yīng)用持續(xù)ICP及CPP監(jiān)護(hù)，其中傷后<24 h入院16例，傷后24～72 h入院24例，以入院時(shí)的CPP值將其分為甲組（CPP≥9.33 kPa）和乙組（CPP<9.33 kPa），比較ICP及CPP監(jiān)護(hù)的臨床效果。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者的恢復(fù)良好率為62.50%，顯著高于對(duì)照組（40.00%），重度殘疾率（5.00%）顯著低于對(duì)照組（20.00%），病死率（7.50%）顯著低于對(duì)照組（25.00%），實(shí)驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。傷后<24 h甲組患者的MABP、PaO2顯著高于乙組（P<0.05），其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；傷后24～72 h甲組患者的ICP顯著低于乙組（P<0.05），其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對(duì)重型顱腦損傷患者實(shí)施持續(xù)ICP及CPP監(jiān)護(hù)有助于改善患者預(yù)后，同時(shí)，臨床應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況對(duì)其實(shí)施合理的干預(yù)措施。

[關(guān)鍵詞]重型顱腦損傷；顱內(nèi)壓；腦灌注壓；監(jiān)護(hù)

[中圖分類號(hào)] R651.1+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）03（c）-0043-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of continuous intracranial pressure （ICP） and cerebral perfusion pressure （CPP） monitoring in patients with severe craniocerebral injury，and to provide guidance for clinical practice.Methods 80 patients with severe craniocerebral injury admited to hospital within 72 h after injury were selected as study object by random envelope extraction in our hospital from October 2015 to December 2016，they were randomly divided into control group and experimental group，40 cases in each group.Patients in the control group were not given monitoring，patients in the experimental group were given continuous ICP and CPP monitoring，in which 16 cases were admitted within 24 h after injury，24 cases were admitted within 24-72 h after injury，and patients in the experimental group were divided into group A （CPP≥9.33 kPa） and group B （CPP<9.33 kPa） according to CPP level of the admission，the clinical effects of ICP and CPP monitoring were compared.Results The good recovery rate of patients in the experimental group was 62.50%，significantly higher than that in the control group （40.00%），severe disability rate （5.00%） was significantly lower than that in the control group （20.00%），the mortality rate （7.50%） was significantly lower than that in the control group （25.00%），the clinical effect of the experimental group was better than that of the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Within 24 h after injury，MABP，PaO2 in group A was significantly higher than that in group B （P<0.05），there was no obvious difference in other indexes （P>0.05）；within 24-72 h after injury，ICP in group A was significantly lower than that in group B （P<0.05），there was no obvious difference in other indexes （P>0.05）.Conclusion The implementation of continuous ICP and CPP monitoring is helpful to improve the prognosis of patients with severe craniocerebral injury，at the same time reasonable intervention measures should be implemented combined with the actual situation of patients.

[Key words]Severe craniocerebral injury；Intracranial pressure；Cerebral perfusion pressure；Monitoring

重型顱腦損傷屬于臨床較常見的急危重癥之一，致殘率及病死率均較高，且易并發(fā)其他的疾病，如缺血性腦損害、彌漫性腦水腫等，對(duì)患者的生命安全造成了極大的威脅[1]。有研究顯示，對(duì)該類患者實(shí)施持續(xù)顱內(nèi)壓（ICP）及腦灌注壓（CPP）監(jiān)護(hù)有助于降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，改善其預(yù)后，提高其生存質(zhì)量[2]。本文探討重型顱腦損傷持續(xù)ICP及CPP監(jiān)護(hù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇信封隨機(jī)法抽取2015年10月～2016年12月我院傷后72 h內(nèi)首診入院的80例重型顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，隨機(jī)對(duì)照分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各40例。對(duì)照組患者未應(yīng)用監(jiān)護(hù)，實(shí)驗(yàn)組患者應(yīng)用持續(xù)ICP及CPP監(jiān)護(hù)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷及相關(guān)檢查確診為重型顱腦損傷的患者；②患者傷后時(shí)間≤72 h；③患者及其家屬對(duì)研究知情同意，且均已自愿簽署同意協(xié)議；④患者年齡18～75歲；⑤患者心肺復(fù)蘇后格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)分3～8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重復(fù)合傷的患者。對(duì)照組中，男26例（65.00%），女14例（35.00%）；年齡為23～72歲，平均（37.59±7.35）歲。實(shí)驗(yàn)組中，男25例（62.50%），女15例（37.50%）；年齡25～69歲，平均（37.62±7.40）歲；其中傷后<24 h內(nèi)入院16例，傷后24～72 h內(nèi)入院24例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

80例重型顱腦損傷患者入院后2 h內(nèi)急診術(shù)后立即對(duì)其實(shí)施側(cè)腦室額角穿刺，將傳感器置入，對(duì)患者實(shí)施持續(xù)監(jiān)測(cè)ICP、動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）及平均動(dòng)脈壓（MABP）等生理參數(shù)監(jiān)測(cè)（選擇美國強(qiáng)生柯德曼Codman有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，型號(hào)：82-6635），CPP值為MABP和ICP的動(dòng)態(tài)差值，然后對(duì)患者實(shí)施鎖骨下靜脈穿刺，并對(duì)其實(shí)施中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)，每2小時(shí)記錄1次監(jiān)測(cè)值；每6小時(shí)對(duì)患者實(shí)施血?dú)庵笜?biāo)分析、血糖及電解質(zhì)檢測(cè)。

1.2.1對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)治療，主要于每6～8小時(shí)給予患者靜脈輸注1次20%的甘露醇（國藥準(zhǔn)字H22020036，吉林科倫康乃爾制藥有限公司，規(guī)格：250 ml/袋）125 ml，連續(xù)治療4～6 d，并結(jié)合患者的臨床癥狀決定是否停用脫水劑。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組 結(jié)合監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)患者實(shí)施監(jiān)護(hù)，以入院時(shí)的CPP值將其分為甲組（CPP≥9.33 kPa）和乙組（CPP<9.33 kPa），其中傷后<24 h入院16例患者中甲組4例，乙組12例；傷后24～72 h入院24例患者中甲組5例，乙組19例。對(duì)于傷后24 h內(nèi)入院患者，當(dāng)其CPP降低時(shí)，應(yīng)先對(duì)其補(bǔ)充血容量、糾正低血壓，確保呼吸道暢通；對(duì)于傷后24～72 h入院患者，當(dāng)其CPP降低時(shí)，參照常規(guī)降顱壓方法對(duì)其實(shí)施降ICP治療，必要時(shí)可對(duì)其應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。同時(shí)，可對(duì)患者緩慢引流腦脊液，確保CPP>9.33 kPa。若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)ICP增高和持續(xù)性CPP降低時(shí)，很可能提示患者存在嚴(yán)重腦水腫或顱內(nèi)血腫，應(yīng)及時(shí)向主治醫(yī)師報(bào)告，并對(duì)患者實(shí)施積極處理。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組ICP及CPP監(jiān)護(hù)的臨床效果，主要比較患者的體溫、MABP、PaO2、PaCO2、pH值、SpO2、ICP及血糖水平等，同時(shí)比較患者的預(yù)后情況。采取GCS預(yù)后評(píng)分[3]進(jìn)行評(píng)定，5分：恢復(fù)良好；4分：輕度殘疾；3分：重度殘疾；2分：植物性生存；1分：死亡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者療效的比較

實(shí)驗(yàn)組患者的恢復(fù)良好率為62.50%，顯著高于對(duì)照組（40.00%），重度殘疾率（5.00%）顯著低于對(duì)照組（20.00%），死亡率（7.50%）顯著低于對(duì)照組（25.00%）。實(shí)驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2實(shí)驗(yàn)組傷后<24 h入院患者各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的比較

甲組患者的MABP、PaO2高于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3實(shí)驗(yàn)組傷后24～72 h入院患者各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的比較

甲組患者的ICP顯著低于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

腦血流量恒定是保證腦功能正常的基礎(chǔ)，而穩(wěn)定的CPP是保證腦血流量恒定的關(guān)鍵因素[4-8]，且有研究顯示，維持較高水平CPP能有效降低機(jī)體發(fā)生腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)顱腦損傷患者實(shí)施CPP監(jiān)護(hù)十分重要，尤其是對(duì)CPP<9.33 kPa的重型顱腦損傷患者[9-12]。有研究證實(shí)，對(duì)重型顱腦損傷患者實(shí)施CPP監(jiān)護(hù)以及合理的臨床干預(yù)，可有效預(yù)防患者發(fā)生缺血性腦損害、腦灌流量不足及彌漫性水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，有助于控制ICP，降低患者的病死率，改善其預(yù)后，提高其生存質(zhì)量[13-15]。本文發(fā)現(xiàn)，對(duì)重型顱腦損傷患者實(shí)施持續(xù)ICP及CPP監(jiān)護(hù)可盡早發(fā)現(xiàn)CPP、ICP的異常，有助于盡早對(duì)患者實(shí)施對(duì)癥治療，降低其發(fā)生腦血流量不足、腦實(shí)質(zhì)微循環(huán)障礙、腦水腫的概率，改善其預(yù)后。由于ICP增高的出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間有所差別，這易對(duì)治療效果產(chǎn)生一定的影響[16-17]，因此，為保證治療的有效性，在監(jiān)測(cè)過程中，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確向臨床醫(yī)師提供ICP及CPP的監(jiān)測(cè)結(jié)果。

由本文結(jié)果可知，實(shí)驗(yàn)組患者的恢復(fù)良好率顯著高于對(duì)照組，重度殘疾率顯著低于對(duì)照組，死亡率顯著低于對(duì)照組，這提示對(duì)重型顱腦損傷患者實(shí)施持續(xù)ICP及CPP監(jiān)護(hù)有助于改善患者預(yù)后，提高其生存質(zhì)量；同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，傷后<24 h甲組4例患者的MABP、PaO2顯著高于乙組，但其余指標(biāo)無顯著區(qū)別，而傷后24～72 h甲組5例患者的ICP顯著低于乙組，其余指標(biāo)亦無顯著區(qū)別，這提示對(duì)傷后<24 h患者而言，CPP降低和低MABP以及低氧血癥存在較強(qiáng)的相關(guān)性；對(duì)傷后24～72 h患者而言，CPP降低和ICP增高存在較強(qiáng)的相關(guān)性。因此，為降低患者的病死率，除對(duì)患者實(shí)施鎮(zhèn)痛、控制體溫、抗癲癇以及抬高床頭等基本治療方法外，臨床應(yīng)結(jié)合重型顱腦損傷患者的實(shí)際情況對(duì)其實(shí)施合理的干預(yù)措施，如對(duì)傷后24 h的患者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正低血壓，對(duì)傷后24～72 h的患者應(yīng)及時(shí)對(duì)其實(shí)施降ICP治療。

綜上所述，對(duì)重型顱腦損傷患者實(shí)施持續(xù)ICP及CPP監(jiān)護(hù)有助于改善患者預(yù)后，同時(shí)，臨床應(yīng)結(jié)合重型顱腦損傷患者的實(shí)際情況對(duì)其實(shí)施合理的干預(yù)措施。

[參考文獻(xiàn)]

[1]甘元華，溫權(quán)，齊浩文，等.有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)在重型顱腦創(chuàng)傷手術(shù)后治療中的臨床意義[J].貴州醫(yī)藥，2016，40（10）：1064-1065.

[2]Qvarlander S，Malm J，Eklund A.CSF dynamic analysis of a predictive pulsatility-based infusion test for normal pressure hydrocephalus[J].Med Biol Eng Comput，2014，52（1）：75-85.

[3]周強(qiáng)，蔣棟毅，陳寒春，等.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)和腦灌注壓監(jiān)護(hù)在重型顱腦損傷中的臨床應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2011，15（5）：386-388.

[4]王宏宇，趙迪，劉東，等.亞低溫治療老年重型顱腦創(chuàng)傷患者的臨床療效[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2016，25（4）：350-353.

[5]金保哲，張新中，周文科，等.重型顱腦創(chuàng)傷開顱術(shù)中急性腦膨出原因分析與對(duì)策[J].中華神經(jīng)外科雜志，2014，30（3）：242-244.

[6]楊松斌，呂慶偉，周晶，等.血漿Clara細(xì)胞蛋白濃度與重型顱腦創(chuàng)傷并發(fā)急性肺損傷的相關(guān)分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2014，30（3）：248-251.

[7]李晶，劉麗群.重型顱腦創(chuàng)傷患者心電圖變化與預(yù)后的相關(guān)性研究[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（18）：36-38.

[8]于洋，張琳瑛，閆華，等.重型顱腦創(chuàng)傷早期康復(fù)治療研究進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2014，14（6）：548-551.

[9]何森，何永生.重型顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的研究進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷雜志，2016，32（11）：1039-1042.

[10]張賽，陳旭義.重型顱腦創(chuàng)傷的救治經(jīng)驗(yàn)與思考[J].中華神經(jīng)外科雜志，2015，31（2）：112-114.

[11]胡群亮，葛云飛，閆改軍，等.重型顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)后腦積水的治療方案選擇[J].中華創(chuàng)傷雜志，2015，31（12）：1063-1067.

[12]秦德廣，黃文勇，楊靈，等.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重型顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)后治療中的作用[J].中華創(chuàng)傷雜志，2016，32（7）：612-614.

[13]李旭，韓媛，李巍，等.血清降鈣素原在重型顱腦創(chuàng)傷合并膿毒癥早期診斷中的價(jià)值[J].中華神經(jīng)外科雜志，2015， 31（10）：1005-1006.

[14]劉濤，尹成.神經(jīng)外科重型顱腦創(chuàng)傷急性期血壓變異性對(duì)患者近期預(yù)后的影響研究[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2016， 24（9）：566-569.

[15]楊細(xì)平，張馨予，涂悅，等.限制性液體復(fù)蘇對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷患者凝血功能的影響[J].中華創(chuàng)傷雜志，2015，31（8）：681-685.

[16]范維佳，黃慧玲，蔡英，等.?；撬釋?duì)重型顱腦創(chuàng)傷大鼠線粒體呼吸鏈酶活性的影響[J].中華創(chuàng)傷雜志，2015，31（3）：254-258.

[17]杜春奇，王嶺梅，趙衛(wèi)兵，等.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重型顱腦創(chuàng)傷手術(shù)中的應(yīng)用[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2016，13（17）：2550-2551.