雙重濾過(guò)血漿置換治療吉蘭-巴雷綜合征與視神經(jīng)脊髓炎的療效觀察

李彩鳳，許樹(shù)根，胡玉清，梁 萌

·論 著·

雙重濾過(guò)血漿置換治療吉蘭-巴雷綜合征與視神經(jīng)脊髓炎的療效觀察

李彩鳳，許樹(shù)根，胡玉清，梁 萌

目的 觀察比較全血漿置換(PE)與雙重濾過(guò)血漿置換(DFPP)對(duì)吉蘭-巴雷綜合征(GBS)與視神經(jīng)脊髓炎(NMO)的治療效果及不良反應(yīng)情況。 方法 選取解放軍第174醫(yī)院2014年5月至2016年12月17例神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病患者，其中GBS 10例，NMO 7例，所有患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。17例患者隨機(jī)分為2組，PE組8例(GBS 5例，NMO 3例)，DFPP組9例(GBS 5例，NMO 4例)，2組患者在性別、年齡及疾病嚴(yán)重程度評(píng)分上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PE組行全血漿置換25例次，DFPP組行雙重濾過(guò)血漿置換27例次，2組均采取隔日一次血漿置換的方法，觀察2組患者進(jìn)行血漿置換治療后肌力、視力恢復(fù)情況，皮膚瘙癢、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生情況，血漿免疫球蛋白、補(bǔ)體和纖維蛋白原變化情況。結(jié)果 2組患者的肌力、視力均獲得改善。PE組總體有效率75%，DFPP組總體有效率88%，2組有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。DFPP組患者治療后補(bǔ)體、免疫球蛋白及纖維蛋白原較治療前均明顯下降(P<0.05)。PE組有3例出現(xiàn)輸血反應(yīng)，DFPP組有1例并發(fā)感染，1例并發(fā)出血。 結(jié)論 PE及DFPP均能有效地治療神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病，臨床上如血源供應(yīng)緊張或患者對(duì)異體血漿不能耐受，可選擇行雙重血漿置換治療，但需注意預(yù)防出血及感染等不良反應(yīng)。

雙重濾過(guò)血漿置換；全血漿置換；吉蘭-巴雷綜合征；視神經(jīng)脊髓炎

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barre syndrome，GBS)是一種由細(xì)胞免疫和體液免疫共同介導(dǎo)的急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根病[1]，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙、腱反射減弱或消失、感覺(jué)障礙，波及延髓時(shí)可導(dǎo)致呼吸衰竭，腦脊液檢查呈“蛋白-細(xì)胞分離”，病情發(fā)展迅速，致殘率及病死率較高，搶救不及時(shí)可危及生命[2]。視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)是一種免疫介導(dǎo)的以視神經(jīng)和脊髓受累為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘性疾病，主要表現(xiàn)為同時(shí)或相繼出現(xiàn)的視神經(jīng)炎和或脊髓炎，未經(jīng)治療的NMO致殘率、死亡率極高，預(yù)后差[3-4]。兩者均屬自身免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。血液凈化是治療自身免疫性疾病的主要方法之一，尤其是對(duì)于危重癥患者，如重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡等[5]，近年來(lái)在自身免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面的應(yīng)用越來(lái)越多，包括全血漿置換(PE)、雙重濾過(guò)血漿置換(DFPP)、免疫吸附。由于血源緊張、輸血反應(yīng)等問(wèn)題，DFPP在臨床上越來(lái)越具有優(yōu)勢(shì)，我們于2014年5月至2016年12月對(duì)我院17例GBS及NMO患者分別進(jìn)行了PE和DFPP治療，現(xiàn)將治療效果及不良反應(yīng)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 17例患者中，GBS 10例，NMO 7例。其中男7例，女10例，年齡28～74 歲，平均年齡(43.2±5.9)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)免疫科學(xué)會(huì)制定的神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床特征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查確診。GBS及NMO患者肌力評(píng)估分級(jí)：0級(jí)-完全癱瘓；1級(jí)-刺激肌肉能收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作；2級(jí)-肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抵抗自身重力抬離床面；3級(jí)-能抵抗重力抬離床面，但不能抵抗阻力；4級(jí)-能抵抗阻力，但未能達(dá)到正常；5級(jí)-正常肌力。NMO患者視力評(píng)估采用自制的卡片測(cè)試法，卡片上畫有同樣大小不同開(kāi)口方向的E字，以患者能夠看清的距眼最大距離表示其視力情況，與開(kāi)始治療前相比，距離增加10 cm記1分，增加20 cm記2分，增加30 cm記3分，達(dá)正常視力水平時(shí)記錄視力正常。17例患者隨機(jī)分為2組，PE組8例(GBS 5例，NMO 3例)，DFPP組9例(GBS 5例，NMO 4例)，2組患者在性別、年齡、體重及疾病嚴(yán)重程度評(píng)分上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組中各有1例GBS患者在血漿置換的同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素治療(潑尼松40～50 mg/d)，其余GBS患者尚未接受糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療；2組中各有2例NMO患者曾行激素沖擊治療(甲基潑尼松龍0.5～1.0 g，靜脈滴注，共3 d)，后續(xù)以口服潑尼松維持，其余NMO因拒絕使用激素或禁忌治療激素而未使用。1.2 研究方法 PE組患者行全血漿置換治療，使用金寶prismaflex機(jī)器，prismaflexFZZY血漿分離器，血流速100～150 mL/min，置換量為血漿2000～2500 mL(其中含新鮮冰凍血漿400～600 mL)，置換時(shí)間2～3 h，肝素鈉20～40 mg抗凝，隔日一次，共1～4次，全組累計(jì)25次。DFPP組患者行雙重濾過(guò)血漿置換治療，使用費(fèi)森尤斯BM25血液凈化機(jī)，日本川澄3A20血漿分離器，費(fèi)森尤斯P2血漿濾過(guò)器，血流量100～150 mL/min，分漿量1500 mL/h，棄漿量150～170 mL/h，治療時(shí)間2.5～3 h，置換液為5%白蛋白液400 mL，使用肝素鈉30～50 mg抗凝，隔日一次，共2～4次，全組累計(jì)27次。2組患者在治療前后均行血液免疫球蛋白、補(bǔ)體及凝血功能檢測(cè)。每次治療后次日晨均對(duì)其肌力、視力進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 PE組中有1例GBS患者行血漿置換4次后肌力無(wú)明顯改善，依據(jù)病程及腦脊液檢查提示慢性GBS可能，予聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素及環(huán)孢素治療，有1例因出現(xiàn)肢體麻木、血壓下降未再繼續(xù)；DFPP組中有1例NMO患者行雙重血漿置換2次后肌力及視力無(wú)明顯改善，未再繼續(xù)，其余患者治療后肌力及視力均有不同程度的改善。PE組中有2例GBS及1例NMO肌力提升1個(gè)等級(jí)，有2例GBS及1例NMO肌力提升2個(gè)等級(jí)；DFPP組中有1例GBS及1例NMO肌力提升1個(gè)等級(jí)，有4例GBS肌力提升2個(gè)等級(jí)。PE組中3例NMO患者視力分別增加2分、3分和5分，DFPP組中有3例NMO患者視力分別增加3分、3分和4分。PE組總體治療有效率75%，DFPP組總體治療有效率88%，2組有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。DFPP組患者治療后血漿免疫球蛋白、補(bǔ)體及纖維蛋白原較治療前均明顯下降(P<0.05)，PE組患者治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

組別IgA(mg/dL)IgG(g/L)IgM(mg/dL)C3(mg/dL)Fib(mg/dL)PE組(n=8) 治療前197.4±45.310.4±0.396.0±26.486.4±19.8272.6±124.7 治療后203.0±56.99.9±0.487.0±34.8746.0±63.4246.1±68.6DFPP組(n=9) 治療前218.4±48.612.4±3.488.6±46.681.8±32.6268.0±50.6 治療后90.4±26.7*5.9±1.5*18.6±4.3*32.4±9.8*73.0±18.8*與DFPP組治療前和PE組治療后比較,*P<0.05

2.2 不良反應(yīng) 所觀察不良反應(yīng)包括輸血反應(yīng)、出血、血栓、感染、溶血、破膜等。PE組中有3例發(fā)生輸血反應(yīng)：1例表現(xiàn)為口唇及肢體麻木、呼吸增快，予吸氧，地塞米松5 mg靜脈推注后癥狀緩解；1例表現(xiàn)為皮膚瘙癢；1例表現(xiàn)為四肢麻木、血壓下降，予終止治療后好轉(zhuǎn)。DFPP組中有1例并發(fā)腰部帶狀皰疹感染，1例并發(fā)拔除中心靜脈導(dǎo)管后出血時(shí)間明顯延長(zhǎng)，后予彈力繃帶持續(xù)壓迫。

3 討 論

各種免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的致病因子很多,主要包括自身免疫性疾病的抗體(IgG、IgM等)、沉積于組織的免疫復(fù)合物、異型抗原和異常增多的低密度脂蛋白和一些副蛋白，如冷凝球蛋白及游離的輕鏈和重鏈等[6]，糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑可以有效地治療此類疾病，但對(duì)于一些重癥患者，藥物治療有時(shí)起效慢或強(qiáng)度不夠，如在藥物治療的基礎(chǔ)上結(jié)合血漿置換治療，直接從血液中清除致病因子、調(diào)節(jié)免疫機(jī)能，往往能取得立竿見(jiàn)影的療效，迅速緩解危急的病情[7-8]。血漿置換指將患者的血液引出體外，經(jīng)過(guò)特殊的裝置分離血漿與血細(xì)胞，棄掉血漿，然后將血細(xì)胞與新補(bǔ)充的正常血漿輸回體內(nèi)，以便清除患者體內(nèi)的致病因子，達(dá)到治療疾病的目的。采用血漿置換治療神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病日益增多，且療效顯著[9-10]。目前臨床應(yīng)用主要有三種[11]：①全血漿置換(PE)，即將血漿分離器分離出的血漿全部去除，代以置換同等量的新鮮冰凍血漿或白蛋白溶液；②雙重濾過(guò)血漿置換(DFPP)，使分離出的血漿再通過(guò)膜孔更小(130～300 A)的血漿成分分離器，將相對(duì)分子質(zhì)量大的蛋白除去，留下相對(duì)分子質(zhì)量小的蛋白，加上補(bǔ)充液輸回人體；③血漿吸附療法(IA)，將分離出的血漿再經(jīng)過(guò)免疫吸附器，有選擇性地把病因物質(zhì)除去，因只針對(duì)某些抗體明確的疾病，臨床應(yīng)用較少。

PE需要輸注大量異體血漿(2000～3500 mL/次)，存在肝炎病毒、艾滋病病毒、梅毒等血源性傳染的風(fēng)險(xiǎn)，有產(chǎn)生各種變態(tài)反應(yīng)和不規(guī)則抗體的危險(xiǎn)，同時(shí)耗費(fèi)大量血漿，其應(yīng)用受血漿資源的限制。隨著近年來(lái)臨床用血的供求矛盾日趨突出，PE也日益受到限制[12]。DFPP可以高度選擇性地清除血液中由大分子量血漿蛋白組成的病因物質(zhì)，先用膜型血漿分離器將血漿從全血中分離出來(lái)，再用膜孔較小(130～300 A)的膜濾過(guò)血漿成分分離器進(jìn)行血漿成分分離，又稱分級(jí)濾過(guò)或連鎖濾過(guò)[13]。DFPP由于不需要輸入異體血漿或者僅需少量異體血漿，可以節(jié)約血源，也避免了由于輸入異體血漿可能發(fā)生的變態(tài)反應(yīng)及感染風(fēng)險(xiǎn)，其應(yīng)用不受血漿資源的限制，能及時(shí)地應(yīng)用于危重疾病的治療，如重癥肌無(wú)力[14]、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[15]等。但另外一方面，PE由于輸入了正常人的血漿，補(bǔ)充了被置換清除的免疫球蛋白和纖維蛋白原，使得治療前后患者的免疫球蛋白及纖維蛋白原差別不大，而DFPP患者由于使用白蛋白液做置換液，大分子物質(zhì)包括免疫球蛋白和纖維蛋白原被清除后不能得到補(bǔ)充，使得患者治療后免疫球蛋白及纖維蛋白原水平出現(xiàn)明顯的下降，從而導(dǎo)致感染和出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。

我們通過(guò)對(duì)照研究來(lái)比較PE和DFPP治療自身免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的優(yōu)劣。2組患者的顯效及部分有效率均可達(dá)80%左右，提示這兩種方案均可以有效地治療自身免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。在治療不良反應(yīng)方面，PE組有3例(37.5%)出現(xiàn)了不同程度的輸血反應(yīng)，包括皮膚瘙癢、肢體麻木、呼吸增快、血壓下降，DFPP組有1例并發(fā)了帶狀皰疹感染，1例并發(fā)拔管后出血。兩種治療均有可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，在發(fā)生概率上相差不大，但所發(fā)生的不良反應(yīng)不同，PE主要是輸血反應(yīng)，DFPP則可能是感染和出血。PE組患者的補(bǔ)體C3/C4、免疫球蛋白IgA/IgG/IgM、纖維蛋白原在治療前后無(wú)明顯下降，有的甚至較治療前略有升高，而DFPP組患者的這些指標(biāo)在治療后都出現(xiàn)了明顯的下降，這一方面體現(xiàn)DFPP可以有效清除血漿中的大分子物質(zhì)，包括免疫復(fù)合物，另一方面也解釋了患者行DFPP治療后發(fā)生感染或出血的風(fēng)險(xiǎn)增加的原因。但這種風(fēng)險(xiǎn)也是可以預(yù)防的，通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，DFPP治療后48～72 h患者的免疫球蛋白及纖維蛋白原可基本恢復(fù)正常，避免在此期間進(jìn)行有創(chuàng)操作可以減少出血的風(fēng)險(xiǎn)；如果采用400～500 mL的新鮮血漿做為DFPP的置換液，在一定程度上補(bǔ)充了部分免疫球蛋白和凝血因子，也可以減少患者感染和出血的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，我們的研究認(rèn)為在自身免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面，DFPP和PE治療效果相當(dāng)，但DFPP不受血漿來(lái)源的限制，可以保證治療的及時(shí)性和延續(xù)性，需注意預(yù)防感染和出血的風(fēng)險(xiǎn)，如患者不存在異體血漿不耐受，可采用400～500 mL的新鮮血漿做為DFPP的置換液，減少風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，本研究由于病例數(shù)較少，所得結(jié)論可能有片面之處，期待以后有大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步說(shuō)明。

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(本文編輯:葉華珍； 英文編輯：王建東)

The treatment effect of double filtrationplasmaphersis in Guillain-Barre syndrome and neuromyelitis optica

LI Cai-feng，XU Shu-gen，HU Yu-qing，LIANG Meng

(DepartmentofNephrology,ChenggongHospitalAffiliatedtoXiamenUniversity/the174thHospitalofPLA,Xiamen361003,Fujian,China)

Objective To compare the treatment effects and adverse reaction of total plasma exchange (PE) and double filtration plasm aphersis (DFPP) on the treatment of Guillain-Barre syndrome (GBS) and neuromyelitis optica (NMO). Methods 17 cases of patients were enrolled in this study, including 10 GBS and 7 NMO cases. All of patients were diagnosed according to the GBS and NMO diagnostic criteria. 17 patients were divided into two groups by random: TPE group (5 GBS, 3 NMO) and DFPP group (5 GBS, 4 NMO) respectively. There is no significant difference between the two groups with respect to gender, age and disease severity score (P>0.05). After patients in each group experienced 25 courses of TPE and 27 course of DFPP at one day interval, and assessment of muscle strength, visual acuity, occurrence of skin itching and low blood pressure, and the level of plasma immunoglobulin, complement and fibrinogen was done. Results Muscle strength or visual acuity were improved in two groups (75%vs88%,P>0.05). In the DFPP group, the levels of complement, immunoglobulin protein and fiber protein decreased after treatment. For PE group, there were 3 patients suffering the transfusion reaction. While for DFPP group, 1 patient was complicated with infection and 1 patient was complicated with bleeding. Conclusion PE and DFPP can be used to treat for autoimmune diseases of the nervous system effectively. When blood supply is tight and patients can not tolerate blood infusion, dual plasma exchange may be a choice, but need to prevent the side effects such as bleeding and infection.

Double filtration plasmaphersis; Plasma exchange; Guillain-Barre syndrome; Neuromyelitis optica

廈門市科技計(jì)劃指導(dǎo)性項(xiàng)目(3502Z20139006)

361003廈門，廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院(解放軍第174醫(yī)院)腎內(nèi)科

梁 萌，E-mail：liangmeng666@vip.163.com

李彩鳳，許樹(shù)根，胡玉清，等.雙重濾過(guò)血漿置換治療吉蘭-巴雷綜合征與視神經(jīng)脊髓炎的療效觀察[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2017,19(2):132-135.

R745.4

A

1672-271X(2017)02-0132-04

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.02.005

2017-01-17；

2017-02-17)