賁門癌手術(shù)胃左動(dòng)脈異位起源于肝總動(dòng)脈一例

彭勝祖 張榮生 黨學(xué)義

賁門癌手術(shù)胃左動(dòng)脈異位起源于肝總動(dòng)脈一例

彭勝祖 張榮生 黨學(xué)義

胃左動(dòng)脈； 肝總動(dòng)脈； 腹腔干； 解剖變異； 賁門癌

胸外科醫(yī)師在進(jìn)行賁門癌、食管癌等手術(shù)時(shí)，必須要涉及胃的游離、胃左動(dòng)脈的解剖和切斷，如果不能對(duì)腹腔臟器血管尤其是腹腔干的解剖變異有所了解，術(shù)中很可能會(huì)誤傷重要血管而出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥?，F(xiàn)報(bào)道一例較少見的胃左動(dòng)脈異位起源于肝總動(dòng)脈的病例報(bào)告。

患者 男性，65歲，主因“賁門胃竇雙源癌”行開腹全胃切除、食管空腸Roux－en－Y吻合術(shù)。術(shù)中切斷胃右動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈后，切斷十二指腸，將胃翻起，擬沿肝動(dòng)脈自右向左清掃淋巴結(jié)時(shí)，只探查見門靜脈、膽總管，未見肝總動(dòng)脈，后于胰腺上緣胃左動(dòng)脈解剖位置處見一粗大動(dòng)脈，直徑約1cm，繼續(xù)沿該動(dòng)脈向遠(yuǎn)端解剖，可見此動(dòng)脈主干向肝臟走行成為肝總動(dòng)脈，沿途分出兩支較細(xì)的胃左動(dòng)脈進(jìn)入胃小彎側(cè)，如圖1所示。隨后，結(jié)扎切斷變異的胃左動(dòng)脈，繼續(xù)按常規(guī)步驟完成全胃切除，行食管空腸Roux－en－Y吻合。術(shù)后患者恢復(fù)順利。

討論 此病例看似只是一簡(jiǎn)單的動(dòng)脈變異，但對(duì)于胸外科醫(yī)師卻有著重要的意義?，F(xiàn)在有很多醫(yī)師對(duì)食管下段癌、賁門癌或賁門癌累及食管下段的患者仍采用左胸一切口的手術(shù)方式。這種術(shù)式在切斷胃左動(dòng)脈時(shí)，由于肝動(dòng)脈位于術(shù)野較深、較遠(yuǎn)處，很難沿肝動(dòng)脈自右向左解剖到胃左動(dòng)脈，常在胰腺上緣胃左動(dòng)脈的解剖位置處找到向胃小彎側(cè)走行的動(dòng)脈即認(rèn)為是胃左動(dòng)脈，在胰腺上緣該動(dòng)脈根部進(jìn)行結(jié)扎、切斷。在胸腹腔鏡食管癌切除的術(shù)式中，腹腔鏡游離胃的時(shí)候，也通常是將胃挑起后，在胰腺上緣找到向上走行于胃小彎側(cè)的動(dòng)脈（即為胃左動(dòng)脈），而后于動(dòng)脈根部進(jìn)行結(jié)扎切斷，很少有醫(yī)師是在清楚辨認(rèn)肝動(dòng)脈走行后再結(jié)扎胃左動(dòng)脈的。因此，若此患者行以上術(shù)式的話，后果不堪設(shè)想，很可能會(huì)出現(xiàn)肝動(dòng)脈被結(jié)扎、切斷，進(jìn)而出現(xiàn)肝壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

回顧文獻(xiàn)，肝動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈常有變異。這是因?yàn)楦闻c胃從胚胎發(fā)生到演變一直是密切相關(guān)的。胚胎早期腹主動(dòng)脈有4支原始分支，后發(fā)育成腹部大血管，各腹支之間以腹側(cè)縱向吻合支相互連接［1］。肝和胃之間可以存在各種迷走交通動(dòng)脈。而且，肝胃韌帶連接于肝門與胃小彎之間，在某種程度上，這些韌帶將肝胃連接在一起，成為兩個(gè)器官之間變異交通動(dòng)脈走行的載體。因此，肝總動(dòng)脈與胃左動(dòng)脈的變異往往同時(shí)存在。

肝總動(dòng)脈與胃左動(dòng)脈的變異就是腹腔干的變異。腹腔干是于主脈裂口稍下方平第12胸椎及第1腰椎水平由腹主動(dòng)脈分出的短粗動(dòng)脈干，長(zhǎng)1．5～3．0cm，多分出胃左動(dòng)脈脈、肝總動(dòng)脈及脾動(dòng)脈三支。胃左動(dòng)脈是其最小分支，沿胃小彎走形并分出數(shù)支食管支及胃支。肝總動(dòng)脈短，自腹腔干分出后，在網(wǎng)膜囊腹膜后方，沿胰腺上緣行向右前方，至十二指腸上部分為肝固有動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈。脾動(dòng)脈是腹腔干最大的分支，發(fā)出后在腹膜后方沿胰腺上緣迂曲左行至脾，分2～3支入脾，沿途分出胰支、胃網(wǎng)膜左脈及胃短動(dòng)脈。然而，以上3支的起點(diǎn)變化較多，國(guó)內(nèi)外學(xué)者根據(jù)自己的見解，將腹腔動(dòng)脈的分支列為若干類型，并相互補(bǔ)充。Michels［2］通過(guò)200例尸體解剖則將其分成7種類型，這也是國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中較常引用的分型，分別為HGL型，即肝動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈及脾動(dòng)脈共干，是通常所指的腹腔干分型，約占89%；HL型，即肝動(dòng)脈和脾動(dòng)脈共干，胃左動(dòng)脈多發(fā)自腹主動(dòng)脈，約3．5%；HLM型，即肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈共干，約0．5%；HG型，即肝動(dòng)脈和胃左動(dòng)脈共干，脾動(dòng)脈多發(fā)自腹主動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈，約1．5%；GL型，即胃左動(dòng)脈和脾動(dòng)脈共干，肝動(dòng)脈多發(fā)自腹主動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈，約5．5%；HGLM型，即肝動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈共干；HGLC型，即肝動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈及結(jié)腸動(dòng)脈共干，約1．5%。本文報(bào)道的這例患者應(yīng)屬于Michels分型的HG型，即肝總動(dòng)脈與胃左動(dòng)脈共干，并在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)胃左動(dòng)脈變異為兩支較細(xì)小的血管。

圖1 一例胃左動(dòng)脈異位起源于肝總動(dòng)脈病例的手術(shù)路徑。A：胃左動(dòng)脈結(jié)扎前；B：胃左動(dòng)脈結(jié)扎后

肝動(dòng)脈與胃左動(dòng)脈之間復(fù)雜的解剖變異常常會(huì)使手術(shù)中出現(xiàn)副損傷。如果只是副肝動(dòng)脈損失可能只出現(xiàn)一過(guò)性的肝功能異常，但如果是肝動(dòng)脈主干受損時(shí)則會(huì)引起肝臟缺血而出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，故通常需重建肝動(dòng)脈來(lái)保持肝臟的血供。也曾有人報(bào)道在胃癌根治術(shù)中，因腫瘤浸潤(rùn)的原因，術(shù)中將肝動(dòng)脈、門靜脈、膽總管被全部切斷，后行肝動(dòng)脈結(jié)扎，門靜脈、膽總管端端吻合術(shù)，術(shù)后雖住院時(shí)間長(zhǎng)，但仍痊愈出院［3］。另外，Michels還將肝動(dòng)脈變異分為10種分型［4］，其中5種均有從胃左動(dòng)脈發(fā)出替代性肝動(dòng)脈或副肝動(dòng)脈的情況，這時(shí)在切斷胃左動(dòng)脈后均會(huì)一定程度影響肝臟的血供。在胸外科賁門癌根治術(shù)、食管癌根治術(shù)后會(huì)出現(xiàn)部分一過(guò)性肝功能異常較嚴(yán)重的病例，這部分患者可能就存在著不同類型的動(dòng)脈變異，只是在術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)而已。但由于肝動(dòng)脈變異的類型非常多，肝左動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈均可出現(xiàn)變異，可異位起源于腹主動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈等，因此，通常在誤扎或切斷“肝動(dòng)脈”后，可能只是損傷了部分肝動(dòng)脈而已，并沒有完全影響了肝臟血供。

國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者都對(duì)腹腔干、肝動(dòng)脈及胃左動(dòng)脈的解剖變異引起重視。郜永順等［5］采用64排螺旋CT和CTA在術(shù)前檢查731例胃癌患者的胃左動(dòng)脈，發(fā)現(xiàn)胃左動(dòng)脈非起自腹腔干者占10．3%，另外2．1%的患者出現(xiàn)胃左動(dòng)脈缺如，還有起自變異的未命名血管3例，即使是起自腹腔干也分布在腹腔干的不同位置，另有雙胃左動(dòng)脈3例。因此，如果能在術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查即清晰認(rèn)識(shí)到胃左動(dòng)脈起始位置及其變異情況，就能有效避免術(shù)中對(duì)胃左動(dòng)脈處理不當(dāng)而引起的大出血或其他并發(fā)癥。同時(shí)，胸外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)腹腔干、肝動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈的解剖變異有所了解，在術(shù)中探查時(shí)能識(shí)別動(dòng)脈變異。本病例的變異動(dòng)脈異常粗大，比通常遇到的胃左動(dòng)脈要粗大很多，此時(shí)就應(yīng)該想到有解剖變異的可能。同時(shí)，術(shù)中要細(xì)心操作，避免盲目切斷解剖變異的血管，盡量避免誤傷，防止重大并發(fā)癥的出現(xiàn)。

1 Song SY，Chung JW，Yin YH，et al．Celiac axis and common hepatic artery variations in 5002patients：systematic analysis with spiral CT and DSA［J］．Radiology，2010，255（1）：278－288．

2 Michels NA．Blood supply and anatomy of the upper abdominal organs with a descriptive atlas［J］．J Am Med Assoc，1958，166（6）：708．

3 蔡強(qiáng)，楊玉廣，皮衛(wèi)明．胃癌根治術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥六例報(bào)道［J］．臨床誤診誤治，1999，12（2）：126．

4 Michels NA．Newer anatomy of the liver and its variant blood supply and collateral circulation［J］．Am J Surg，1966，112（3）：337－347．

5 郜永順，王超琴，張?jiān)骑w．胃癌患者手術(shù)前胃左動(dòng)脈的CT三維血管重建檢查［J］．中華普通外科雜志，2010，25（12）：977－979．

2016－04－10）

（本文編輯：周珠鳳）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．03．13

030013 太原，山西省腫瘤醫(yī)院胸外科

彭勝祖，Email：pengshengzu＠163．com。

彭勝祖，張榮生，黨學(xué)義．賁門癌手術(shù)胃左動(dòng)脈異位起源于肝總動(dòng)脈一例［J／CD］．中華胸部外科電子雜志，2016，3（3）：191－192．