低濃度A型肉毒毒素與自體脂肪移植聯(lián)用在面部抗衰中的應(yīng)用及并發(fā)癥分析

張孟麗 孟真 付聰 孫志宏 霍然 王法剛 薛峰 施孟冬 高峰

[摘要]目的：觀察低濃度A型肉毒素聯(lián)合自體脂肪移植在面部抗衰中的應(yīng)用效果，并對相關(guān)并發(fā)癥進行分析。方法：2017年1月-2018年12月，筆者科室采用低濃度A型肉毒素與自體脂肪移植聯(lián)用的方法，對27例就醫(yī)者進行面部輪廓整形和抗衰老治療，觀察其臨床治療效果、總結(jié)并分析并發(fā)癥產(chǎn)生的原因。結(jié)果：本組共27例就醫(yī)者，術(shù)后面部老化特征或面部輪廓獲得明顯改善，2例出現(xiàn)一過性的一側(cè)鼻唇溝變淺、張嘴時口角歪斜的情況。結(jié)論：A型肉毒毒素與自體脂肪聯(lián)合應(yīng)用是一種安全、有效的抗面部衰老的治療方式，低濃度A型肉毒毒素與腫脹液混合液在面部多層次注射后再行自體脂肪填充能夠有效減少并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞]A型肉毒毒素；自體脂肪；移植；面部年輕化；脂肪存活率；并發(fā)癥

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）06-0022-04

Application of Low Concentration Botulinum Toxin Type A Combined with Autologous Fat Grafting in Facial Anti-aging and Analyses of Its Complications

ZHANG Mengli1，2， MENG Zhen3， FU Cong3， SUN Zhihong3， HUO Ran1，2，3， WANG Fagang3， XUE Feng3， SHI Mengdong1，2， GAO Feng1，2，3

（ 1.Cheeloo College of Medicine， Shandong University， Jinan 250063， Shandong， China; 2. Department of Plastic Surgery， Shandong Provincial Hospital， Jinan 250021， Shandong， China; 3.Department of Plastic Surgery， Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University， Jinan 250021， Shandong， China ）

Abstract： Objective? To observe the application effect of low concentration of botulinum toxin A combined with autologous fat transplantation in facial anti-aging， and to analyze the related complications. Methods? From January 2017 to December 2018， the author's department used low concentration of botulinum toxin A combined with autologous fat transplantation to treat 27 patients with facial contouring and anti-aging treatment. The clinical treatment effects were observed， and the causes of complications were summarized and analyzed. Results? A total of 27 patients were treated in this group. The facial aging features or facial contour were significantly improved after operation， and 2 patients had transient shallow nasolabial fold on one side and deviation of mouth Angle when opening mouth. Conclusion? Botulinum toxin type A combined with autologous fat is a safe and effective treatment for facial aging. Low concentration of botulinum toxin type A combined with swelling fluid can effectively reduce complications in facial multi-level injection followed by autologous fat grafting.

Key words： botulinum toxin A; autologous fat transplantation; facial rejuvenation; fat survival rate; complication

臨床上，A型肉毒毒素注射和自體脂肪移植已被廣泛應(yīng)用于面部整形，兩者單獨應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用都能在一定程度內(nèi)改善面部輪廓及皮膚質(zhì)地。目前，A型肉毒毒素與自體脂肪的聯(lián)合應(yīng)用多采用先肌內(nèi)多點注射A型肉毒毒素后再行自體脂肪移植[1]，少有將兩者混勻后移植的報道。2017年1月-2018年12月，筆者科室采用低濃度A型肉毒素與自體脂肪移植聯(lián)用的方法，對27例就醫(yī)者進行面部輪廓整形和抗衰老治療，取得了滿意的臨床效果，并對出現(xiàn)的并發(fā)癥進行了分析和方法改進，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本組就醫(yī)者共27例，其中女25例，男2例，年齡22～45歲，平均32.4歲。所有就醫(yī)者均存在不同程度的額部平坦多紋、顳部凹陷、面頰凹陷下垂、淚溝明顯、鼻唇溝深長等面部容積缺失和面部老化的表現(xiàn)。所有就醫(yī)者均排除高血壓、糖尿病、冠心病、凝血障礙等疾病；女性避開月經(jīng)期，未妊娠或哺乳且半年內(nèi)沒有妊娠計劃。其中全身麻醉15例，局部麻醉12例。所有就醫(yī)者均知曉手術(shù)可能的風(fēng)險及并發(fā)癥并簽署手術(shù)同意書。本研究已通過倫理審批。

1.2 方法

1.2.1 自體脂肪顆粒制備：首選大腿外側(cè)深層脂肪作為自體脂肪供區(qū)，也可根據(jù)就醫(yī)者脂肪堆積情況選擇下腹部或大腿內(nèi)側(cè)等部位。術(shù)前標記供區(qū)部位及范圍，常規(guī)注射腫脹液（500 ml生理鹽水+2%利多卡因15 ml+0.1%腎上腺素0.5 ml）后，用10 ml注射器連接直徑3 mm鈍頭多孔吸脂針（孔直徑1 mm）行負壓吸脂，操作應(yīng)注意輕柔，以最大程度減少脂肪細胞的損傷。抽吸完畢后，靜置去除多余的水分，將裝有脂肪的注射器密封后離心，以1 000 r/min離心3 min，離心后去除雜質(zhì)，保留中間層顆粒脂肪（最上層為破碎的脂肪及脂滴，最下層為腫脹麻醉液及血液），將純化的脂肪顆粒置于10 ml注射器中備用。用2.5 ml的注射用生理鹽水溶解A型肉毒毒素（蘭州生物制品研究所有限責(zé)任公司，100 U/瓶）備用。

1.2.2 自體脂肪顆粒與A型肉毒毒素的混合：術(shù)前，就醫(yī)者取站立位，標記面部填充部位及范圍，照相并與就醫(yī)者進一步確認。填充前不論全麻與局麻，均于術(shù)區(qū)行腫脹液（配置方法同供區(qū)）多層均勻注射。自體脂肪與A型肉毒毒素的混合比例為10∶1，即每10 ml自體脂肪加入1 ml（40 U）A型肉毒毒素。筆者采用了兩種混合方式，前期17例自體脂肪直接與A型肉毒毒素混合后共同注射填充，后期10例估算好自體脂肪和A型肉毒毒素用量后，先將A型肉毒毒素溶于腫脹液中行術(shù)區(qū)注射，再行自體脂肪單獨注射。

1.2.3 面部注射填充：腫脹麻醉15 min后，于填充區(qū)域鄰近的隱蔽部位應(yīng)用18G銳針穿刺皮膚作為填充進針孔，應(yīng)用轉(zhuǎn)換頭將與A型肉毒毒素混合的自體脂肪（前期17例就醫(yī)者）或純自體脂肪（后期10例就醫(yī)者）輕柔轉(zhuǎn)移到1 ml注射器，并連接18G鈍頭側(cè)孔填充針，采用少量、低壓力、多點、多隧道、多層次、退針注射的方式進行填充，注意將填充的脂肪顆粒均勻分布，并使填充區(qū)域與周圍組織過渡自然。額部、顳部、頦部和鼻唇溝等部位骨膜淺層與皮下深層之間的所有區(qū)域都要行脂肪填充，包括肌層內(nèi)，填充量一般額部10.0～25.0 ml，顳部每側(cè)5.0～10.0 ml，頦部2.0～5.0 ml，面頰部填充在SMAS筋膜下的脂肪墊或脂肪小室內(nèi)，填充量一般為每側(cè)5.0～10.0 ml。

1.2.4 術(shù)后處理：供區(qū)加壓包扎7 d，術(shù)后穿塑身衣3個月。面部填充區(qū)域針孔無需縫合，但要避免局部受壓，1周內(nèi)減少面部表情活動，并口服抗生素預(yù)防感染。

1.2.5 效果評估：術(shù)后滿3個月，就醫(yī)者和3名具有5年以上整形外科工作經(jīng)驗的醫(yī)師結(jié)合手術(shù)前后照片對手術(shù)效果進行評價。評價實行100分制，包含五個評價指標：面部凹陷糾正度、面部下垂改善情況、皮膚細膩程度、面部細紋改善情況和面部表情自然度，每項指標占25分?？偡郑?0為優(yōu)，80～90為良，70～79為中，小于70為差。總有效率=（優(yōu)＋良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2? 結(jié)果

2.1 術(shù)后效果：本組27例就醫(yī)者，單次面部脂肪填充量為20.0～55.0 ml，術(shù)后面部老化特征或面部輪廓均明顯改善，前期17例自體脂肪直接與A型肉毒毒素混合后共同注射填充的就醫(yī)者中有2例就醫(yī)者出現(xiàn)了一過性的1側(cè)鼻唇溝變淺、張嘴時口角歪斜的情況，術(shù)后3個月到半年癥狀消失，之后經(jīng)過4～5年的隨訪，無其他并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生。就醫(yī)者和醫(yī)師對手術(shù)總有效率的評價均超過90%，見表1。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：某女，34歲。術(shù)前評估：額部凹陷、欠飽滿，前面頰部平坦，側(cè)面頰部凹陷，面部輪廓欠流暢，皮膚干燥，缺乏光澤。行A型肉毒毒素混合自體脂肪顆粒移植面部填充治療1次，填充量為額部15.0 ml，頸部每側(cè)10.0 ml，前面頰部每側(cè)6.0 ml，側(cè)面頰部每側(cè)7.0 ml。術(shù)后4周，就醫(yī)者面部輪廓得到明顯改善，額部及面頰部飽滿，面部立體感更強，皮膚質(zhì)地得到明顯改善。見圖1。

2.2.2 病例2：某女，34歲。術(shù)前評估：額部欠飽滿，前面頰部平坦，側(cè)面頰部凹陷，面部輪廓欠流暢，淚溝凹陷，下眼瞼色素沉著，頸部凹陷、皮膚干燥，缺乏光澤。給予A型肉毒毒素混合自體脂肪顆粒后注射填充，填充量為額部20.0 ml，頦部每側(cè)12.0 ml，前面頰部每側(cè)8.0 ml，側(cè)面頰部每側(cè)6.0 ml，淚溝每側(cè)1.5 ml。術(shù)后兩周開始逐漸出現(xiàn)一側(cè)鼻唇溝變淺，微笑時口角歪斜，術(shù)后1個月最明顯，后逐漸恢復(fù)，術(shù)后3個月癥狀消失，2023年初隨訪，無其他并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生。就醫(yī)者面部輪廓得到明顯改善，額頦部及面頰部飽滿，淚溝凹陷及下眼瞼色素沉著改善，面部立體感更好，皮膚質(zhì)地得到明顯改善。見圖2。

3? 討論

面部衰老是隨著年齡增長出現(xiàn)的自然結(jié)果，主要表現(xiàn)為面部組織下垂、容量缺失、皮膚質(zhì)量（彈性、光澤度和毛孔粗大程度等）的降低[2-5]。而自體脂肪移植已被證明是一種能夠填充凹陷、提升和改善面部輪廓及皮膚質(zhì)地[1-3]的有效方法。且自體脂肪還具有來源豐富、容易取材、無排異反應(yīng)、無痕[4-7]、改善局部脂肪堆積等優(yōu)點[8]，已經(jīng)為廣大的就醫(yī)者所接受。

目前，就醫(yī)者對于自體脂肪移植的顧慮，除了難以避免的腫脹恢復(fù)期，主要還有兩個方面，即安全性和脂肪成活率[9-14]。為保證安全性，筆者首先在術(shù)區(qū)應(yīng)用腫脹液進行逐層浸潤。腫脹液中的腎上腺素會收縮術(shù)區(qū)血管，降低損傷血管產(chǎn)生脂肪栓塞等嚴重并發(fā)癥的可能性[15]。另外，腫脹液浸潤的術(shù)區(qū)組織變得膨大疏松，也減小了填充針在組織內(nèi)穿行及脂肪填充時的阻力，不僅有利于脂肪的均勻分布，更是極大地避免了粗暴操作造成的嚴重并發(fā)癥[16]。并且在臨床實際操作和術(shù)后評估中筆者發(fā)現(xiàn)受區(qū)腫脹液對脂肪填充量及手術(shù)效果也均未產(chǎn)生影響[17-19]。其次，供區(qū)筆者多選擇大腿外側(cè)深層脂肪，這個部位的脂肪均勻細致、纖維結(jié)締組織少[20]，采用多孔吸脂針（孔直徑1 mm）行負壓吸脂后獲得的脂肪顆粒是均勻的微粒狀，易于填充，減少了受區(qū)形成腫塊等并發(fā)癥的風(fēng)險。為了提高成活率，筆者的操作嚴格按照Coleman技術(shù)[17，21-23]進行自體脂肪取材、純化和填充，盡最大可能減少脂肪細胞損傷：①應(yīng)用10 ml注射器連接直徑3 mm多孔吸脂針（孔直徑1 mm）行負壓吸脂，通過較小的抽吸壓力和較粗的鈍頭吸脂套管可以有效地避免取材過程中對脂肪細胞的損傷；②低速離心純化方法（1 000 r/min離心3 min）可以有效去除雜質(zhì)并避免破壞脂肪細胞的完整性[24]；③應(yīng)用1 ml注射器連接18 G 鈍針進行注射填充，采用少量、多點、多層次、多隧道、退針注射的方式[1]，既可以降低注射壓力，防止脂肪細胞損傷，又可以實現(xiàn)微量多點注射，保證填充的脂肪均勻分布，增加了移植組織與受區(qū)組織的接觸面積，促進移植組織的成活，減少吸收[25]。

自體脂肪與其他整形方法聯(lián)合應(yīng)用也是目前提高成活率的常用方法[26-27]。而A型肉毒毒素是由肉毒桿菌分泌的細菌內(nèi)毒素，作用于周圍運動神經(jīng)和交感神經(jīng)，通過抑制神經(jīng)末梢突觸前膜釋放乙酰膽堿，引起肌肉的可逆性松弛性麻痹[28]，A型肉毒毒素和自體脂肪合用，能夠降低填充區(qū)域的肌張力，減少肌肉收縮等對脂肪成活的影響，提高自體脂肪移植的成活率[29-32]。目前已有A型肉毒毒素與自體脂肪移植聯(lián)合應(yīng)用的成功報道[33-34]。這些研究和臨床試驗多是先局部點狀注射A型肉毒毒素后再行自體脂肪移植，這樣操作有兩個缺點，一是很多部位如面中部深層、眼周等是A型肉毒毒素直接注射的禁區(qū)，注射后容易引起功能性肌肉的松弛導(dǎo)致短期的面部畸形，所以在這些部位就達不到完全的聯(lián)合應(yīng)用[35-36]；二是A型肉毒毒素能夠作用于周圍運動神經(jīng)和交感神經(jīng)，而單純肌肉內(nèi)的注射僅僅能夠放松相應(yīng)肌肉，缺少了對肌肉外組織的交感神經(jīng)抑制作用，與以往研究不同的是，筆者采用的是A型肉毒毒素與自體脂肪混合移植的方法，這種方法能夠保證所有自體脂肪移植的區(qū)域都有A型肉毒毒素的浸潤注射，不光能減少肌張力，還能在受區(qū)所有組織中起到抑制交感神經(jīng)、減少血管緊張度，促進血運的作用[1，29]，達到真正完全的聯(lián)合應(yīng)用。前期筆者采用A型肉毒毒素溶液與純化的自體脂肪直接混合后移植的方法，實際操作中發(fā)現(xiàn)兩者很難混合均勻，很容易造成填充部位A型肉毒毒素的濃度不均，甚至在填充面頰部位后發(fā)生了兩例就醫(yī)者因為A型肉毒毒素濃度過高導(dǎo)致的一過性的鼻唇溝變淺和口角歪斜。后期筆者首先判斷整個受區(qū)的腫脹液用量，然后將適量A型肉毒毒素融入腫脹液中，先將A型肉毒毒素隨腫脹液注射到受區(qū)后，再填充自體脂肪。這樣A型肉毒毒素能夠均勻地注射在整個受區(qū)，融入腫脹液后A型肉毒毒素濃度也變得很低，不容易產(chǎn)生并發(fā)癥。而自體脂肪與A型肉毒毒素的混合比例，參照相應(yīng)動物試驗等基礎(chǔ)研究[37]后，筆者確定為10∶1，即每10 ml自體脂肪加入1 ml（40 U）A型肉毒毒素。

綜上，A型肉毒毒素與自體脂肪聯(lián)合應(yīng)用是一種有效、安全的面部抗衰治療方式。低濃度A型肉毒毒素與腫脹液混合受區(qū)多層次注射后再行自體脂肪填充能夠有效減少并發(fā)癥。

[參考文獻]

[1] Zheng Z， Hao Y， Yin J， et al. Autogenous fat transplantation and botulinum toxin injection into the masseter muscle to create an ideal oval face[J]. Aesthet Surg J， 2021，41（6）：Np579-Np588.

[2] Friedman O. Changes associated with the aging face[J]. Facial Plast Surg Clin North Am， 2005，13（3）：371-380.

[3] Galanin I， Nicu C， Tower J I. Facial fat fitness： a new paradigm to understand facial aging and aesthetics[J]. Aesthetic Plast Surg， 2021，45（1）：151-163.

[4] Swift A， Liew S， Weinkle S， et al. The facial aging process from the "inside out"[J]. Aesthet Surg J， 2021，41（10）：1107-1119.

[5] Crowley J S， Kream E， Fabi S， et al. Facial rejuvenation with fat grafting and fillers[J]. Aesthet Surg J， 2021，41（Suppl 1）：S31-S38.

[6] Coleman S R. Structural fat grafts： the ideal filler？[J]. Clin Plast Surg， 2001，28（1）：111-119.

[7] Dayal A， Bhatia A， Hsu J T. Fat grafting in aesthetics[J]. Clin Dermatol， 2022，40（1）：35-44.

[8] Firriolo J M， Conde-Green A， Pu L L Q. Fat grafting as regenerative surgery： a current review[J]. Plast Reconstr Surg， 2022，150（6）：1340e-1347e.

[9] Trotzier C， Sequeira I， Auxenfans C， et al. Fat graft retention： adipose tissue， adipose-derived stem cells， and aging[J]. Plast Reconstr Surg， 2023，151（3）：420e-431e.

[10]Swanson E. Malar augmentation assessed by magnetic resonance imaging in patients after face lift and fat injection[J]. Plast Reconstr Surg， 2011，127（5）：2057-2065.

[11]Rohrich R J， Ghavami A， Constantine F C， et al. Lift-and-fill face lift： integrating the fat compartments[J]. Plast Reconstr Surg， 2014，133（6）：756e-767e.

[12]Molina-Burbano F， Smith J M， Ingargiola M J， et al. Fat grafting to improve results of facelift： systematic review of safety and effectiveness of current treatment paradigms[J]. Aesthet Surg J， 2021，41（1）：1-12.

[13]Homer N A， Patel A S， Epstein A， et al. Autologous fat transfer harvest-site complications： incidence， risk factors， and management[J]. Ophthalmic Plast Reconstr Surg， 2022，38（1）：65-67.

[14]張嘯，吳斌，彭三妹，等.自體脂肪移植在額顳部凹陷填充中的應(yīng)用及其并發(fā)癥分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2017，26（12）：5-8.

[15]Chia C T， Neinstein R M， Theodorou S J. Evidence-based medicine： liposuction[J]. Plast Reconstr Surg， 2017，139（1）：267e-274e.

[16]Klein J A. Tumescent technique for local anesthesia improves safety in large-volume liposuction[J]. Plast Reconstr Surg， 1993，92（6）：1085-1098，discussion 99-100.

[17]Strong A L， Cederna P S， Rubin J P， et al. The current state of fat grafting： a review of harvesting， processing， and injection techniques[J]. Plast Reconstr Surg， 2015，136（4）：897-912.

[18]Livao?lu M， Buruk C K， Uralo?lu M， et al. Effects of lidocaine plus epinephrine and prilocaine on autologous fat graft survival[J]. J Craniofac Surg， 2012，23（4）：1015-1018.

[19]Grambow F， Rutkowski R， Podmelle F， et al. The impact of lidocaine on adipose-derived stem cells in human adipose tissue harvested by liposuction and used for lipotransfer[J]. Int J Mol Sci，2020，21（8）：2869.

[20]Beidas O E， Gusenoff J A. Update on liposuction： what all plastic surgeons should know[J]. Plast Reconstr Surg， 2021，147（4）：658e-668e.

[21]Pu L L Q， Coleman S R， Cui X， et al. Autologous fat grafts harvested and refined by the Coleman technique： a comparative study[J]. Plast Reconstr Surg， 2008，122（3）：932-937.

[22]Gal S， Xue Y， Pu L L Q. What do we know now about autologous fat grafting？[J]. Ann Plast Surg， 2019，83（4S Suppl 1）：S17-S20.

[23]Vyas K S， Vasconez H C， Morrison S， et al. Fat graft enrichment strategies： a systematic review[J]. Plast Reconstr Surg， 2020，145（3）：827-841.

[24]Azoury S C， Shakir S， Bucky L P， et al. Modern fat grafting techniques to the face and neck[J]. Plast Reconstr Surg， 2021，148（4）：620e-633e.

[25]Bucky L P， Kanchwala S K. The role of autologous fat and alternative fillers in the aging face[J]. Plast Reconstr Surg， 2007，120（6 Suppl）：89s-97s.

[26]Simonacci F， Bertozzi N， Grieco M P， et al. Procedure， applications， and outcomes of autologous fat grafting[J]. Ann Med Surg （Lond）， 2017，20：49-60.

[27]Liu M， Shang Y， Liu N， et al. Strategies to improve AFT volume retention after fat grafting[J]. Aesthetic Plast Surg，2023，47（2）：808-824.

[28]Fu H， Dong S， Li K. Study on promoting the regeneration of grafted fat by cell-assisted lipotransfer[J]. Regen Ther， 2023，22：7-18.

[29]Aoki K R， Guyer B. Botulinum toxin type A and other botulinum toxin serotypes： a comparative review of biochemical and pharmacological actions[J]. Eur J Neurol， 2001，8 Suppl 5：21-29.

[30]Tang Q， Chen C， Wang X， et al. Botulinum toxin A improves adipose tissue engraftment by promoting cell proliferation， adipogenesis and angiogenesis[J]. Int J Mol Med， 2017，40（3）：713-720.

[31]Baek R M， Park S O， Jeong E C， et al. The effect of botulinum toxin A on fat graft survival[J]. Aesthetic Plast Surg， 2012，36（3）：680-686.

[32]Wang Z， Cheng R， Du Y， et al. The retention-rate improvement of stromal vascular fraction gel in prefrontal filling with botulinum toxin-a injection： a retrospective analysis[J]. Aesthet Surg J， 2023，43（3）：Np202-Np212.

[33]王維楠，張健，白玉丹.自體脂肪移植聯(lián)合A型肉毒毒素注射在面部年輕化中的應(yīng)用[J].中國美容整形外科雜志，2019，30（6）：324-327.

[34]鄧暉，魯明，楊熙，等.自體脂肪顆粒的處理方法及其在面部年輕化治療中的研究進展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（1）：158-161.

[35]Klein A W. Complications， adverse reactions， and insights with the use of botulinum toxin[J]. Dermatol Surg， 2003，29（5）：549-556，discussion 56.

[36]De Maio M， Deboulle K， Braz A， et al. Facial assessment and injection guide for botulinum toxin and injectable hyaluronic acid fillers： focus on the midface[J]. Plast Reconstr Surg， 2017，140（4）：540e-550e.

[37]Wu M， Li Y， Wang Z， et al. Botulinum toxin a improves supramuscular fat graft retention by enhancing angiogenesis and adipogenesis[J]. Dermatol Surg， 2020，46（5）：646-652.

[收稿日期]2023-06-15

本文引用格式：張孟麗，孟真，付聰，等.低濃度A型肉毒毒素與自體脂肪移植聯(lián)用在面部抗衰中的應(yīng)用及并發(fā)癥分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（6）：22-25.