HBV-ACLF肝性腦病患者IL-6、IL-10、TNF-α水平表達及意義

謝能文，爐 軍，何金秋，涂慧敏

(江西省南昌市第九醫(yī)院重癥肝病科 330002)

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HBV-ACLF肝性腦病患者IL-6、IL-10、TNF-α水平表達及意義

謝能文，爐 軍，何金秋，涂慧敏

(江西省南昌市第九醫(yī)院重癥肝病科 330002)

[摘要] 目的 探討HBV相關慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)合并肝性腦病(HE)患者血清白細胞介素(IL)-6、IL-10、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平變化及臨床意義。方法 選擇該院2014年2月至2015年6月收治的HBV-ACLF合并HE患者40例(觀察組)，選擇同期收治的HBV-ACLF患者35例作為對照組，比較兩組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平及與血氨(PA)、血清總膽紅素(TBIL)、凝血酶原時間(PT)、終末期肝病模型(MELD)評分的變化規(guī)律。結果 觀察組IL-6、TNF-α水平均高于對照組(P<0.05)，兩組患者IL-10水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組PA水平高于對照組(P<0.05)，但兩組患者TBIL、PT水平及MELD評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組IL-6、TNF-α與PA、TBIL、PT呈正相關(r=0.635、0.462，0.456、0.378，0.366、0.318，P<0.05)；IL-10水平與PA、TBIL、PT無相關性(r=-0.297、-0.217、-0.223，P>0.05)。結論 IL-6、TNF-α水平對HBV-ACLF預后評估有重要意義，可作為ACLF患者HE發(fā)生的預警因子。

肝功能衰竭；肝性腦病；白細胞介素6；白細胞介素10；腫瘤壞死因子α

在中國，HBV感染相關的慢加急性肝衰竭(HBV-associated acute-on-chronic liver failure，HBV-ACLF)占肝衰竭患者總數(shù)的70%～80%[1-2]，其起病急、進展快，預后不良，病死率極高，而HBV-ACLF患者常見的死亡原因是肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE)。目前，HBV-ACLF的發(fā)病機制尚不清楚，細胞因子表達失衡及免疫失調(diào)是重要發(fā)病機制之一，有研究表明，白細胞介素(interleukin，IL)-6、IL-10、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor alpha，TNF-α)在肝衰竭發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用[3]，然而這些細胞因子在HE的發(fā)生、發(fā)展中所起作用的相關研究較少。本文旨在通過觀察HBV-ACLF合并HE患者IL-6、IL-10、TNF-α水平的變化，探討這些細胞因子在ACLF患者HE中的作用及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年2月至2015年6月在本院住院治療的HBV-ACLF合并HE患者40例(觀察組)，其中男29例，女11例，平均年齡(35.20±11.50)歲，選擇同期收治的HBV-ACLF患者35例作為對照組，男25例，女10例，平均年齡(33.70±13.50)歲，其診斷符合2012年中華醫(yī)學會感染病學分會和肝病學分會制訂的《肝衰竭診治指南》[4]。排除標準：(1)年齡大于60歲或小于18歲；(2)合并其他肝炎病毒感染或藥物、乙醇等導致的肝??；(3)各種感染性疾病，如HIV、結核等；(4)合并惡性腫瘤；(5)半年內(nèi)使用過干擾素、糖皮質(zhì)激素或其他免疫調(diào)節(jié)藥物；(6)合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺功能亢進、類風濕性關節(jié)炎、糖尿病等自身免疫性疾??；(7)影像學或組織學檢查明確肝硬化。兩組患者在性別、年齡及基礎疾病等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 清晨空腹抽取患者外周靜脈血，所有研究對象入院后常規(guī)檢測血氨(PA)、血清總膽紅素(TBIL)、肌酐(CRE)、凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)，采用酶聯(lián)免疫吸附法集中檢測IL-6、IL-10、TNF-α。計算終末期肝病模型(MELD)評分，MELD分值計算公式如下[5]：

MELD=3.8×loge[TBIL(umol/L)×0.058]+11.2×loge(INR)+9.6×loge[CRE(umol/L)×0.011]+6.4×病因(病因：膽汁性或酒精性為0分，其他為1分)。

2 結 果

2.1 兩組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平比較 觀察組IL-6、TNF-α水平均高于對照組(P<0.05)，兩組患者IL-10水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者血清IL-6、IL-10等水平比較

2.2 兩組患者血清PA、TBIL、PT水平和MELD評分比較 觀察組PA水平高于對照組(P<0.05)；兩組患者TBIL、PT水平及MELD評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=3.56、2.75、0.69，P>0.05)，見表2。

2.3 兩組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平與PA相關性分析 觀察組IL-6、TNF-α均與PA呈正相關(r=0.635、0.462，P<0.05)，IL-10水平與PA無相關性(r=-0.297，P>0.05)；對照組IL-6、IL-10、TNF-α水平與PA均無明顯相關性(r=0.281，P=0.102；r=-0.154，P=0.342；r=-0.16，P=0.35)，見圖1。

表2 兩組患者血清PA、TBIL等水平比較

2.4 兩組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平與MELD評分相關性 觀察組IL-6、IL-10、TNF-α水平與MELD評分呈正相關(r=0.322、0.300、0.450，P<0.05)，對照組IL-6、IL-10、TNF-α水平與MELD評分均無明顯相關性，見圖2。

圖1 兩組患者IL-6、IL-10、TNF-α水平與PA比較的散點圖

圖2 兩組患者IL-6、IL-10、TNF-α水平與MELD評分比較的散點圖

2.5 觀察組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平與TBIL、PT相關性 觀察組患者血清IL-6、TNF-α水平與TBIL、PT呈正相關(r=0.456、0.378，0.366、0.318，P<0.05)；IL-10水平與TBIL、PT無明顯相關性(r=-0.217、-0.223，P>0.05)，見表3。

表3 觀察組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α與TBIL、PT的相關性

3 討 論

HBV-ACLF是嚴重肝病之一，起病急、進展快，預后差，缺乏特效治療，其發(fā)病機制復雜，主要與HBV感染本身和機體免疫反應有關，細胞因子表達失衡、免疫失調(diào)是對照的重要發(fā)病機制之一，因此關于HBV-ACLF患者體內(nèi)細胞因子的表達水平對疾病的發(fā)生、發(fā)展、預后評估和治療效果的研究有重要意義[6]。

HE是HBV-ACLF患者的嚴重并發(fā)癥及主要死亡原因之一，出現(xiàn)HE后治療愈加困難，預后更加兇險，死亡率明顯升高[7]，目前公認的HE機制是氨中毒學說、氨基酸比例失衡學說、假神經(jīng)遞質(zhì)學說等[8]。多數(shù)學者認為氨中毒是關鍵因素，臨床上常以PA作為評估HE發(fā)生的重要指標之一[9]，而在實際臨床工作中，僅依靠PA一項指標預測HE的發(fā)生遠遠不夠。有研究證實IL-6、IL-10、TNF-α等細胞因子在肝衰竭的免疫損傷中發(fā)揮著重要作用[10]。關于IL-6、IL-10、TNF-α等細胞因子在HBV-ACLF患者HE發(fā)生、發(fā)展中所起的作用的相關研究相對較少。因此研究HBV-ACLF患者體內(nèi)血清IL-6、IL-10、TNF-α水平變化及其與臨床生化指標的關系意義重大，旨在尋找更多的預測HE發(fā)生的指標，提前給予干預，減少HE的發(fā)生。

本研究結果顯示，觀察組患者血清IL-6、PA水平明顯高于對照組，預示IL-6與HE存在相關性，同時證實PA與HE密切相關，是反應HE發(fā)生的可靠指標；研究進一步發(fā)現(xiàn)觀察組IL-6水平與PA呈明顯正相關，說明HE發(fā)生后IL-6水平與PA水平密切相關。有研究顯示，IL-6與肝細胞的壞死程度密切相關，IL-6水平高加重肝臟損害，使肝臟功能進一步惡化，氨的代謝減少，PA堆積，導致HE的發(fā)生[11]；有研究發(fā)現(xiàn)腦脊液中IL-6的水平升高，會使基質(zhì)金屬蛋白酶-1表達增高，破壞血腦屏障，使其通透性增加[12]，這可能是IL-6引起HE的重要方式之一[13-14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組與對照組患者血清IL-10水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，相關性分析顯示與PA無明顯相關性(r=-0.297，P>0.05)。因此，IL-10與HBV-ACLF患者HE的發(fā)生、發(fā)展無明顯相關性。本研究結果還顯示，觀察組患者血清TNF-α水平明顯高于對照組，相關性分析發(fā)現(xiàn)在對照組中TNF-α水平與PA無明顯相關性，而觀察組TNF-α水平與PA呈明顯正相關，預示HE發(fā)生后TNF-α水平與PA水平密切相關。近幾年有研究揭示慢性肝衰竭患者血清TNF-α與HE的發(fā)生密切相關[15]。TNF-α不僅存在于肝臟，同樣在中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在[16]，其可能通過干擾中樞神經(jīng)細胞氨的代謝，導致大腦PA水平升高抑制中樞神經(jīng)興奮，引起HE。除此之外，TNF-α有可能直接導致血腦屏障損傷，使神經(jīng)毒素通過血腦屏障產(chǎn)生神經(jīng)毒性[17]。

MELD對肝衰竭患者預后評估價值已經(jīng)得到大家肯定，可靠性很強[18]。本文還比較了觀察組與對照組的MELD評分情況，結果顯示兩組患者MELD評分無明顯差異，顯示HE與HBV-ACLF的MELD評分及預后無明顯相關性，這似乎與臨床現(xiàn)象相悖，但與部分學者研究結果相吻合[19]。上述結果原因，可能是MELD評分是基于TBIL、PT、CRE等指標及病因得出的，其中沒有涵蓋HE的因素。進一步研究顯示觀察組IL-6、IL-10、TNF-α水平與MELD評分呈正相關(r=0.322、0.300、0.450，P<0.05)，表明IL-6、IL-10、TNF-α水平與HBV-ACLF患者病情程度有密切關系，這與其他學者的研究結果相一致[20-21]。

綜上所述，IL-6、IL-10、TNF-α水平對HBV-ACLF預后評估有重要意義，其中IL-6、TNF-α水平與HBV-ACLF患者HE的發(fā)生密切相關，IL-10參與了肝細胞的免疫損傷，與HBV-ACLF患者病情程度呈正相關，但與HBV-ACLF患者HE的發(fā)生無相關性。IL-6、TNF-α水平可作為HBV-ACLF患者HE發(fā)生預警因子。因本研究樣本有限，對HE預警的IL-6、IL-10、TNF-α水平等具體數(shù)值尚不明確，因此IL-6、TNF-α對HBV-ACLF患者HE的預警作用及參與HE發(fā)病機制還有待進一步研究。

[1]Sarin SK,Kumar A,Almeida JA,et al.Acute-on-chronic liver failure:consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the study of the liver (APASL)[J].Hepatol Int,2009,3(1):269-282.

[2]Moreau R,Jalan R,Arroyo V.Acute-on-Chronic liver failure:recent concepts[J].J Clin Exp Hepatol,2015,5(1):81-85.

[3]Wang JB,Wang DL,Wang HT,et al.Tumor necrosis factor-alpha-induced reduction of glomerular filtration rate in rats with fulminant hepatic failure[J].Lab Invest,2014,94(7):740-751.

[4]中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組,中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝衰竭診療指南[J]．實用肝臟病雜志，2013，16(3)：210-216．

[5]Kamath PS,Wiesner RH,Malinchoc M,et al.A model to predict survival in patients with end-stage liver disease[J].Gastroenterology,2001,120(5 Suppl 1):S76-77.

[6]Chen M,Hu P,Peng H,et al.Enhanced peripheral γδT cells cytotoxicity potential in patients with HBV-associated acute-on-chronic liver failure might contribute to the disease progression[J].J Clin Immunol,2012,32(4):877-885.

[7]Chacko KR,Sigal SH.Update on management of patients with overt hepatic encephalopathy[J].Hosp Pract,2013,41(3):48-59.

[8]Bémeur C,Butterworth RF.Liver-brain proinflammatory signalling in acute liver failure:role in the pathogenesis of hepatic encephalopathy and brain edema[J].Metab Brain Dis,2013,28(2):145-150.

[9]Garcovich M,Zocco MA,Roccarina D,et al.Prevention and treatment of hepatic encephalopathy:focusing on gut microbiota[J].World J Gastroenterol,2012,18(46):6693-6700.

[10]Zou ZS,Li BS,Xu DP,et al.Imbalanced intrahepatic cytokine expression of interferon-gamma,tumor necrosis factor-alpha,and interleukin-10 in patients with Acute-on-Chronic liver failure associated with hepatitis B virus infection[J].J Clin Gastroenterol,2009,43(2):182-190.

[11]Coltart I,Tranah TH,Shawcross DL.Inflammation and hepatic encephalopathy[J].Arch Biochem Biophys,2013,536(2):189-196.

[12]Goldbecker A,Buchert R,Berding G,et al.Blood-brain barrier permeability for ammonia in patients with different grades of liver fibrosis is not different from healthy controls[J].J Cereb Blood Flow Metab,2010,30(7):1384-1393.

[13]Dohgu S,Takata F,Kataoka Y.Brain pericytes regulate the blood-brain barrier function[J].Nihon Yakurigaku Zasshi,2015,146(1):63-65.

[14]Dalkara T,Alarcon-Martinez L.Cerebral microvascular pericytes and neurogliovascular signaling in health and disease[J].Brain Res,2015,1623(1):3-17.

[15]Bode M,Wu Y,Pi X,et al.Regulation of ankyrin repeat and suppressor of cytokine signalling box protein 4 expression in the immortalized murine endothelial cell lines MS1 and SVR:a role for tumour necrosis factor alpha and Oxygen[J].Cell Biochem Funct,2011,29(4):334-341.

[16]Karatayli SC,Ulger ZE,Ergul AA,et al.Tumour necrosis factor-alpha,interleukin-10,interferon-gamma and vitamin D receptor gene polymorphisms in patients with chronic hepatitis delta[J].J Viral Hepat,2014,21(4):297-304.

[17]Shawcross DL,Sharifi Y,Canavan JB,et al.Infection and systemic inflammation,not ammonia,are associated with Grade 3/4 hepatic encephalopathy,but not mortality in cirrhosis[J].J Hepatol,2011,54(4):640-649.

[18]Li C,You S,Liu H,et al.The value of the baseline MELD scores,MELD-Na scores and iMELD scores in short-term prognosis in hepatitis B virus related acute-on-chronic liver failure patients[J].Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue,2014,26(8):539-543.

[19]Xun YH,Shi JP,Li CQ,et al.Prognostic performance of a series of model for end-stage liver disease and respective Δ scores in patients with hepatitis B acute-on-chronic liver failure[J].Mol Med Rep,2014,9(5):1559-1568.

[20]Kim HY,Jhun JY,Cho ML,et al.Interleukin-6 upregulates Th17 response via mTOR/STAT3 pathway in acute-on-chronic hepatitis B liver failure[J].J Gastroenterol,2014,49(8):1264-1273.

[21]Li W,Li N,Wang R,et al.Interferon gamma,interleukin-6,and -17a levels were correlated with minimal hepatic encephalopathy in HBV patients[J].Hepatol Int,2015,9(2):218-223.

謝能文(1982-)，主治醫(yī)師，碩士研究生，主要從事病毒性肝炎發(fā)病機制、預防和臨床治療研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.09.038

R512.6+2

B

1671-8348(2017)09-1268-04

2016-08-04

2016-11-02)