三維超聲C平面成像診斷宮角妊娠的臨床價(jià)值分析

符聲玉，黃曉靚

（湖南省婦幼保健院 超聲科，湖南 長沙 410008）

三維超聲C平面成像診斷宮角妊娠的臨床價(jià)值分析

符聲玉，黃曉靚

（湖南省婦幼保健院 超聲科，湖南 長沙 410008）

目的 探討經(jīng)陰道三維超聲C平面成像對宮角妊娠的診斷價(jià)值。方法該院2014年2月至2016年7月對103例疑似宮角妊娠的患者均進(jìn)行陰道二維、三維超聲C平面檢查，重點(diǎn)觀察C平面子宮角部、孕囊左右側(cè)宮內(nèi)膜及孕囊外側(cè)肌層包繞情況，所有病例術(shù)前超聲診斷結(jié)果均與術(shù)后（宮腔鏡、腹腔鏡檢查及開腹手術(shù)）相比較。結(jié)果手術(shù)診斷宮角妊娠94例，5例宮內(nèi)妊娠，3例間質(zhì)部妊娠及1例峽部妊娠，三維聯(lián)合二維超聲診斷宮角妊娠的準(zhǔn)確率約94.6%（89/94），誤診間質(zhì)部妊娠5例，偏宮角的宮內(nèi)妊娠5例及峽部妊娠1例與手術(shù)診斷相符合，二維超聲對宮角妊娠的準(zhǔn)確率約78.7%（74/94），誤診26例為間質(zhì)部妊娠，兩者對宮角妊娠的診斷準(zhǔn)確率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.1，P=0.000）。結(jié)論經(jīng)陰道三維超聲C平面成像聯(lián)合二維超聲對宮角妊娠的診斷準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于經(jīng)陰道二維超聲。相對比于宮腔鏡、腹腔鏡及開腹手術(shù)，是一種無創(chuàng)、省時(shí)、經(jīng)濟(jì)的檢查方法，并對宮角妊娠的臨床處理方式的選擇具有重要指導(dǎo)意義。

妊娠；異位；三維超聲檢查；臨床價(jià)值

隨著二胎政策的開放，高齡產(chǎn)婦增多，再加上近年來的輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用及人工流產(chǎn)等宮腔操作的增加，宮角妊娠的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，但因?qū)m角妊娠孕卵在子宮腔角部、鄰近輸卵管開口處發(fā)育，臨床較少見、發(fā)生率低，且早期臨床癥狀無特異性，診斷較困難，誤診或診斷不及時(shí)可發(fā)生破裂而出現(xiàn)出血性休克，嚴(yán)重情況下易危及患者生命[1]，經(jīng)陰道超聲檢查無創(chuàng)、省時(shí)、經(jīng)濟(jì)，已經(jīng)成為臨床診斷宮角妊娠的首選檢查方法[2-3]。近年來，經(jīng)陰道三維超聲C平面成像作為一種新的超聲顯像方法，解決了二維超聲只在人體某一斷面顯像的不足，通過多切面、多角度重建子宮附件立體圖像，在婦產(chǎn)科疾病的臨床診斷中具有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值[4-5]，本研究回顧性分析湖南省婦幼保健院2014年2月至2016年7月94例經(jīng)術(shù)后證實(shí)的宮角妊娠的三維C平面成像的超聲表現(xiàn)特點(diǎn)，對其加以總結(jié)分析，目的是提高宮角妊娠的超聲診斷準(zhǔn)確性，減少漏診誤診，為臨床醫(yī)生及時(shí)正確的診療提供有力的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年2月～2016年7月在本院超聲檢查時(shí)疑似宮角妊娠的103例患者作為研究對象。年齡20～43歲，平均（27±8）歲；停經(jīng)時(shí)間44～68 d；所有被檢者尿或血HCG（+），29例伴下腹痛，41例有陰道少量或大量流血，22例為經(jīng)產(chǎn)婦，19例有異位妊娠病史，18例有人工流產(chǎn)史，12例有宮腔鏡分離宮腔黏連手術(shù)史，2例為外院人工流產(chǎn)術(shù)后斷續(xù)陰道流血2月余并血HCG升高來本院就診，15例無特殊臨床癥狀。

1.2 方法

在此次研究活動(dòng)過程中，均采用彩色多普勒超聲儀（荷蘭PHILIPS公司，iU22型號(hào)），陰道探頭，探頭頻率5.0～7.5MHz。對所有疑似宮角妊娠的103例患者均進(jìn)行陰道二維及陰道三維超聲C平面成像檢查，所有患者均排空膀胱，充分暴露外陰部，取膀胱截石位，并囑患者雙手抱膝蓋（使雙側(cè)大腿與被檢者腹部緊貼，減少腸氣干擾并抬高臀部），在探頭外套入一次性無菌避孕套，隨后將探頭緩慢插入受檢者陰道內(nèi)仔細(xì)檢查其子宮及雙側(cè)附件區(qū)。先采用經(jīng)陰道二維超聲檢查，當(dāng)二維超聲發(fā)現(xiàn)宮角部異常圖像時(shí)啟動(dòng)3D/4D鍵，使用三維超聲檢查并調(diào)整三維取樣框，促使其充分囊括宮體、宮底，固定好探頭后，告訴患者保持體位不動(dòng)，調(diào)整X、Y、Z軸直至屏幕上顯示的C平面成像達(dá)到滿意并采集圖像。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.001為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果比較

103例患者經(jīng)陰道二維及三維C平面成像超聲檢查的診斷結(jié)果如下：經(jīng)陰道三維超聲C平面成像診斷宮角妊娠89例（其中1例患者宮內(nèi)合并宮角妊娠，5例合并弓形或不完全縱隔子宮畸形），間質(zhì)部妊娠8例，偏宮角的宮內(nèi)妊娠5例，峽部妊娠1例，經(jīng)陰道二維超聲診斷宮角妊娠74例，間質(zhì)部妊娠29例。超聲診斷結(jié)果均與宮腔鏡、腹腔鏡及開腹手術(shù)結(jié)果對照，其中94例患者手術(shù)確診為宮角妊娠。二維及三維超聲對宮角妊娠診斷的準(zhǔn)確率分析，分別見表1和表2，其中經(jīng)陰道二維超聲診斷宮角妊娠診斷的準(zhǔn)確率為78.7%（74/94）、敏感性為100.0%、特異性為31.0%，經(jīng)陰道三維超聲診斷宮角妊娠診斷的準(zhǔn)確率為94.6%（89/94）、敏感性100.0%、特異性64.3%。經(jīng)陰道二維及三維超聲兩方法對宮角妊娠診斷的結(jié)果不同，三維的準(zhǔn)確率較高，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.1，P=0.000）（見表3）。

表1 經(jīng)陰道二維超聲的診斷準(zhǔn)確率比較 例

表2 經(jīng)陰道三維超聲的診斷準(zhǔn)確率比較 例

表3 經(jīng)陰道二維及三維超聲診斷宮角妊娠比較 例

2.2 宮角妊娠聲像圖特點(diǎn)

經(jīng)陰道二維表現(xiàn)：縱切面掃查子宮時(shí)孕囊或包塊位置靠近宮底部，橫切面掃查時(shí)子宮雙側(cè)宮角區(qū)不對稱，其中一側(cè)宮角區(qū)探及孕囊或包塊，其中孕囊型（見圖1）55例，包塊型19例；孕囊或包塊外側(cè)緣均有肌層回聲；孕囊或包塊內(nèi)側(cè)緣與子宮腔相通或相鄰，其中74例經(jīng)陰道二維超聲診斷有此表現(xiàn)者僅37例。經(jīng)陰道三維超聲表現(xiàn)：除了以上二維特點(diǎn)外，還可以清晰顯示子宮角及宮角部孕囊或包塊周圍內(nèi)膜情況（見圖2）。本次經(jīng)陰道三維超聲研究并被手術(shù)證實(shí)的89例為孕囊型75例，包塊型14例，位于右側(cè)宮角區(qū)58例，左側(cè)宮角區(qū)31例。宮角及間質(zhì)部妊娠經(jīng)陰道二維、三維超聲C平面成像特征見圖1～4。

圖1 宮角妊娠二維圖

圖2 宮角妊娠三維聲像圖

圖3 間質(zhì)部妊娠二維圖

圖4 三維聲像圖

3 討論

宮角妊娠占臨床所有異位妊娠的2%～4%[6]，是一種孕囊種植于接近子宮角與輸卵管交接部位的妊娠，從嚴(yán)格意義上來講屬于宮內(nèi)妊娠而不屬于異位妊娠[7]。但因?yàn)樵心曳N植的宮角部是子宮、輸卵管及卵巢血管的吻合處，血運(yùn)豐富，并且宮角部肌層組織及宮內(nèi)膜較薄，隨著妊娠進(jìn)展有發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)，一旦破裂造成出血性休克，將危及患者生命，所以又有學(xué)者將宮角妊娠歸類為特殊部位的異位妊娠[8]。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道宮角妊娠可發(fā)生不同類型的妊娠結(jié)局[9]：宮角妊娠流產(chǎn)、破裂或自然分娩。前兩者對孕婦的危害較早地表現(xiàn)出來，后者宮角妊娠如果妊娠至足月或晚孕，胎兒娩出后胎盤不易剝離，并且產(chǎn)后子宮增大，宮腔鏡清宮術(shù)探針難以抵達(dá)宮角部，清宮易失敗，等待子宮復(fù)舊的過程中殘留胎盤易造成產(chǎn)褥期宮腔感染，增加患者痛苦。近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像診斷技術(shù)的進(jìn)步及二胎政策的開放，早期診斷早期干預(yù)能使患者極大受益。經(jīng)陰道三維超聲診斷宮角妊娠因其具有的無創(chuàng)、省時(shí)、經(jīng)濟(jì)、定位較準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)而受到醫(yī)患雙方的肯定。

宮角妊娠與偏心位置的宮內(nèi)早孕的鑒別。在本次研究的經(jīng)陰道二維超聲診斷的宮角妊娠有5例最后被三維超聲診斷為偏心位置的宮內(nèi)早孕，與手術(shù)結(jié)果完全相符（因5位患者無生育要求，隨訪后行宮腔鏡清宮手術(shù)）。目前國內(nèi)已有學(xué)者提出可以通過觀察孕囊兩側(cè)子宮內(nèi)膜情況對兩者進(jìn)行鑒別，他們提出宮角妊娠時(shí)只有宮腔側(cè)可見子宮內(nèi)膜聲像而宮內(nèi)妊娠時(shí)孕囊的左右宮腔側(cè)均可見子宮內(nèi)膜聲像[10]，回顧本次研究經(jīng)陰道三維超聲診斷的偏心位置的宮內(nèi)早孕子宮左右側(cè)宮腔均可見子宮內(nèi)膜聲像，但因筆者本次研究例數(shù)較少，有待臨床實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證。但同時(shí)也提示，當(dāng)碰到有生殖要求的患者尤其是做輔助生殖或習(xí)慣性流產(chǎn)的患者的珍貴兒，偏心位置的宮內(nèi)妊娠切勿過早地診斷為宮角妊娠，可以根據(jù)孕囊周圍的內(nèi)膜回聲情況適當(dāng)延長1周時(shí)間復(fù)查一次超聲，保護(hù)患者減少不必要的人工流產(chǎn)。

宮角妊娠與間質(zhì)部妊娠的鑒別。宮角妊娠、間質(zhì)部妊娠均表現(xiàn)為子宮角部或子宮角靠近附件區(qū)的孕囊或包塊，國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為兩者經(jīng)陰道二維超聲鑒別要點(diǎn)為孕囊或包塊周邊是否有完整的肌層包繞[11]，宮角妊娠孕囊或包塊周圍有完整的肌層包繞，而間質(zhì)部妊娠則周圍幾乎無肌層包繞或很薄且不連續(xù)的肌層包繞。有學(xué)者認(rèn)為包塊或孕囊外側(cè)的肌層厚度＜0.8 cm可作為宮角妊娠的一個(gè)診斷依據(jù)[12]，本研究觀察到宮角妊娠的包塊或孕囊高回聲外側(cè)緣距離一側(cè)漿膜層最近距離即0.1～0.7 cm，大部分約0.3～0.5 cm。因?qū)m角妊娠的早期超聲圖像與間質(zhì)部妊娠難以鑒別，所以容易誤診，間質(zhì)部妊娠的二維超聲表現(xiàn)除了一側(cè)宮角區(qū)向外凸出包塊及包塊外側(cè)未見明顯正常肌層的聲像外，至于是否與宮腔相通，二維超聲常常難以顯示清楚。這時(shí)候經(jīng)陰道三維超聲C平面成像圖像因?yàn)楦Ⅲw直觀，對孕囊著床的空間位置判定更準(zhǔn)確，能直觀地顯示宮腔內(nèi)全貌、包塊或孕囊與宮腔是否相通，有效地彌補(bǔ)了經(jīng)陰道二維超聲的不足。此次研究二維超聲誤診26例為間質(zhì)部妊娠就有19例因?yàn)槎S不能清楚顯示孕囊是否與宮腔相通。此外，宮角妊娠時(shí)一般采用宮腔鏡聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，間質(zhì)部妊娠采用腹腔鏡或開腹手術(shù)，所以早診斷并且正確診斷對臨床醫(yī)生的治療選擇具有一定的指導(dǎo)意義。

綜上所述，在超聲影像診斷宮角妊娠的過程中，三維超聲C平面成像具有較高的應(yīng)用價(jià)值，診斷結(jié)果與宮腔鏡、腹腔鏡及開腹手術(shù)符合率較高，相對比經(jīng)陰道二維超聲診斷結(jié)果更為準(zhǔn)確，是目前臨床懷疑宮角妊娠時(shí)首選的一種檢查方法。

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（張蕾 編輯）

Clinical value of three dimensional ultrasound C planar imaging in diagnosis of uterine horn pregnancy

Sheng-yu Fu,Xiao-liang Huang
(Department of Ultrasonography,Maternal and Child Health Care Hospital of Hunan Province, Changsha,Hunan 410008,China)

ObjectiveTo investigate the diagnostic value of transvaginal three-dimensional ultrasound C planar imaging in the diagnosis of cornual pregnancy.MethodsFrom February 2014 to July 2016,103 cases suspected of cornual pregnancy received transvaginal two-dimensional and three-dimensional ultrasound C plane examination in our hospital.The uterine horn on the C plane,endometrium on the left and right sides of gestational sac,and lateral muscle layer surrounding gestational sac were mainly observed.In all cases,the results of preoperative ultrasonic diagnosiswere compared with the results after hysteroscopy,laparoscopy and laparotomy.ResultsThrough operation, 94 caseswere diagnosed with cornual pregnancy,5 cases with intrauterine pregnancy,3 caseswith interstitial tubal pregnancy and 1 casewas diagnosed with isthmus pregnancy.The accuracy rate of three-dimensional combined with two-dimensional ultrasonography in diagnosis of uterine horn pregnancy was 94.6% (89/94).Misdiagnosis of interstitial pregnancy occurred in 5 cases.The diagnoses of partial angular intrauterine pregnancy in 5 cases and isthmus pregnancy in 1 case were consistent with the results of surgical diagnosis.The accurate rate of twodimensional ultrasonography for diagnosis of cornual pregnancy was about 78.7% (74/94),26 cases were misdiagnosed as interstitial pregnancy.The two methods had significant difference in the accuracy of diagnosis of cornual pregnancy(χ2=13.1,P＜0.001).ConclusionsThe accuracy of transvaginal three-dimensional ultrasound C planar imaging combined with two-dimensional ultrasonography in the diagnosis of uterine horn pregnancy is significantly better than that of transvaginal two-dimensional ultrasonography alone.Compared with hysteroscopy, laparoscopy and open surgery,it is a non-invasive,time-saving and economic examination method,and has importantguiding significance for the choice of clinical treatmentof uterine horn pregnancy.

pregnancy;ectopic;three-dimensional ultrasonography;clinical value

R 445.1

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.07.022

1005-8982（2017）07-0099-04

2016-09-19