內(nèi)鏡下引流與經(jīng)皮肝穿膽管引流治療惡性梗阻性黃疸效果及并發(fā)癥比較

吳賢建+浦澗+汪建初+陸濤+韋邦寧+馬日海+路遠(yuǎn)+卓臣義

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科，廣西百色 533000）

[摘 要] 目的：比較內(nèi)鏡下引流與經(jīng)皮肝穿膽管引流（PTCD）治療惡性梗阻性黃疸（Malignant obstructive jaundice，MOJ）效果及并發(fā)癥。方法：以我院2013年8月～2016年8月收治的209例MOJ患者為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析。按照患者治療方案，將接受內(nèi)鏡下膽道引流（EBD）引流者納入EBD組（n=82），將接受PTCD治療者納入PTCD組（n=127）。調(diào)查兩組患者治療情況、治療前后肝臟生化指標(biāo)變化及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩種治療方案的效果及安全性。結(jié)果：EBD組手術(shù)費(fèi)用高于PTCD組，其住院時(shí)間低于PTCD組；EBD組高位梗阻患者手術(shù)成功率、黃疸緩解率低于PTCD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后肝臟生化指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。EBD組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.29%（3/70），低于PTCD組的15.39%（18/117），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：EBD、PTCD治療MOJ均存在各自優(yōu)勢(shì)與不足，中下段梗阻可首選EBD治療；高位梗阻可首選PTCD。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)鏡下膽道引流；經(jīng)皮肝穿膽管引流；惡性梗阻性黃疸；并發(fā)癥

中圖分類號(hào)：R657.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）04-029-03

DOI：10.11876/mimt201704012

惡性梗阻性黃疸（Malignant obstructive jaundice，MOJ）是由膽道系統(tǒng)受壓變窄、閉塞引發(fā)的膽汁淤積性黃疸，患者以全身皮膚黏膜及鞏膜黃染、肝功能損害、食欲下降為主要表現(xiàn)[1]。內(nèi)科退黃保守治療MOJ的有效率僅為7%，而符合外科根治性切除適應(yīng)證的患者不足20%，故多數(shù)患者預(yù)后欠佳，甚至因病情惡化、出現(xiàn)并發(fā)癥導(dǎo)致死亡[2]。

近年來，臨床愈發(fā)注重介入治療在解除膽道梗阻方面發(fā)揮的作用 [3]。本研究就兩種引流術(shù)式治療MOJ的效果及并發(fā)癥進(jìn)行了比較，旨在為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2013年8月—2016年8月收治的209例MOJ患者為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析。按照患者治療方案，將接受EBD治療者納入EBD組（n=82），將接受PTCD治療者納入PTCD組（n=127）?；颊呔螹OJ診斷標(biāo)準(zhǔn)且無根治性手術(shù)指證[4]，排除合并多臟器功能衰竭、良性梗阻性黃疸及臨床資料不完整者。EBD組低位梗阻18例（21.95），高位梗阻64例（78.05）；PTCD組低位梗阻29例（22.83），高位梗阻98例（77.17），兩組梗阻部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法及觀察指標(biāo)

EBD組患者取左側(cè)臥位，超聲內(nèi)鏡定位于十二指腸，查找擴(kuò)張膽管，以19G或22G穿刺針穿刺膽管，抽吸膽汁辨認(rèn)，注入造影劑，于X線下顯影，行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽總管十二指腸吻合術(shù)，拔除針刀外鞘、擴(kuò)張瘺口，十二指腸球部頂端留置覆膜金屬支架或塑料支架[5]。PTCD組患者取平臥位，于CT引導(dǎo)下選擇穿刺點(diǎn)，將20 mL空針針頭置于穿刺點(diǎn)處，囑患者屏氣，確認(rèn)穿刺點(diǎn)位置位于肝臟上下徑中心。行局麻，以千葉針經(jīng)皮肝穿刺膽道，注入對(duì)比劑，送入微導(dǎo)絲及5F擴(kuò)張器，并沿導(dǎo)絲將膽道支架推入狹窄部位，術(shù)畢留置引流管，生理鹽水沖洗膽道，擇期（術(shù)后5～7 d）

再次造影，根據(jù)造影情況拔除引流管[6]。

分別于術(shù)前、術(shù)后10 d、術(shù)后45 d檢測(cè)TBIL、直接膽紅素（DBIL）、堿性磷酸酶（ALP）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及γ-谷氨酰肽轉(zhuǎn)移酶（γ-GGT）。比較手術(shù)成功者肝臟生化指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。黃疸緩解標(biāo)準(zhǔn)[7]：術(shù)后5 d總膽紅素（TBIL）較術(shù)前降低≥1/3且臨床癥狀明顯改善。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，性別、梗阻部位等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，年齡、肝臟生化指標(biāo)等計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況

EBD組手術(shù)費(fèi)用高于PTCD組，其住院時(shí)間低于PTCD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1；EBD組高位梗阻患者手術(shù)成功率85.37%、黃疸緩解率82.93%，低于PTCD組的92.13%、90.55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。EBD組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.29%（3/70），低于PTCD組的15.39%（18/117），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），EBD組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥患者均為高位梗阻。

2.2 肝臟生化指標(biāo)變化

兩組患者術(shù)后肝臟生化指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），同時(shí)點(diǎn)組間肝臟生化指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

MOJ是由膽管系統(tǒng)腔內(nèi)、外或管壁自身惡性病變導(dǎo)致的膽管機(jī)械性阻塞，多由膽管癌、胰頭占位性病變及膽管周圍癌腫等疾病導(dǎo)致[8-9]。目前臨床常用的MOJ介入治療技術(shù)包括EBD與PTCD，前者主要通過實(shí)時(shí)內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下膽道擴(kuò)張、鼻膽管引流、支架置入等手段，解除膽道梗阻、改善黃疸，是內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）的替代術(shù)式；后者主要通過經(jīng)皮、經(jīng)肝穿刺放置內(nèi)外引流管、置入支架，達(dá)到治療目的[10]。本研究就EBD與PTCD的治療效果與并發(fā)癥進(jìn)行了比較，結(jié)果表明，與PTCD相比，EBD雖然手術(shù)費(fèi)用較高，但患者住院時(shí)間較短、恢復(fù)時(shí)間更快，故兩組患者總治療費(fèi)用相近；與此同時(shí)，EBD組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，說明該技術(shù)的安全性更為理想，其優(yōu)勢(shì)在于操作均沿消化道完成，屬微創(chuàng)療法，對(duì)肝臟的損傷遠(yuǎn)不及PTCD[11]；術(shù)后無須留置引流管，進(jìn)一步降低發(fā)熱、膽道感染等并發(fā)癥發(fā)生率，且可避免PTCD外引流所致膽汁損失、電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)[12]；于內(nèi)鏡直視及數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)下實(shí)施支架定位釋放，可保證定位的精確性，縮短支架開通時(shí)間[13]。然而，由于十二指腸主乳頭附近存在膽總管、胰總管共同通道與開口，操作過程中導(dǎo)絲可能進(jìn)入胰管，誘發(fā)急性胰腺炎[14]。此外，對(duì)于高位梗阻而言，導(dǎo)管、導(dǎo)絲進(jìn)入及支架放置均較為困難，可能導(dǎo)致引流效果受限甚至手術(shù)失敗[15]。本研究EBD組高位梗阻患者手術(shù)成功率、黃疸緩解率均偏低，說明EBD在高位梗阻的治療中存在一定局限性。

與EBD相比，雖然PTCD需經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺，存在一定膽道出血風(fēng)險(xiǎn)，但可順行進(jìn)入膽道，且導(dǎo)管導(dǎo)絲可得到短途控制且能夠放置多支支架，在處理高位梗阻方面具有更大的優(yōu)勢(shì)[16]。因此，本研究PTCD組高位梗阻患者亦獲得了較為理想的手術(shù)成功率與黃疸緩解率。然而，由于PTCD支架釋放時(shí)無內(nèi)鏡輔助，存在一定的支架放置失準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)，是造成術(shù)后支架堵塞、支架下端狹窄、支架有效開通時(shí)間不足的主要原因[17]。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)于十二指腸乳頭辨認(rèn)清晰、膽管選插簡便且消化道解剖結(jié)構(gòu)正常的中下段梗阻患者可考慮EBD，但若患者為高位狹窄、導(dǎo)絲越過狹窄部位困難，應(yīng)實(shí)施或中轉(zhuǎn)PTCD [18]。

綜上所述，EBD與PTCD治療MOJ均存在各自的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于低位梗阻而言，EBD技術(shù)效果可靠、安全性良好，若患者為高位梗阻，應(yīng)優(yōu)先選擇PTCD術(shù)式，以保證手術(shù)成功率與黃疸緩解率。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Karki S， Joshi K S， Regmi S， et al. Role of ultrasound as compared with ERCP in patient with obstructive jaundice[J]. Kathmandu Univ Med J， 2015， 11（3）： 237-240.

[2] Seth A， Palmer T R， Campbell J. Obstructive Jaundice from Metastatic Squamous Cell Carcinoma of the Lung[J]. J La State Med Soc， 2016， 168（3）： 107.

[3] 翁高龍， 黃建國. 彩超引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺膽管置管引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疸[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志， 2014， 25（1）： 55-57.

[4] Singh A， Mann H S， Thukral C L， et al. Diagnostic accuracy of MRCP as compared to ultrasound/CT in patients with obstructive jaundice[J]. J Clin and Diagn Res， 2014， 8（3）： 103.

[5] 趙新平， 董山潮. 內(nèi)鏡下塑管引流術(shù)在惡性梗阻性黃疸治療中的臨床觀察[J]. 中國普通外科雜志， 2011， 20（8）：848-850.

[6] Artifon E L A， Marson F P， Gaidhane M， et al. Hepaticogastrostomy or choledochoduodenostomy for distal malignant biliary obstruction after failed ERCP： Is there any difference？[J]. Gastrointest Endosc， 2015， 81（4）： 950-959.

[7] Li T F， Ren K W， Han X W， et al. Percutaneous transhepatic cholangiobiopsy to determine the pathological cause of anastomotic stenosis after cholangiojejunostomy for malignant obstructive jaundice[J]. Clin Radiol， 2014， 69（1）： 13-17.

[8] 李村夫. 惡性梗阻性黃疸的治療進(jìn)展[D]. 蚌埠：蚌埠醫(yī)學(xué)院， 2009.

[9] Tomizawa Y， Di Giorgio J， Santos E， et al. Combined interventional radiology followed by endoscopic therapy as a single procedure for patients with failed initial endoscopic biliary access[J]. Dig Dis Sci， 2014， 59（2）： 451-458.

[10] Kathpalia P， Ahn J. Assessment of jaundice in the hospitalized patient[J]. Clinics in liver disease， 2015， 19（1）： 155-170.

[11] Rao M， Chaudhary P， Arora M P， et al. A prospective comparative study of the role of CT and MRI-MRCP in the preoperative assessment of obstructive jaundice and their intraoperative corroboration[J]. Hellenic J Surg， 2014， 86（1）： 19-25.

[12] 顧炯， 田開亮， 程智禮， 等. 惡性梗阻性黃疸胰十二指腸切除術(shù)前行膽道引流療效的Meta分析[J]. 中華消化外科雜志， 2015， 14（4）： 298-304.

[13] Poincloux L， Rouquette O， Buc E， et al. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage after failed ERCP： cumulative experience of 101 procedures at a single center[J]. Endoscopy， 2015， 47（9）： 794-801.

[14] 林美舉， 楊玉龍， 張洪威，等. 內(nèi)鏡下膽道金屬支架置入聯(lián)合鼻膽管引流治療惡性梗阻性黃疸[J]. 肝膽胰外科雜志， 2010， 22（6）：479-482.

[15] Gao D， Hu B， Ye X， et al. Metal versus plastic stents for unresectable gallbladder cancer with hilar duct obstruction[J]. Dig Endosc， 2017， 29（1）： 97-103.

[16] Tomizawa Y， Sullivan C T， Gelrud A. Single balloon enteroscopy （SBE） assisted therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） in patients with roux-en-y anastomosis[J]. Dig Dis Sci， 2014， 59（2）： 465-470.

[17] 董廣峰. 經(jīng)ERCP與經(jīng)PTCD膽道金屬支架置入治療惡性阻塞性黃疸的對(duì)比分析[D]. 濟(jì)南：山東大學(xué)， 2014.

[18] Umemura A， Sasaki A， Nitta H， et al. Magnetic compression anastomosis for the stricture of the choledochocholedochostomy after ABO-incompatible living donor liver transplantation[J]. Clin J Gastroenterol， 2014， 7（4）： 361-364.

第一作者：吳賢建，本科，主治醫(yī)師，研究方向：肝膽外科臨床，Email：6767495408@qq.com。