不置腎造瘺管部分無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)臨床研究

張麗+徐伶俐+黃秀娟

（四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科，成都 610041）

[摘 要] 目的：研究不置腎造瘺管部分無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）的臨床療效與安全性。方法：以我院2013年7月～2016年7月收治的185例泌尿系結(jié)石患者為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析。按照患者PCNL術(shù)畢管路留置情況，將留置腎造瘺管、雙J管者納入對(duì)照組（n=113），將僅留置雙J管者納入觀察組（n=72）。比較兩組患者手術(shù)情況、恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，分析部分無(wú)管化的臨床效果與安全性。結(jié)果：觀察組術(shù)后3 h VAS評(píng)分、住院時(shí)間及住院費(fèi)用，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量、漏尿時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間，術(shù)后發(fā)熱、腎周血腫發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后發(fā)熱、腎周血腫發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PCNL術(shù)畢不留置腎造瘺管能夠縮短恢復(fù)時(shí)間、降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，能夠在不影響結(jié)石清除效果的前提下提高治療安全性，對(duì)于符合部分無(wú)管化PCNL適應(yīng)證的患者，該術(shù)式具有確切的應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 腎造瘺管；部分無(wú)管化；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；泌尿系結(jié)石

中圖分類號(hào)：R69 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）04-075-03

DOI：10.11876/mimt201704030

作為我國(guó)常見(jiàn)的泌尿系疾病，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率約1%～5%，其中接近25%患者需接受手術(shù)治療[1]。對(duì)于直徑較小的結(jié)石，體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）可使90%患者得到明顯改善[2]，若為復(fù)雜結(jié)石或較大結(jié)石，則需考慮經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL），目前臨床關(guān)于PCNL術(shù)畢管路的留置尚存在爭(zhēng)議，有學(xué)者指出，術(shù)畢不留置腎造瘺管可減少患者不適，加速康復(fù)，但也有學(xué)者認(rèn)為，部分無(wú)管化可能導(dǎo)致并發(fā)癥增加[3]。本研究就部分無(wú)管化PCNL治療泌尿系結(jié)石的效果與安全性進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

2013年7月～2016年7月于我科就行PCNL的185例泌尿系結(jié)石[4]患者，排除多發(fā)結(jié)石>3個(gè)或結(jié)石平均直徑>4 cm者。參照文獻(xiàn)[5]行氣壓彈道碎石，沖出結(jié)石碎粒，明確無(wú)結(jié)石殘留后觀察組不留置腎造瘺管，僅留置5F雙J管及導(dǎo)尿管[6]；對(duì)照組留置5F雙J管、導(dǎo)尿管及14F腎造瘺管各1根，縫合穿刺口皮膚，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后6～8周隨訪時(shí)若未見(jiàn)并發(fā)癥，即可于膀胱鏡下實(shí)施雙J管拔除[7]。

對(duì)照組（n=113）、觀察組（n=72）年齡、結(jié)石平均直徑、性別、結(jié)石類型、結(jié)石數(shù)量等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)情況、恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，分析部分無(wú)管化的臨床效果與安全性。其中，手術(shù)情況包括手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率（未見(jiàn)結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑≤4 mm即可判定為結(jié)石清除[8]）、術(shù)后3 h疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用；恢復(fù)情況包括術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物（哌替啶）用量、術(shù)后1 d血紅蛋白下降值、漏尿時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間及恢復(fù)工作時(shí)間；并發(fā)癥包括術(shù)后輸血、大出血、發(fā)熱（體溫≥38.5℃）、腎周血腫等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，性別、結(jié)石類型、結(jié)石清除率等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，年齡、結(jié)石平均直徑、手術(shù)時(shí)間等計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

觀察組術(shù)后3 h VAS評(píng)分、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。對(duì)照組結(jié)石清除率為97.35%（110/113），與觀察組的94.44%（68/72）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 恢復(fù)情況

觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量、漏尿時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組術(shù)后發(fā)熱、腎周血腫發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

自20世紀(jì)80年代初PCNL概念被首次提出以來(lái)，PCNL已成為泌尿系復(fù)雜結(jié)石的首選治療術(shù)式，但術(shù)后仍存在較高的出血、疼痛風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。為規(guī)避上述風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者建議術(shù)畢留置腎造瘺管，借助其引流及壓迫止血作用，降低尿液滲漏、尿囊腫形成，但相應(yīng)地也可造成恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)、造瘺管不適及相關(guān)并發(fā)癥[11]。

鑒于PCNL術(shù)后留置管路所致風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者建議將無(wú)管化PCNL應(yīng)用于泌尿系結(jié)石的治療[12]。無(wú)管化PCNL包括完全無(wú)管化及部分無(wú)管化，其中前者具有較高的結(jié)石殘留、梗阻、尿外滲風(fēng)險(xiǎn)，可能引發(fā)劇烈腎絞痛，應(yīng)用時(shí)需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，且技術(shù)條件要求較高，臨床應(yīng)用較為受限[13]。因此，近年來(lái)臨床愈發(fā)重視部分無(wú)管化PCNL的應(yīng)用，即不留置腎造瘺管，僅留置雙J管及尿管，以期在保證引流效果的基礎(chǔ)上，盡可能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。

本研究就部分無(wú)管化PCNL治療泌尿系結(jié)石的臨床價(jià)值進(jìn)行了觀察，結(jié)果表明，較傳統(tǒng)置管而言，術(shù)畢不留置腎造瘺管可明顯降低管路感染所致發(fā)熱、腎周血腫風(fēng)險(xiǎn)；而PCNL術(shù)后輸血、大出血多由術(shù)中操作不慎引發(fā)，如腎鏡擺動(dòng)幅度過(guò)大、擴(kuò)張過(guò)深等，故管路的留置與否不會(huì)影響出血相關(guān)并發(fā)癥[15]。與此同時(shí)，由于無(wú)須留置腎造瘺管，患者術(shù)后疼痛不適可得到明顯控制，鎮(zhèn)痛藥物用量亦更低，且傷口愈合時(shí)間、漏尿時(shí)間均有效縮短，在促進(jìn)患者早期恢復(fù)的同時(shí)，也減少造瘺管護(hù)理、傷口換藥等方面產(chǎn)生的費(fèi)用[16]，對(duì)降低其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有積極意義。通過(guò)住院時(shí)間的縮短與并發(fā)癥的控制，患者可更早投入正常生活、工作中，這也是部分無(wú)管化PCNL的優(yōu)勢(shì)所在。

但是，不是所有患者均適合接受部分無(wú)管化PCNL治療，如Vig等[17]指出，手術(shù)經(jīng)皮腎穿刺為雙通道者、腎盂集合系統(tǒng)有穿孔者，均需留置腎造瘺管，以避免集合系統(tǒng)引流不暢所致尿路梗阻甚至嚴(yán)重感染。對(duì)于雙側(cè)上尿路結(jié)石需行雙側(cè)PCNL取石者，亦不適合部分無(wú)管化，主要與該類患者手術(shù)時(shí)間往往較長(zhǎng)、結(jié)石較大或需二次清石，術(shù)中、術(shù)后抗感染要求較高有關(guān)。

綜上所述，不置腎造瘺部分無(wú)管化PCNL具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)注重部分無(wú)管化PCNL適應(yīng)證的選擇，最大限度保證該術(shù)式的治療效果與安全性。

參 考 文 獻(xiàn)

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第一作者：張麗，本科，研究方向：泌尿外科臨床，Email：249765830@qq.com。