單純肺組織瓣修補(bǔ)氣管缺損的臨床應(yīng)用

陳寬冰 宣瑩 王一北 石文君

單純肺組織瓣修補(bǔ)氣管缺損的臨床應(yīng)用

陳寬冰 宣瑩 王一北 石文君

目的 探討單純應(yīng)用自體肺組織瓣修補(bǔ)氣管缺損的臨床應(yīng)用效果。方法 對確診的6例氣管腫瘤患者，其中4例為主氣管腫瘤，2例為左主支氣管腫瘤，均采用自體肺組織瓣修補(bǔ)氣管缺損方法行胸段氣管重建術(shù)。結(jié)果 6例患者呼吸困難均明顯緩解，氣管缺損處肺組織瓣重建愈合良好，重建氣管無明顯狹窄及肉芽組織形成。術(shù)后隨訪顯示所有患者療效穩(wěn)定，其中5例隨訪至今均健在，最長存活時(shí)間達(dá)10年；1例患者術(shù)后1年失訪。結(jié)論 自體肺組織瓣修補(bǔ)氣管缺損是一種可行的氣管重建新方法。

肺組織瓣； 氣管缺損； 氣管重建

目前，對于氣管相關(guān)疾病如腫瘤、先天性或后天性畸形、外傷、感染、大面積燒傷等，外科手術(shù)仍是首選的治療方法。許多專家認(rèn)為氣管缺損小于2cm才有可能真正做到無張力端端吻合［1］。然而成人氣管病變超過氣管總長度的一半（約6cm），兒童超過1／3，端端吻合較為困難，這一直是氣管手術(shù)重建的難點(diǎn)［23］，因此，需要尋找合適的替代物進(jìn)行替換。當(dāng)前適合用于氣管移植的替代物主要有人工氣管、同種異體氣管、自體組織再造氣管和組織工程氣管等。我們既往應(yīng)用自體肺組織瓣內(nèi)襯金屬彈力支架替代氣管缺損，通過前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了這一方法的可行性，并成功應(yīng)用于臨床［4］。目前，我們進(jìn)一步單純應(yīng)用肺組織瓣行氣管重建術(shù)，取得了階段性成效。

資料與方法

一、臨床資料

2000年6月至2015年8月，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院胸外科用肺組織瓣對6例主支氣管腫瘤患者進(jìn)行氣管重建，其中男性4例，女性2例；年齡38～71歲，平均年齡54．5歲。臨床癥狀主要為呼吸困難。4例腫瘤位于下段主氣管，2例位于左主支氣管；其中4例氣管腫物病變長度均為3cm，1例病變長度為4cm，另1例病變長2．5cm（表1）。術(shù)前CT及纖維支氣管鏡顯示，6例患者腫物基底均較寬（圖1），切除后氣管缺損周徑達(dá)1／2左右，氣管活動(dòng)性差，組織順應(yīng)性較差，遂行肺組織瓣修補(bǔ)缺損。

二、手術(shù)方法

患者均在全麻狀態(tài)下單肺通氣，取后外側(cè)第5肋間切口。術(shù)者游離腫瘤段氣管至足夠長度，于腫瘤下緣切開氣管，麻醉師退出經(jīng)口的氣管插管，經(jīng)氣管切開處置入另一插管繼續(xù)左側(cè)單肺通氣，切除氣管腫物，用直線切割縫合器切割肺上葉肺尖部分組織呈舌狀肺組織瓣，肺組織瓣頸部寬度在2～3cm之間，用可吸收縫線將氣管斷端與肺組織瓣縱行對端進(jìn)行縫合，后將縱隔胸膜附于吻合口處。2例左主支氣管腫瘤患者，全程右側(cè)單肺通氣，環(huán)形切除腫瘤支氣管壁后，用左肺下葉背段組織瓣進(jìn)行缺損覆蓋縫合（圖2）。

結(jié) 果

6例患者術(shù)后呼吸困難癥狀均明顯緩解，病理檢查結(jié)果顯示2例為低分化鱗癌，4例為腺樣囊性癌。所有患者術(shù)后行系統(tǒng)放療，其中5例隨訪至今均健在，最長存活時(shí)間10年；1例患者術(shù)后1年失訪。復(fù)查胸部CT加三維重建均顯示肺組織瓣修補(bǔ)處愈合良好，氣管通暢（圖3）。

表1 6例氣管腫瘤患者的一般資料

圖1 主支氣管腫瘤患者術(shù)前檢查結(jié)果。A：CT檢查；B：纖維支氣管鏡檢查

圖2 左主支氣管腫瘤患者手術(shù)中。A：術(shù)中切除氣管腫瘤；B：術(shù)中肺組織瓣修補(bǔ)氣管缺損

圖3 主支氣管腫瘤患者術(shù)后復(fù)查結(jié)果。A：CT掃描；B：CT加三維重建

討 論

對于氣管相關(guān)性疾病需要行一定長度的氣管切除后端端吻合術(shù)。大部分學(xué)者認(rèn)為氣管的切除長度小于6cm，可進(jìn)行端端吻合術(shù)，但實(shí)際上由于患者高齡、局部粘連、血供差異以及術(shù)者手術(shù)技巧等因素，即便更短的氣管切除后重新吻合亦不能普及。超過6cm的氣管切除，在極大的張力下行端端吻合更是不可能。因此，尋找一種組織相容性好的替代物完成氣管重建是目前研究的熱點(diǎn)。

雖經(jīng)過數(shù)代人的共同努力，氣管移植研究仍停滯不前，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用仍未達(dá)到遠(yuǎn)期存活的目標(biāo)。人工氣管如鉭網(wǎng)、聚四氟乙烯、達(dá)克尼網(wǎng)等材料畢竟為異物，組織相容性差，易引起排異反應(yīng)，并且術(shù)后極易發(fā)生痰液積聚、吻合口狹窄、假體脫落、感染等并發(fā)癥［5］。自體組織如肌肉、小腸、食管、心包、大動(dòng)脈等組織極易塌陷，不能維持良好的形態(tài)，同時(shí)也僅能修復(fù)較短的缺損［6］。自體組織合并人工氣管雖可維持良好的形態(tài)，但其解剖結(jié)構(gòu)與正常氣管相差甚遠(yuǎn)。同種異體氣管需要一個(gè)適合患者的捐獻(xiàn)氣管，并且氣管血供極其復(fù)雜，如何通過顯微外科進(jìn)行吻合成為限制同種異體氣管應(yīng)用的一大技術(shù)瓶頸［7］。術(shù)后免疫排斥反應(yīng)也不容忽視。組織工程氣管從興起至今已有三十多年，但目前仍處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，僅有為數(shù)不多的幾例應(yīng)用于臨床［810］。

理想的氣管替代物需具備多個(gè)條件：生物兼容性、無毒、無免疫原性、無致癌性、無腐蝕性、外表有一定的硬度，且長度可伸縮、腔內(nèi)面由纖毛柱狀上皮組成或具備上皮可附著生長的條件、持久性、抑制細(xì)菌定植能力等。

對于肺組織瓣的研究，通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)其具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）自體取材簡易方便，可避免機(jī)體排異反應(yīng)，增加組織相容性；（2）較少的取材對肺功能的影響不大；（3）制作肺組織瓣時(shí)保護(hù)動(dòng)靜脈血供可避免術(shù)后因缺血而導(dǎo)致的壞死、感染等并發(fā)癥。

單純應(yīng)用肺組織瓣修補(bǔ)氣管缺損時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：（1）氣管缺損長度應(yīng)在4cm以內(nèi)，否則易出現(xiàn)氣管軟化；如果氣管缺損長度在4cm以上，應(yīng)用肺組織瓣覆蓋鈦合金支架加以修補(bǔ)；（2）肺組織瓣的裁剪：頸部寬度應(yīng)在2～3cm之間，有利于靜脈血回流從而避免術(shù)后肺組織瓣的缺血壞死，既有通氣又有血流；（3）肺組織瓣與氣管殘端的吻合：應(yīng)用3個(gè)“0”可吸收線加密縫合至無漏氣。在臨床上，我們已經(jīng)大量應(yīng)用肺組織瓣覆蓋金屬支架來修補(bǔ)氣管缺損，臨床效果也很滿意［4］，此文不贅述。術(shù)后復(fù)查肺組織瓣修補(bǔ)處氣管通暢，氣管鏡檢查顯示肺組織瓣呈粉紅色。

臨床應(yīng)用結(jié)果顯示，應(yīng)用自體肺組織瓣作為氣管替代物是一種新穎的方法，通過對肺葉的裁剪，可以提供足夠長度的替代物，完全切除病變，解除氣道狹窄，術(shù)后患者呼吸困難癥狀消失，改善生存質(zhì)量，延長生存時(shí)間。隨訪中無明顯肉芽增生、管腔狹窄和腫瘤復(fù)發(fā)。

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Clinical application of replacement of tracheal defects with single autologous lung tissue flap

Chen Kuanbing，Xuan Ying，Wang Yibei，Shi Wenjun．Shengjing Hospital of China Medical Univercity，Shenyang 110004，China

Shi wenjun，shiwj＠sj－h(huán)ospital．org

ObjectiveTo investigate the feasibility of replacement of tracheal defects with single autologous lung tissue flap．Methods Replacement of tracheal defects with autologous lung tissue flap and tracheal reconstruction were performed in 6cases with tracheal tumors．Among these 6cases，4 were diagnosed as main tracheal tumors，and the other 2left principal bronchus tumors．Results Dyspnea was significantly relieved in all patients after operation．The reconstructed lung tissue flap healed well．No stenosis and granulation tissue was observed in the prosthetic lumen．The outcomes of patients were favorable during follow－up．One case was lost in follow－up 1year later，and the other 5 were followed up until now and were still alive，with the longest survival of 10years．Conclusions Replacement of tracheal defects with single autologous lung tissue flap is a new feasible tracheal reconstruction method．

Lung tissue flap； Tracheal defects； Tracheal reconstruction

2016－05－20）

（本文編輯：周珠鳳）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．03．07

110004 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院胸外科

石文君，Email：shiwj＠sj－h(huán)ospital．org

陳寬冰，宣瑩，王一北，等．單純肺組織瓣修補(bǔ)氣管缺損的臨床應(yīng)用［J／CD］．中華胸部外科電子雜志，2016，3（3）：160－163．