以賦能模型為基礎的健康指導在突發(fā)性耳聾中的應用效果

孔喆+余卓錦+李鴻

[摘要] 目的 探討分析以賦能模型為基礎的健康教育對突發(fā)性耳聾患者的改善效果。 方法 選取2015年1～12月在廣東省中醫(yī)院住院治療的120例突發(fā)性耳聾患者，采用隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，每組各60例，研究中每組各失訪2例，最終對照組58例患者實施常規(guī)干預，觀察組58例患者在常規(guī)措施的基礎上實施以賦能模型為基礎的健康指導。在干預前及干預后評估并比較兩組患者的疾病自我管理能力、疾病治療依從性及治療效果。 結果 干預前兩組患者的自我管理能力及治療依從性各維度的得分差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。干預后觀察組的自我管理能力總分及各維度得分、治療依從性均明顯提升，且明顯高于對照組（P < 0.01）；對照組在自我管理能力總分及各維度得分，休息、飲食、運動、復查和隨訪依從性的得分亦明顯改善（P < 0.05）。觀察組患者的治療效果明顯優(yōu)于對照組（P < 0.01）。 結論 以賦能模型為基礎的健康指導能提升突發(fā)性耳聾患者的疾病自我管理能力和治療依從性，并能有效促進其病情的改善和恢復。

[關鍵詞] 突發(fā)性耳聾；賦能模型；健康指導；應用效果

[中圖分類號] R76 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（c）-0120-05

Application of energizing model based health guidance to patients with sudden deafness

KONG Zhe YU Zhuojin LI Hong

Department of Otorhinolaryngology， Guangdong Hospital of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510120， China

[Abstract] Objective To discuss and analyze the improvement effect of energizing model based health guidance on patients with sudden deafness. Methods 120 patients with sudden deafness who were treated in Guangdong Hospital of Chinese Medicine from January to December 2015 were divided into the observation group and the control group according to random number table. There were 60 cases in each group， including 2 losses of follow up in each group. At last， 58 patients in the control group were adopted routine intervention， while the 58 patients in the observation group were adopted the energizing model based on health guidance plus routine intervention. Illness self-management capability， illness treatment compliance and treatment effect before and after intervention were evaluated and compared. Results There were no differences in the scores of all dimensions of self-management capability and treatment compliance of the two groups before intervention （P > 0.05）. After intervention， the self-management capability score， the scores of its dimensions and all dimensions of treatment compliance of the observation group were higher than those before intervention， and which were higher than those of the control group after intervention （P < 0.01）. The self-management capability score， the scores of its dimensions and rest， diet， exercise， reexamination and follow-up compliance of the control group were also higher than those before intervention （P < 0.05）. After intervention， the effective treatment of the observation group was significantly better than the control group （P<0.01）. Conclusion The energizing model based on health guidance can improve the illness self-management capability and illness treatment compliance of the patients with sudden deafness， and can accelerate the improvement and rehabilitation of the conditions effectively.

[Key words] Sudden deafness； Energizing model； Health guidance； Application effect

突發(fā)性耳聾（Sudden hearing loss，SHL）是一種以突發(fā)性聽力喪失或明顯下降為主要特征的耳鼻喉科病癥，國外流行病學調(diào)查顯示其發(fā)生率在5/10萬～10/10萬之間，且呈逐年增長的發(fā)展趨勢[1]。由于聽力功能明顯損害，而且常常伴隨著耳鳴、頭暈和惡心等多種不良癥狀，SHL患者常常會出現(xiàn)焦慮、抑郁以及社交功能障礙等多種問題，嚴重影響其正常生活質(zhì)量[2]。臨床治療多采取激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、改善微循環(huán)藥物、高壓氧或穴位針灸等多種措施進行綜合治療[3]，但由于疾病相關知識的缺乏，大部分SHL患者可能因為治療依從性下降及自我健康管理能力不足而導致治療效果不甚滿意[4]。賦能模式指的是一種強調(diào)以患者為中心，通過醫(yī)護人員激發(fā)個體內(nèi)源動力，并提升個體自我管理能力以促進健康的干預模式和過程[5]，目前該模式已經(jīng)被廣泛應用于多種急慢性疾病的管理并證實具有良好的健康促進作用，本研究將賦能模型應用于SHL患者的健康指導過程中，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2015年12月在廣東省中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）耳鼻喉科治療的SHL患者作為研究對象。納入標準：①診斷符合SHL；②年齡≥18周歲；③具備良好的認知及理解溝通能力；④簽署知情同意書。排除標準：①合并消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或血液系統(tǒng)等方面的惡性腫瘤或嚴重慢性并發(fā)癥；②既往患有精神疾病或存在認知功能障礙。本研究已經(jīng)獲得我院倫理管理委員會的批準，且患者及家屬均知情同意，共計納入120例SHL患者，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各60例，研究過程中兩組各有2例失訪，最終兩組均58例。兩組患者在年齡、性別、文化程度、耳聾類型、耳聾程度及病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a：男/女；b：初中以下/高中/大學以上；c：平坦型/高頻型/全聾型；d：輕度/中度/重度

1.2 方法

兩組患者均接受常規(guī)的治療干預措施，即在患者納入后按照SHL治療常規(guī)進行規(guī)范治療，同時由耳鼻喉科醫(yī)師及護士介入并進行相關的治療溝通及健康教育指導，指導的內(nèi)容包括疾病治療、臨床檢查、藥物使用及生活護理等相關知識，并發(fā)放“SHL康復治療手冊”，所有健康教育的內(nèi)容貫穿在患者的住院治療全程；在患者出院前由主治醫(yī)生再次向患者交代疾病家庭康復、門診復查及電話隨訪的注意事項，并在隨訪及門診復查時就患者的特定情況進行針對性的教育支持和指導。觀察組在此基礎上實施以賦能模型（理論框架見圖1）為基礎的健康指導，具體如下：

1.2.1 組建賦能模型健康指導團隊并進行培訓 由2名耳鼻喉?？浦髦吾t(yī)生、2名護士及1名心理咨詢師共同組成賦能模型健康指導團隊，其中醫(yī)生負責對患者的診療、治療溝通及門診復查等工作；護士負責醫(yī)囑實施、隨訪管理及相關的健康教育指導工作；心理咨詢師負責心理評估及隨訪等工作。在研究開始前由專業(yè)的心理學老師就賦能模型的內(nèi)容、原理、臨床實施要點及注意事項等方面對團隊所有成員進行統(tǒng)一培訓，團隊成員均完成培訓及考核過關。

圖1 賦能模型的理論框架

1.2.2 通過訪談評估患者存在的主要問題（住院期間） 在研究開始前通過查閱相關文獻及總結臨床經(jīng)驗擬定醫(yī)患談話提綱，診斷明確后由主管醫(yī)生對患者進行一對一的訪談，提出的問題如：“你認為SHL是怎樣的疾病，對你有什么影響？”“疾病治療過程中遇到的最大問題”“是否定期服藥及檢查？”等，通過患者的回答可以了解患者現(xiàn)存的健康問題、態(tài)度、技能和需求等內(nèi)容。

1.2.3 通過宣泄和傾聽等技術表達患者不良情感（住院期間） 確立主要問題后與患者共同探尋問題發(fā)生的根本原因，鼓勵患者表達內(nèi)心的真實感受和想法，在此過程中應做到以患者為中心，讓患者充分感受到被尊重的感覺。待患者宣泄完畢后，由醫(yī)生通過詢問的方式促使患者進行自我反省，并激發(fā)患者對SHL及其相關不良癥狀的自我管理責任感，問題如“自己的疾病對家里人有沒有影響”“對SHL有沒有什么新的看法”及“自己應該怎么做才能更快促進疾病恢復”等。

1.2.4 與患者共同確立目標（住院期間） 根據(jù)上述評估結果由醫(yī)護人員與患者進行共同討論，引導患者就自我問題主動提出改善和適應的近期及遠期目標，醫(yī)護人員可就目標的可操作性和實用性提出中性的評價和建議，但最終的決定權始終掌握在患者手上。同時盡量協(xié)助患者將制訂的目標盡量細化和具體化，以提升患者自我管理的責任感和康復信心。

1.2.5 制訂針對性干預計劃（住院期間） 根據(jù)個體特點與患者及其家屬共同制訂針對性的干預策略。如年紀較大患者的主要問題是難以定期服藥，則可依據(jù)患者的個體特點將具體藥物的服用時間、方法及數(shù)量等制訂“說明書”及簡要標簽，并設定手機鬧鐘及備忘錄，以提醒患者按時按要求服藥。同時醫(yī)護人員對其目標和計劃進行登記備案，為再次評估及下次計劃擬定提供依據(jù)。

1.2.6 效果評估并進行下個賦能健康干預循環(huán)（住院至出院隨訪全程） 出院患者采用電話隨訪或門診復查訪談進行評估，仍住院的患者采取一對一的訪談評估，由患者主動回顧干預過程的感受及總結個人經(jīng)驗，首先肯定患者的努力以提升個體的積極性和信心，對于未達到的目標則幫助患者耐心分析原因，并加強鼓勵和引導患者，幫助患者確立存在的主要問題、再次制訂詳細的目標和計劃，進入下一個干預循環(huán)。

1.3 評價指標

1.3.1 自我管理能力 采用臺灣學者Wang等[6]翻譯改編的自我管理能力測定量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）進行評定，該量表由健康知識水平、自我概念、自我責任感及自我護理技能4個維度組成，共計43個條目，該量表采用Likert 5級評分法，按照“0～4”分進行評分，得分在0～172分之間，患者的得分越高則其自我管理能力越強。研究已證實該量表具有較高的信效度，其內(nèi)部一致性克倫巴赫α系數(shù)為0.88，CVI為0.92。

1.3.2 治療依從性 采用劉軍燕[7]編制的“SHL患者依從性凋查表”進行調(diào)查，該調(diào)查表包括休息、飲食、運動、檢查、藥物、復查、二次入院及隨訪8個條目，均按照Likert5級評分法，得分越高則表明其治療依從性越高，其內(nèi)部一致性克倫巴赫α系數(shù)為0.675，具備較高的信效度。

1.3.3 治療效果 通過測定患者的聽力來評估其疾病恢復情況，聽力恢復<15 dB為無效，聽力恢復在15～30 dB為有效，聽力改善>30 dB為顯效，聽力恢復至正常水平為痊愈[8]。

1.4 資料收集

在研究干預前后對患者發(fā)放調(diào)查問卷及聽力評估，問卷派發(fā)由非本研究小組成員的第三方調(diào)查者執(zhí)行，所有調(diào)查者均已接受統(tǒng)一培訓，在派發(fā)問卷時調(diào)查者用統(tǒng)一的指導語向患者說明調(diào)查的目的及相關填寫注意事項，患者在知情同意后進行獨立填寫，對于無法自行填寫問卷的患者由調(diào)查者口述條目的問題和答案，在患者選擇后由調(diào)查者代為填寫，問卷填寫完成后由調(diào)查者現(xiàn)場收回；聽力檢查均由我院耳鼻喉科固定的專科醫(yī)師實施。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者自我管理能力比較

干預前兩組患者自我管理能力總分及各維度得分的差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），干預后兩組患者的自我管理能力總分及各維度得分均較干預前明顯提升，且觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表2。

2.2 兩組患者治療依從性的比較

干預前兩組患者在治療依從性各維度的得分差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），干預后觀察組在休息、飲食、運動、檢查、藥物、復查、二次入院及隨訪的依從性得分均明顯提升且高于對照組（P < 0.01），對照組在休息、飲食、運動、復查及隨訪的依從性得分改善也有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），見表3。

2.3 兩組患者治療效果的比較

觀察組患者的治療效果明顯優(yōu)于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表4。

表4 兩組患者治療效果的比較[n（%）]

3 討論

目前關于SHL的具體病因尚不明確，可能的病因包括微循環(huán)病變、感染、代謝障礙和免疫相關性疾病等方面，臨床上主要以多種治療手段進行綜合干預為主[9]。研究顯示，SHL的主要人群為年齡50歲以上的中老年患者，患者文化程度及對疾病的認知水平普遍較低，疾病的自我管理能力及治療依從性均相對較差，這是引起治療時間延長及聽力恢復效果不佳的直接因素[10]。健康教育指的是醫(yī)務人員就患者疾病及治療存在的具體問題進行教育和指導的干預過程，通過健康教育可提高個體對疾病的認知及自我管理能力，對于提升治療效果具有積極的促進意義，但傳統(tǒng)的健康教育多以醫(yī)護人員作為主體，患者多為被動的教育施加模式，而且健康教育僅限于住院階段，未能對整個治療過程進行全面的干預和指導[11]。美國耳鼻咽喉-頭頸外科學會在2012年明確指出，加強對出院患者的復查和隨訪管理是達到臨床最佳療效的必要管理措施[12]?；诖耍狙芯繉HL患者引入賦能模型進行全程健康指導。

本研究結果顯示，干預后觀察組患者的自我管理能力總分及各維度得分、治療依從性各維度得分及治療有效率均明顯高于對照組（P < 0.01），表明以賦能模型為基礎的健康指導能提升SHL患者的自我護理能力和治療依從性，對于促進患者的疾病恢復具有重要意義。首先，賦能模式強調(diào)患者內(nèi)源動力的重要性，在確立問題、表達情感、設立目標、制訂計劃及效果評估5個干預階段均做到以患者為中心，讓患者自主決策及實施，可激活患者的主觀能動性和參與積極性[13]?；疾『蠹痹晷膽B(tài)以及焦慮、抑郁等負性情緒反應是導致SHL患者健康行為和生命質(zhì)量下降的重要因素[14]，通過一對一訪談時的感情宣泄及傾聽能有效緩解其不良心理狀態(tài)，調(diào)動積極心理資源，激發(fā)患者自我管理責任感并促進健康行為[15]。其次，賦能模式將干預目標和計劃分進行層次制訂，既保障了總干預方向的穩(wěn)定性，而通過“碎片化”的具體目標和計劃又能便于患者實現(xiàn)和完成，起到幫助個體獲得成功滿足感及提升自我效能感的作用[16]。再次，觀察組的干預措施貫穿住院至出院隨訪及門診復查的各階段，既能不斷提供健康指導支持又可起到健康行為監(jiān)督和促進作用[17]。最后，在賦能模式下的健康指導并非單向的干預模式，這主要體現(xiàn)在密切的醫(yī)患溝通及方案反饋調(diào)整方面，采用傾聽和支持鼓勵等方式進行溝通，既有利提高醫(yī)患溝通的和諧性又可獲取更多的患者信息；在治療方案上通過隨訪及門診復查對患者進行二次評估，并根據(jù)評估所反饋的結果進行下一循環(huán)的干預指導，可有效提升健康指導的干預效果。同時本研究結果還顯示，對照組在自我管理能力總分及各維度得分，休息、飲食、運動、復查和隨訪依從性的得分亦明顯改善（P < 0.05），表明常規(guī)的健康指導也能在一定程度上改善患者的自我護理能力和治療依從性，這可能與患者在聽力喪失后在生活及治療上得到他人幫助有關，充足的社會支持能在一定程度上提升個體的疾病管理能力及健康相關行為的依從性[18-20]。

綜上所述，以賦能模型為基礎的健康指導能提升SHL患者的疾病自我管理能力和治療依從性，并能有效促進其病情的改善和恢復，臨床可借鑒應用。但本研究仍存在一定的局限性，如調(diào)查干預的樣本均來自同一中心，且樣本量相對較小，這可能對研究結果的準確性造成一定程度的不良影響，將來的研究應適當擴充樣本量，并進行多中心的前瞻性隨機對照研究，以為SHL患者的臨床干預提供更充分和準確的證據(jù)。

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（收稿日期：2016-12-29 本文編輯：李岳澤）