美國情緒和行為障礙特征、診斷及發(fā)展瓶頸

張立松趙艷霞何 侃許有云

（1.南京大學社會學院 江蘇南京 210023；2.南京特殊教育師范學院 江蘇南京 210038；3.鼓樓區(qū)特殊教育學校 江蘇南京 210011）

美國情緒和行為障礙特征、診斷及發(fā)展瓶頸

張立松1,2趙艷霞3何 侃2許有云2

（1.南京大學社會學院 江蘇南京 210023；2.南京特殊教育師范學院 江蘇南京 210038；3.鼓樓區(qū)特殊教育學校 江蘇南京 210011）

情緒和行為障礙的兒童與青少年通常被認為是學校教育中最難應(yīng)對的一類特殊學生。無法與他人建立并保持親密關(guān)系是他們最明顯的特征。他們迫切需要特殊教育的介入或幫助。經(jīng)過一個多世紀的發(fā)展，美國已在情緒和行為障礙方面積累了豐富的理論研究成果和實踐干預經(jīng)驗。但目前我國特殊教育領(lǐng)域?qū)Υ祟悆和c青少年的認識尚較模糊。文章旨在綜述美國在情緒和行為障礙特征、診斷取向方面的研究成果及發(fā)展瓶頸，以期更全面深入地揭開情緒和行為障礙兒童與青少年的面紗。

情緒和行為障礙；EBD兒童與青少年；特殊教育

情緒和行為障礙（EBD）兒童與青少年在校期間通常被公認為最難應(yīng)對的一類學生，而當他們進入社會通常又會給社會、他人及自身帶來極大的危害[1]。美國有關(guān)情緒和行為障礙的研究源起于迫切的社會需求，從19世紀的簡單粗暴的收容，到20世紀前半葉的科學導向探索研究與實踐，再到20世紀后半葉政策資助下的基于科學實證研究的服務(wù)，經(jīng)歷了一個多世紀的發(fā)展，積累了大量的研究成果及實踐經(jīng)驗[2]。目前美國情緒和行為障礙流行率至少為6%～10%，更多學者相信可高達20%，并認為學齡兒童中至少有2%的學生需要因此而接受特殊教育，然而實踐中此類特殊兒童在校期間接受特殊教育的比例尚不足1%[3、4]。我國情緒和行為障礙的流行率在10%左右，且一些學者認為這一比例很可能受中國家長的愛面子等傳統(tǒng)文化的影響而被低估[5-9]?？梢娢覈膶嵺`需求同樣迫切。但是我國EBD兒童與青少年目前只在醫(yī)學領(lǐng)域有所認知與診斷，而在特殊教育領(lǐng)域?qū)ζ涞恼J識尚處于模糊狀態(tài)。僅有幾篇論文從特殊教育視角探討我國情緒和行為障礙兒童與青少年的發(fā)展[10-13]。本文在梳理大量美國情緒和行為障礙相關(guān)研究基礎(chǔ)上，從特征、診斷取向及發(fā)展瓶頸三方面加以綜述，以期更全面深入地揭開情緒和行為障礙兒童與青少年的面紗。

一、情緒和行為障礙特征

盡管情緒和行為障礙兒童與青少年通常是學校與家庭教育中最難應(yīng)對的一類學生，然而精確描述其特征又是極富挑戰(zhàn)的，因為此類兒童與青少年表現(xiàn)多樣，存在較大的個體差異[3]。

（一）外部性與內(nèi)部性特征。外部性和內(nèi)部性是已經(jīng)證實存在的情緒和行為障礙的兩個特征維度。外部性特征以對他人的攻擊性為主要表現(xiàn)，又可細分為公開的行為（如打架、挑釁、破壞公物）及隱匿的行為（如說謊、偷竊、放火）[14]；內(nèi)部性特征則主要表現(xiàn)為精神或情緒沖突（如抑郁、焦慮、退縮、注意集中時間短）[15]。

品行障礙是美國學校中被診斷及干預最多的以外部性特征為主要表現(xiàn)的情緒和行為障礙類型，流行率高達9.5%，男孩高于女孩[16]。這類兒童與青少年會頻繁地表現(xiàn)出攻擊、欺侮、勒索他人，打架、喊叫、破壞、拒絕服從指令等行為，且強度及危害性較大。這類兒童與青少年對主動關(guān)心或幫助他們的同伴或成年人反應(yīng)冷漠。他們通常沒有朋友，如果有則往往是同為品行障礙的伙伴，他們一般不會相互冒犯。焦慮障礙則是以內(nèi)部性為主要特征的EBD中最為常見的一類，其流行率在5-8%左右，且通常女孩是男孩的二倍，到青少年期女孩的發(fā)病率可達男孩的三倍[4]。焦慮障礙的長期的消極結(jié)果略好于品行障礙，往往不會像品行障礙一樣，常經(jīng)歷牢獄之災，更受他人冷落隔離等[3]。

共病在EBD兒童與青少年中也是十分常見的，現(xiàn)實中極少有EBD兒童與青少年僅表現(xiàn)出單一類型的障礙行為[17]。因此EBD兒童與青少年的外部性與內(nèi)部性兩個維度特征并不互相排斥，可共存于同一個體，即EBD兒童與青少年可能既表現(xiàn)出焦慮、集中注意時間較短等內(nèi)部性特征，又表現(xiàn)出打架、激怒他人等外部性特征[3]。

（二）共性突出特征。EBD兒童與青少年最為突出的共性特征是他們非常不擅于交朋友，無法與他人建立和保持親密的令人滿意的關(guān)系[3,18-20]。以外部性特征為主的EBD兒童與青少年總是對他人充滿敵意并且具有較強的侵犯性。這使得多數(shù)同伴或成年人會自然地選擇遠離他（她）們，而EBD兒童與青少年又無法從這種人際疏遠中反思并習得令人容易接受的行為。以內(nèi)部性特征為主的EBD兒童與青少年表現(xiàn)為交往退縮，即當有同伴或成年人主動向其示好，試圖與之建立較為親密的關(guān)系時，他們的反應(yīng)往往是冷漠、恐懼或拒絕的，并且這種冷漠會一直持續(xù)到對方失去與之交往的興趣并放棄努力為止。不論充滿敵意還是交往退縮的EBD兒童與青少年都會因此而失去大量習得社會交往知識與技能的機會，而陷入惡性循環(huán)。值得一提的是，并不是所有的EBD兒童與青少年都沒有朋友，但悉心觀察就會發(fā)現(xiàn)他們的朋友通常也是與同伴關(guān)系隔離的那些個體，如同為品行障礙的朋友[3]。

（三）其他典型心理與行為特征。智力上，盡管有些類型特殊兒童可能存在某種天賦，遺憾的是EBD兒童與青少年并不在其列。大量研究表明，EBD兒童與青少年的平均智商在90分左右，幾乎沒有進入高智商區(qū)間的[4]。心理發(fā)展上，情緒和行為障礙并非突發(fā)出現(xiàn)，而是存在一個發(fā)展惡化的過程。兒童早期若長時間或頻繁暴露在家庭、鄰居、學校及社區(qū)中的諸多風險因素中，便會增加其出現(xiàn)某些反社會行為的風險，諸如違抗成人、攻擊同伴、缺乏問題解決的技能、閱讀能力差等；若無有效干預便會逐漸生成短期的消極結(jié)果，如逃課、同伴或教師拒絕，大量的學校紀律轉(zhuǎn)介，過早接觸酒精及毒品，12歲以前第一次被捕等；而后則直接演變?yōu)殚L期的消極后果，如學業(yè)失敗，酗酒、吸毒，成人犯罪，終生依靠社會福利系統(tǒng)，較高的死亡率[21,22]。

學業(yè)上，EBD兒童與青少年的學業(yè)成績通常處于不良狀態(tài)，幾乎沒有成績優(yōu)異的。有研究表明，EBD兒童與青少年通常同時在閱讀與算數(shù)方面能力較弱，且即便少數(shù)人看似具有一定的技能，也通常無法將這些技能運用到日常的問題解決中[23]。行為上，盡管每個兒童幾乎都出現(xiàn)過激怒老師和同伴的行為，但EBD兒童與青少年在這方面的表現(xiàn)是有本質(zhì)區(qū)別的，他們的強度更高，持續(xù)時間更長，且更為頻繁。但他們不同于腦癱或智障類特殊兒童會一刻不停地持續(xù)表現(xiàn)他們的障礙行為[3]。通常他們的障礙行為是周期性的，多變的，有時甚至是情境特異性的[24]。

二、情緒和行為障礙診斷

美國有關(guān)情緒和行為障礙診斷可分為兩種取向，醫(yī)學取向與教育取向。兩種取向的分歧在于對情緒和行為障礙本質(zhì)的理解[25]。但隨著臨床實踐與研究的逐漸深入與豐富，兩種取向正呈現(xiàn)趨同趨勢[26]。

（一）醫(yī)學取向。醫(yī)學取向?qū)η榫w和行為障礙本質(zhì)的理解是個體在行為、情緒及思維等方面與正常群體有著實質(zhì)性的差異，是與健康相對的疾病范疇[25]，并且應(yīng)具有疾病的三要素（綜合癥、病程及病原）[27]。其診斷結(jié)果是個體有病或沒病。醫(yī)學取向診斷中最有影響的體系是Diagnosticand Statistical ManualofMentalDisorders（簡稱DSM）。DSM最早產(chǎn)生于20世紀中期，主要由精神病學專家制定，是一個可修訂的疾病分類系統(tǒng)。早期的DSM受心理動力學理論影響很大，在最初幾個版本的DSM中，通常認為情緒和行為障礙是個體內(nèi)部功能失調(diào)導致的，幾乎不提及外部的條件（如家庭、學校等環(huán)境因素），直到DSM-IV，才略微強調(diào)[28]。而對于EBD兒童與青少年來說，環(huán)境的影響是不容忽視的[21,22]。此外，已有的研究一致認為只有一部分EBD毫無疑問屬于疾病范疇，但并非所有[29]。

可見，醫(yī)學取向?qū)BD的診斷是存在偏頗的。但在美國許多精神健康機構(gòu)，政府組織，保險公司，醫(yī)藥提供者，及其他代理機構(gòu)都會認為DSM是唯一官方的分類體系[27]。通常服務(wù)與補償都是在收到DSM的診斷之后。而實踐中，醫(yī)學取向由于其繁復的程序和精準的要求通常會在EBD兒童與青少年已發(fā)展出長期消極后果時才給出明確的診斷，而此時對于EBD兒童與青少年的干預來說通常因已錯過最佳干預期而回天無力。

（二）教育取向。教育取向，又可稱作維度取向，它假設(shè)情緒和行為障礙是個體在每個人都會經(jīng)歷的行為、情緒及思維問題集合中的某種極端形式[25]。其診斷結(jié)果是個體行為、情緒及思維各維度在不正常的頻率、持續(xù)時間、強度等指標上的程度大小，越極端越可能存在EBD。Achenbach的CBCL是最早也是目前應(yīng)用最為廣泛的教育取向診斷工具[30-32]。教育取向認為沒有哪一個理論可以概述EBD，但EBD可以用任何同時爆發(fā)的行為、情緒與思維的問題集合體所表達[25]。因此，識別及診斷EBD的關(guān)鍵是建立可以表示EBD主要特征的維度。1980年代起，Achenbach基于大量的EBD兒童青少年研究，及其教師、父母或兒童青少年自身的描述逐漸開發(fā)了適用于不同年齡段的EBD兒童與青少年的父母版、教師版及青少年自評版等。Achenbach結(jié)合來自不同的報告者的數(shù)據(jù)生成了EBD的8個維度：規(guī)則破壞行為、攻擊行為、焦慮/抑郁、退縮/抑郁、身體抱恙、社會問題、思維問題、注意問題（見表1）。Achenbach的維度取向診斷工具一經(jīng)提出，引起了各國研究學者及一線工作者的廣泛關(guān)注。目前已經(jīng)成為EBD教育取向診斷的效標級工具。

隨著研究及實踐的拓展與深入，教育取向的診斷從最初只關(guān)注問題行為的維度，轉(zhuǎn)到既關(guān)注問題又關(guān)注優(yōu)勢，從而為教育干預提供了更好的契入點[33]。隨著對教育干預的認識深入與實踐經(jīng)驗積累，教育取向的診斷逐漸向早期延伸年齡段[34,35]，為提高預防與干預的效能提供更多的時間與空間。教育取向更多關(guān)注環(huán)境與個體之間的相互作用，且教育取向的診斷更加側(cè)重對教育干預的契入點的挖掘，它所帶來的消極影響（如貼標簽）并沒有醫(yī)學取向那樣明顯，因此更加受到學校、家長等的青睞。但教育取向的診斷工具較多，較缺乏統(tǒng)一的對話平臺，其診斷結(jié)果通常難以像DSM一樣得到官方采納。

（三）診斷取向新趨勢。自DSM-IV以來，分類體系中對EBD的描述也中立很多，逐漸淡化了精神分析學派心理動力學理論的影響。DSM-IV以及DSM-IV-TR采用五大軸來進行診斷，其中軸4即為對個體心理社會及環(huán)境問題的考量，同時鼓勵使用者區(qū)分醫(yī)學方面以及心理學方面的病因以考慮治療[28]。DSM-IV與DSM-IV-TR中還提出了用Vcode來表示雖未達疾病標準卻需要教育干預的一類。有研究指出DSM-IV中的疾病分類與IDEA給出的EBD的官方界定已經(jīng)有較好的匹配(見表1)。由表1可見，EBD在醫(yī)學取向的診斷中對應(yīng)諸多亞類型，包括學習障礙、交往障礙、ADHD各亞型、品行障礙、對立反抗障礙、抑郁、焦慮、雙向情感障礙、精神分裂癥等，與教育診斷取向的維度有較好的對應(yīng)[25]。

表1 聯(lián)邦情緒困擾的定義與兩種診斷取向中EBD的潛在一致性

近年來，在醫(yī)學取向的最新版本DSM-V中，兩種取向融合的趨勢則更為凸顯。其中最明顯的是打破已有的軸，取消諸多亞型，取而代之的是可以凸顯各亞型差異的維度[36]。如在與EBD相關(guān)聯(lián)的精神分裂譜系障礙中，DSM-V取消了原有各亞類型，采用維度的方法評價精神分裂癥中各異質(zhì)的核心癥狀的嚴重性，同時強調(diào)縱向的評估取代以往單純的橫向癥狀比較，以凸顯周期性在診斷中的重要性。再如在DSM-V新設(shè)的與EBD密切相關(guān)的分裂，沖動控制及品行障礙一類中，強調(diào)在診斷標準中加入對行為頻率的考量[36]。以上用維度取代亞類型，強調(diào)嚴重性、頻率、周期性等均為教育取向診斷的特色。

三、美國情緒和行為障礙發(fā)展瓶頸及對我國的啟示

診斷與干預一直是美國情緒和行為障礙研究最為關(guān)注的兩大領(lǐng)域。然而隨著研究的深入，這兩方面均已進入瓶頸階段。盡管我國情緒和行為障礙研究才剛剛起步，但美國在收獲大量成果及經(jīng)驗同時出現(xiàn)的診斷挑戰(zhàn)及干預困難對我國未來情緒和行為障礙的發(fā)展具有較強的借鑒意義。

（一）診斷挑戰(zhàn)及啟示。情緒和行為障礙在心理發(fā)展上的特征使得其在診斷中所面臨的最大挑戰(zhàn)是診斷要盡早，從而為干預提供更多的機會與時間。然而，其他特征又使得其在診斷中受到諸多社會文化及主觀因素的影響，缺乏完全客觀可靠的診斷指標。尤其對于低年齡兒童，其各方面發(fā)展尚未穩(wěn)定，對情緒和行為的自控能力尚在發(fā)展過程中，因此過早地確定其是疾病或極端而非常態(tài)水平是十分具有挑戰(zhàn)的。最新的DSM-V在診斷分裂，沖動控制及品行障礙這類中特別提到至少達到6歲（或同等發(fā)展水平）[36]。但在教育取向診斷中，一些研究者從早期教育干預的視角已嘗試將診斷評估或篩查工具延伸到4歲[30,37,38]，甚至2歲[39]。此外，EBD兒童與青少年診斷還會因人為因素而導致診斷受阻。在美國IDEA資助下的特殊兒童資格審核小組討論中，EBD是被家長質(zhì)疑最多的一類特殊兒童。許多EBD家長會因為種種原因而不愿讓其子女被貼上“特殊”標簽而延誤教育干預的關(guān)鍵期。

早診斷早干預已經(jīng)成為EBD領(lǐng)域的不爭事實。對低年齡兒童的早期診斷在我國依然是一大挑戰(zhàn)?？上驳氖?，我國尚沒有類似美國IDEA的法律規(guī)定，即必須獲得資格才可實施干預，換句話說必須先貼上標簽。因此我國完全可以發(fā)揮教育取向診斷的優(yōu)勢，盡早在篩查識別的基礎(chǔ)上實施教育干預，而不用等到醫(yī)學取向的標簽式診斷之后。

（二）干預困難及啟示。EBD兒童與青少年雖然在交友方面極其不擅長，但是他們對同為EBD的兒童與青少年通?；ゲ幻胺?，甚至可以建立某種“朋友”關(guān)系。這使得學校常用的諸多懲罰、干預手段對于EBD兒童與青少年來講已然變成某種程度的“獎勵”。比如讓他們停課回家，變成了他們可以自由活動不受課堂約束的好事；而將他們送到替代學校，又會成為他們切磋會友的良機。此外，IDEA的存在盡管為教育干預特殊兒童提供了極大的支持，包括經(jīng)費，專業(yè)人員等方面，但是對于EBD兒童與青少年來講，由于診斷存在諸多障礙使得進入干預階段時大部分已進入青少年期，并已發(fā)展成長期障礙。他們更可能將從前的沖動變成真實的行動，從而已經(jīng)對社會及他人或自己構(gòu)成極大的危害。此時對他們的干預通常已是亡羊補牢。實踐中，美國各州的做法通常會以維護社會安全為首要考慮，若嚴重危害社會及他人安全則會將這些尚未成年的EBD青少年直接關(guān)入成人監(jiān)獄。

近年來我國有關(guān)低年齡兒童與青少年犯罪的新聞報道也逐漸呈增加趨勢，從描述來看此類兒童與青少年基本上可界定為EBD。但由于我國教育領(lǐng)域缺乏對EBD的認識，幾乎沒有為這類兒童提供任何教育干預的機會，這是十分被動且危險的。此外，根據(jù)美國的經(jīng)驗，對此類兒童與青少年的干預并非常規(guī)的管教懲罰能夠達到最優(yōu)效果，而需要科學理論研究與實踐總結(jié)作為基礎(chǔ)。可見對EBD兒童與青少年的教育干預我國還有較長的路要走。

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[責任編輯 靳開宇]

The Characteristics,Diagnosis and Challenges of Emotional and Behavior Disorders in the U.S.

Zhang Lisong1，2Zhao Yanxia3He Kan2Xu Youyun2
(1.School of Social and Behavioral Sciences Nanjing University,Nanjing，Jiang su,210023;2.Nanjing Normal University of Special Education,Nanjing，Jiang su,210038;3.Nanjing Gulou Special Education School,Nanjing，Jiang su,210011)

Children and adolescents with emotional and behavior disorders(EBD)are generally considered to be the students who might be the hardest to deal with in schools.Their prominent character is that they are unable to establish and maintain close relationships with others.These children and adolescents are badly in need of intervention and help from the special education.After conducting studies and practices in the field of EBD for more than a century,researchers and practitioners in the U.S.have accumulated prolific achievements and experiences.However,scholars and educators in our country know little about the EBD from the perspective of special education.This paper aims to provide an overview of characteristics、diagnosis and challenge of emotional and behavior disorders in the U.S.,and to discuss its enlightenment for our special education.

emotional or behavioral disorders;children and adolescents with EBD;special education

G760

A

2095-0438（2017）04-0103-06

2015-01-06

張立松(1982－)，女，吉林吉林人，南京特殊教育師范學院講師，博士生在讀，研究方向：特殊兒童情緒教育、情緒與行為問題。

江蘇省教育科學“十二五”規(guī)劃2013年度課題“融合教育背景下3-6歲兒童情緒與行為問題的篩查與鑒別”（C-b/ 2013/02/029）；江蘇省教育廳2013年度高校哲學社會科學基金資助項目“融合教育背景下學前兒童情緒與行為問題研究”（2013SJB880052）；“江蘇省高校優(yōu)秀中青年教師和校長境外研修計劃”資助。