肺上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

賈春祎 王啟文 張立新 孫少林 王雷

·病例報(bào)告·

肺上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

賈春祎 王啟文 張立新 孫少林 王雷

肺腫瘤； 上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤； 病理

上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤（epithelioid hemangioendothelioma，EH）是一種低度惡性的間葉細(xì)胞源性腫瘤，可發(fā)生于肝臟、頭頸部、口腔黏膜、骨骼、乳腺、胃腸道、腦等多個(gè)器官，肺上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤（pulmonary epithelioid haeman－gioendothelioma，PEH）又稱血管內(nèi)皮細(xì)支氣管肺泡癌，十分罕見［1－4］。世界衛(wèi)生組織于2004年將PEH歸類為中低度惡性血管內(nèi)皮源性腫瘤，具有發(fā)病率低、臨床及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，容易誤診、漏診的特點(diǎn)，首診確診率僅為25%［5］。2015年10月，吉林省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤外科收治了1例肺內(nèi)多發(fā)伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的PEH病例，現(xiàn)結(jié)合國外文獻(xiàn)回顧，總結(jié)該病的臨床特征，以提高對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制、診斷、臨床特點(diǎn)及治療的認(rèn)識(shí)。

資料與方法

1．臨床病例：男性，33歲。因“杵狀指1年”就診，無其他自主不適。查體：無其他陽性體征。行胸部CT檢查見雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)伴縱隔淋巴結(jié)腫大（圖1）。紅細(xì)胞沉降率、抗“O”、腫瘤標(biāo)志物檢查無異常，行縱隔淋巴結(jié)支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)（endobronchial ultrasound－guided transbronchial needle aspiration，EBUS－TBNA），未見腫瘤細(xì)胞，后又行正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission computed tomography，PET）／CT：雙肺內(nèi)多個(gè)散在、大小不等的密度增高結(jié)節(jié)影，左肺下葉基底段1．9cm×1．5cm結(jié)節(jié)可見周圍毛刺及血管集束征，最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取比值（standardized uptake value，SUV）為2．7～3．5；腔靜脈隱窩淋巴結(jié)明顯增大，大小為4．0cm×2．4cm，SUVmax為7．1；右肺下葉氣管支氣管淋巴結(jié)異常攝取，SUVmax為8；L1～2椎體密度增高，呈成骨性改變，未見異常攝?。▓D2）。后行電視胸腔鏡輔助手術(shù)（video－assisted thoracic surgery，VATS）肺楔形切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告：肺組織中可見多結(jié)節(jié)腫瘤病變，大小分別為0．7cm×0．5cm×0．3cm及0．5cm×0．5cm×0．5cm，腫瘤結(jié)節(jié)由梭形細(xì)胞組成，部分細(xì)胞較肥胖呈上皮樣表現(xiàn)，細(xì)胞核圓形或卵圓形，具有中度異型性，可見小核仁，部分細(xì)胞間可見小裂隙，局灶可見壞死；免疫組織化學(xué)染色結(jié)果：CK（－），CK7（－），CEA（－），EMA（－），Vimentin（＋）、CD31（＋），CD34（－），ERG（＋），TTF－1（－），NapsinA（－），p40（－），p63（－），CK5／6（－），CgA（－），Syn（局灶＋），CD56（－），Ki－67（10%＋）（圖3）。

2．文獻(xiàn)檢索：通過PubMed、Ovid、Cochrane及M－Base搜索1996年至2015年P(guān)EH的英文病例報(bào)道，通過中國知網(wǎng)及萬方數(shù)據(jù)庫搜索同時(shí)期的中文“肺上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤”，篩選其中資料詳實(shí)、可靠的病例60例，納入本研究進(jìn)行回顧性總結(jié)和分析。

圖1 胸部CT檢查見雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)伴縱隔淋巴結(jié)腫大

圖2 PET／CT檢查結(jié)果示雙肺內(nèi)多個(gè)散在、大小不等的密度增高結(jié)節(jié)影

圖3 免疫組織化學(xué)染色結(jié)果。A：×200；B：×100

結(jié) 果

1．本病例診斷和療效：符合血管源性腫瘤，傾向上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤，結(jié)合臨床L1～2椎體可見病變，考慮轉(zhuǎn)移可能性大。術(shù)后行吉西他濱聯(lián)合順鉑（GP方案）全身化療4個(gè)周期，疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），隨訪至今。

2．文獻(xiàn)檢索結(jié)果：共檢索到相關(guān)中、英文文獻(xiàn)103篇，包括本例患者在內(nèi)共60例肺上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者被納入本研究。全組病例女性43例（71．7%），男性17例（28．3%）；發(fā)病年齡8～78歲；無自覺癥狀25例（41．7%），咳嗽11例（18．3%），呼吸困難17例（28．3%），胸痛6例（10．0%）；雙肺／單肺多發(fā)結(jié)節(jié)53例（88．3%），單發(fā)結(jié)節(jié)7例（11．7%）；有杵狀指者7例（11．7%），出現(xiàn)胸腔積液10例（16．7%），出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者52例（86．7%）。

討論 PEH是一種罕見的中低度惡性血管源性腫瘤［5］，1975年由Dail和Liebow［6］首次報(bào)道了此病，由于當(dāng)時(shí)不清楚其確切的組織來源，被命名為“血管內(nèi)細(xì)支氣管肺泡瘤”（intravascular bronchiolo－alveolar tumor，IVBAT），后來通過電鏡檢查和免疫組織化學(xué)技術(shù)明確了本病起源于內(nèi)皮，Weiss和Enzinger［7］于1982年將其更名為“上皮樣血管內(nèi)皮瘤”。目前尚不明確該腫瘤的發(fā)病原因，其惡性程度介于良性血管瘤與惡性血管肉瘤之間。本病可發(fā)生于身體多個(gè)部位，以軟組織為多，主要是四肢［8］，其次是頭皮和軀干，肝、肺、骨、心、甲狀腺、腦、小腸等也可發(fā)生。相比其他臟器部位而言，發(fā)生于肺的EH更為罕見，更具有侵襲性，預(yù)后也更差［9］。

PEH好發(fā)于中年女性（男女比例約為1︰3．5），10～76歲均可發(fā)病，平均發(fā)病年齡為（40．1±17．5）歲［10］。PEH常見的臨床表現(xiàn)有咳嗽、胸痛、呼吸困難、消瘦等，當(dāng)胸膜受累時(shí)，常常伴有胸腔積液。Amin等［11］報(bào)道，近半數(shù)病例可無自覺癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查一般無特異性［12］。經(jīng)常在體檢時(shí)因胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，PEH常合并其他臟器受累，如肝臟、皮膚、骨骼、脾臟、腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。單純肺部受累的PEH病例較少［13］，孤立性的結(jié)節(jié)亦較為少見，Kitaichi等［14］研究發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)結(jié)節(jié)為PEH的最常見影像學(xué)表現(xiàn)，但缺乏特異性，常被誤診、漏診。據(jù)Makhlouf等［15］統(tǒng)計(jì)，由于該病臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)不典型，首診確診率僅為25%左右。影像學(xué)上常需與肺轉(zhuǎn)移性癌、淋巴瘤、肺結(jié)核、肺血管炎、過敏性肺炎、特殊病原體感染等疾病相鑒別。PEH最終確診依靠組織病理及免疫組織化學(xué)檢查，文獻(xiàn)報(bào)告［16－21］，免疫組織化學(xué)標(biāo)記結(jié)果：Vimentin（＋）、CD31（＋）、CD34（＋）、Ⅷ因子（＋）、CD105（＋）、荊豆凝集素－1（Ulex－1）（＋）、CD44（＋）、D2－40（＋／－）、CK（＋／－）、LCA（－）、ER（－）、PR（－）、TTF－1（－）、P63（－）、CK7（－）、CEA（－）、CK5／6（－）、CD68（－）、Syn（－）、CgA（－）、CD56（－）、HMB45（－）、WT－1（－）、MC（－）、S－100（－）、Des（－）、CK20（－）、SMA（－）、Actin（－）、EMA（－）、Capo－nin（－）等，ki－67表達(dá)低。免疫組織化學(xué)表達(dá)率比較高的依次是Vimentin、CD31、CD34、Ulex－1、Ⅷ因子，本科診斷的這例患者的Vimentin、CD31表達(dá)符合這一結(jié)果。特殊染色：AB（－）、PAS（－）。電鏡下觀察顯示瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有Webel－Palade（W－P）小體及胞質(zhì)內(nèi)空泡，其中偶見紅細(xì)胞，胞質(zhì)內(nèi)空泡是其特征性病變。以下疾病在病理學(xué)上與PEH相似，需要重點(diǎn)鑒別：肺上皮樣血管肉瘤、胸膜惡性間皮瘤、低分化腺癌、黏液樣軟骨肉瘤和肺唾液腺型癌等［22］。

由于PEH罕見，在治療上尚無大規(guī)模臨床研究證實(shí)有明確有效的治療方案。根據(jù)患者的不同情況選擇個(gè)體化治療方案［23］，對(duì)于單個(gè)腫瘤或局限性病灶，手術(shù)為首選治療方式，其術(shù)后復(fù)發(fā)率為10%～20%；對(duì)于病灶不能切除或廣泛轉(zhuǎn)移的患者，可行化療。文獻(xiàn)報(bào)道可用于PEH的化療藥物有順鉑、長春新堿、吉西他濱、紫杉醇、多西他賽、環(huán)磷酰胺、阿霉素、絲裂霉素C、氟尿嘧啶等，遺憾的是，臨床療效多不顯著［24］。亦有報(bào)道放射治療用于治療PEH，但療效結(jié)果不一。盡管PEH是一種交界性腫瘤，但較容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，總體預(yù)后差，Erasmus等［25］報(bào)道PEH平均生存率為4～16年，目前報(bào)道存活時(shí)間最長的為Knuuttila等［26］報(bào)道的1例72歲女性患者，存活19年，而存活時(shí)間最短為Yousem等［27］報(bào)道的患者，確診后僅存活3個(gè)月。如發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及病理性核分裂相提示預(yù)后不良［28－29］。

PEH是一種罕見的低度惡性的血管內(nèi)皮細(xì)胞來源腫瘤，發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床表現(xiàn)多樣，與許多胸部疾病相似，極易誤診。其診斷主要依賴于病理組織學(xué)檢查及進(jìn)一步行免疫組織化學(xué)檢查鑒定其血管內(nèi)皮來源。該病的病變局限，孤立者可行手術(shù)，對(duì)于存在提示預(yù)后不良因素的PEH患者，可嘗試化療。由于此病臨床數(shù)據(jù)很少，尚無確切推薦的治療方案。提高對(duì)PEH的認(rèn)識(shí)，有助于及早的診斷及判斷預(yù)后。

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2016－04－16）

（本文編輯：周珠鳳）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．03．12

130012 長春，吉林省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤外科

王雷，Email：63938376＠qq．com

賈春祎，王啟文，張立新，等．肺上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J／CD］．中華胸部外科電子雜志，2016，3（3）：187－190．