膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的臨床效果

劉 剛，唐詩(shī)添，王 軍，汪利輝，石 波，康 斌，李葉萍

(四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科 621000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的臨床效果

劉 剛，唐詩(shī)添，王 軍，汪利輝△，石 波，康 斌，李葉萍

(四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科 621000)

[摘要] 目的 探討膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法 選擇2014年1-12月該院收治的初次膝關(guān)節(jié)置換患者63例，將其分為單次神經(jīng)阻滯組(A組，n=30)和連續(xù)神經(jīng)阻滯組(B組，n=33)。A組采用術(shù)后3 d內(nèi)鎮(zhèn)痛； B組采用術(shù)后7 d內(nèi)鎮(zhèn)痛。術(shù)后每天觀察膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分(VAS)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(°)及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果 61例患者獲得 12個(gè)月的隨訪。術(shù)后 0～14 d兩組患者靜息痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后 3～14 d膝關(guān)節(jié)活動(dòng)期間疼痛評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，B組明顯優(yōu)于A組(P<0.05)。在12個(gè)月終末隨訪時(shí)，兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后連續(xù)7 d股神經(jīng)阻滯可減輕患者術(shù)后早期疼痛，有利于功能恢復(fù)。

膝關(guān)節(jié)置換；連續(xù)神經(jīng)阻滯；多模式鎮(zhèn)痛；治療結(jié)果

隨著人口老齡化和膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疾病的日益增多，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)已是改善患者生活質(zhì)量最成功的骨科手術(shù)之一。然而據(jù)統(tǒng)計(jì)，術(shù)后60%的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，30%的患者會(huì)出現(xiàn)中度疼痛，術(shù)后疼痛常常是嚴(yán)重影響手術(shù)效果的重要原因之一[1]。外周神經(jīng)阻滯是在臨床麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛領(lǐng)域逐漸普及的一種新技術(shù)，近年來(lái)采用股神經(jīng)選擇性感覺神經(jīng)阻斷的方法已在TKA術(shù)后取得更好的鎮(zhèn)痛效果，然而在患者單次阻滯后逐漸開始過(guò)渡到膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練期間，疼痛逐漸加重，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)康復(fù)治療進(jìn)行[2]。本研究通過(guò)對(duì)股神經(jīng)單次阻滯與連續(xù)阻滯的鎮(zhèn)痛方式進(jìn)行對(duì)比，探索更為有效的TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1-12月本院收治的Kellgren-LawrenceⅣ級(jí)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行初次膝關(guān)節(jié)置換患者63例，男44例，女19例，年齡50～75歲，平均(68.90±9.10)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>25 kg/m2、腎功能不全、 嚴(yán)重的全身關(guān)節(jié)炎、 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病伴嚴(yán)重周圍神經(jīng)病變的患者；(2)局部感染、 敗血癥及存在下肢神經(jīng)功能異常者；(3)拒絕行股神經(jīng)阻滯或?qū)植柯樽硭幬铩?羥考酮、阿片類藥物過(guò)敏者；(4)雙側(cè) TKA 翻修手術(shù)患者。將63例患者分為單次神經(jīng)阻滯組(A組，n=30)和連續(xù)神經(jīng)阻滯組(B組，n=33)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽字同意。兩組患者性別、 年齡、身高、體質(zhì)量等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛及置管方法 A組采用術(shù)后3 d內(nèi)鎮(zhèn)痛；B組采用術(shù)后7 d內(nèi)鎮(zhèn)痛。術(shù)前神經(jīng)阻滯導(dǎo)管植入操作由麻醉師在麻醉復(fù)蘇室完成，分別進(jìn)行股神經(jīng)置管阻滯和一次性坐骨神經(jīng)阻滯。(1)股神經(jīng)阻滯方法：患者取仰臥位，觸及腹股溝韌帶(連接恥骨結(jié)節(jié)和髂前上棘)下方的股動(dòng)脈，在高頻超聲引導(dǎo)下于股動(dòng)脈外側(cè)緣0.50～1.50 cm處與皮膚呈30°角向頭側(cè)刺入連接神經(jīng)刺激器的穿刺針1.00 cm，予以1%利多卡因皮下注射，探針進(jìn)入髂腰肌下潛在間隙內(nèi)，將刺激器電流由1.00 mA逐漸降至0.30 mA仍能引出股四頭肌收縮(髕骨向頭側(cè)運(yùn)動(dòng))，然后給予0.20%利多卡因30 mL，置入導(dǎo)管10.00～15.00 cm，并加以固定，肝素鈉封管以備用。術(shù)后將連續(xù)式鎮(zhèn)痛泵與股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管相連接，配制方案：芬太尼0.50 mg+0.20%羅哌卡因50 mL+生理鹽水200 mL，流量5 mL/h，一次性給藥劑量維持時(shí)間約3 d。A組術(shù)后第3天去除鎮(zhèn)痛泵，B組術(shù)后第7天去除鎮(zhèn)痛泵。(2)坐骨神經(jīng)阻滯方法：患者取側(cè)臥位，下肢伸直，于股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘做一連線，連線的中點(diǎn)正下方4.00～5.00 cm處為坐骨神經(jīng)穿刺點(diǎn)，在神經(jīng)刺激器的監(jiān)測(cè)下觀察腓腸肌的收縮伴有踝關(guān)節(jié)跖屈，表明已接近坐骨神經(jīng)，一次性注射0.20%羅派卡因25 mL。所有患者TKA均由一個(gè)高年資關(guān)節(jié)外科醫(yī)師完成，均采用前正中切口，全膝關(guān)節(jié)表面假體由臺(tái)灣聯(lián)合公司提供。

1.2.2 圍術(shù)期處理 兩組患者術(shù)前2 d及術(shù)后1～14 d口服非甾體抗炎鎮(zhèn)痛類藥物輔助治療，術(shù)后 0～3 d進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能訓(xùn)練及大腿屈伸肌群等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；術(shù)后 3 d鼓勵(lì)患者在助行器輔助下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)負(fù)重訓(xùn)練，術(shù)后 3～7 d在連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)儀輔助下進(jìn)行0°～90°范圍內(nèi)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸功能訓(xùn)練、術(shù)后 7～14 d 膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍達(dá)到135°，以每天增加10°為宜，每天2次。術(shù)后7～14 d鼓勵(lì)患者主動(dòng)行足跟滑移主動(dòng)屈膝訓(xùn)練，B組患者需每天采用肝素鈉進(jìn)行導(dǎo)管沖管封管，穿刺部位隔天換藥，股神經(jīng)阻滯管留置7 d后拔除。

1.2.3 觀察指標(biāo) (1)疼痛程度評(píng)估：采用目測(cè)類比評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估術(shù)后0 d(17：00)和術(shù)后 1～14 d(9：00 和17：00)膝關(guān)節(jié)疼痛程度，術(shù)后1～14 d取2次的平均值作為當(dāng)天膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分。術(shù)后 0～3 d由?？谱o(hù)士記錄膝關(guān)節(jié)靜息痛，術(shù)后 3～14 d由骨科或康復(fù)理療科醫(yī)生記錄活動(dòng)痛。VAS<4分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，>7分為重度疼痛。(2)活動(dòng)度的測(cè)量：術(shù)后 3～14 d由康復(fù)理療科醫(yī)師記錄膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，具體方法為每天2次康復(fù)訓(xùn)練后記錄主動(dòng)屈伸活動(dòng)范圍，精確到1°，取2次的平均值為當(dāng)天膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC)量表[3]，主要涉及膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及功能情況，滿分100分。術(shù)后12個(gè)月再次評(píng)估膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及膝關(guān)節(jié)功能。(3)導(dǎo)管相關(guān)問(wèn)題：由?？谱o(hù)士記錄連續(xù)鎮(zhèn)痛患者導(dǎo)管的相關(guān)問(wèn)題，包括導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管不通、血液倒流、置管處疼痛、麻醉劑滲漏、淺表感染，以及感覺和運(yùn)動(dòng)功能異常問(wèn)題。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量和生命體征在恢復(fù)室所需的時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中有2例患者(A、B 組各1例)因無(wú)法取得聯(lián)系失訪，余61 例獲得 12個(gè)月的隨訪。

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較 兩組患者術(shù)后0～14 d的靜息痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后 3～14 d 在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)期間疼痛評(píng)分比較，B組均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后 3～14 d B組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于A 組(P<0.05)，見表1。

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 在12個(gè)月終末隨訪時(shí)對(duì)兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者術(shù)后0～14 d膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分和活動(dòng)度比較

a：P<0.05，與B組比較；-：此項(xiàng)無(wú)數(shù)據(jù)。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及WOMAC評(píng)分比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)和導(dǎo)管相關(guān)問(wèn)題比較 A組6例患者導(dǎo)管植入困難，予以 20 mL生理鹽水后順利植入；2例堵管在導(dǎo)管向外拔除3～5 cm后解除；2例患者在48 h后發(fā)生血液倒流，導(dǎo)管向外拔除2 cm后癥狀消失；7例患者出現(xiàn)導(dǎo)管植入處疼痛，導(dǎo)管拔除后消失；1例導(dǎo)管相關(guān)淺表感染口服抗生素治療后治愈；2例患者術(shù)后發(fā)生運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，2 d后自行好轉(zhuǎn)。B組2例堵管、1例導(dǎo)管相關(guān)淺表感染，解決治療方法同A組；1例導(dǎo)管植入處出現(xiàn)少量麻醉劑滲漏，72 h后拔除導(dǎo)管后消失；1例患者出現(xiàn)股神經(jīng)分布區(qū)感覺異常，癥狀在7 d后自行消失。A組并發(fā)癥發(fā)生率為66.67%(20/30)，明顯高于B組15.15%(5/33)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有患者未發(fā)生感覺阻滯不完全、導(dǎo)管脫落和麻醉藥物大量滲漏。

3 討 論

疼痛是骨科醫(yī)生面臨的最常見的臨床問(wèn)題之一，1995年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席 James Campell提出將疼痛列為“第五大生命體征”[4]。TKA的手術(shù)部位涉及多根神經(jīng)支配，包括隱神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)，其中股神經(jīng)是否阻滯是術(shù)后鎮(zhèn)痛至關(guān)重要的因素[1]。目前，主要采用股神經(jīng)阻滯聯(lián)合非甾體抗炎鎮(zhèn)痛類藥物的多模式鎮(zhèn)痛方法[5]，既能達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果，又能最大限度地避免單一藥物和方法所產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

近年來(lái)，隨著超聲和神經(jīng)刺激器的廣泛應(yīng)用，有研究采用更微創(chuàng)、更準(zhǔn)確的定位方法阻斷目標(biāo)神經(jīng)，既能提高神經(jīng)阻斷的成功率，又有操作簡(jiǎn)單、安全性高、鎮(zhèn)痛效果確切等優(yōu)點(diǎn)[6-7]。然而僅在術(shù)后單次給藥或連續(xù)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛3 d，患者仍然存在中至重度的靜息痛和活動(dòng)痛。因此，作者采用連續(xù)股神經(jīng)阻滯7 d聯(lián)合單次坐骨神經(jīng)阻滯的方法，股神經(jīng)阻滯配置方案為芬太尼0.50 mg+0.20%羅哌卡因50 mL+生理鹽水200 mL，持續(xù)給藥流量為5 mL/h，一次性給藥時(shí)間約3 d；坐骨神經(jīng)阻滯配置方案為0.20%羅派卡因25 mL。本研究結(jié)果顯示，B組連續(xù)7 d股神經(jīng)阻滯能夠最大程度緩解疼痛，尤其在膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練期間，鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單次連續(xù)3 d神經(jīng)阻滯的A組，且積累效應(yīng)持續(xù)至術(shù)后14 d。兩組患者術(shù)后3～14 d膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與文獻(xiàn)的研究結(jié)果相一致，連續(xù)性股神經(jīng)阻滯具有良好的鎮(zhèn)痛效果和治療滿意度，尤其在TKA術(shù)后3～14 d膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練期間具有明顯優(yōu)勢(shì)[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)期間，兩組間疼痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這會(huì)給患者帶來(lái)更好的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和更高的治療滿意度。潘江等[10]一項(xiàng)納入248例TKA患者的研究對(duì)連續(xù)性股神經(jīng)阻滯的多模式鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛方法進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果明顯，具有操作方便、安全性高、不良反應(yīng)少、利于康復(fù)鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)以往研究結(jié)果，患者阻滯7 d的積累效應(yīng)可能與血清中P物質(zhì)有關(guān)[10]。P物質(zhì)是一種與痛覺調(diào)控相關(guān)的速激肽，感覺神經(jīng)末梢中含量豐富，當(dāng)發(fā)生外周傷害性刺激時(shí)，中樞端P物質(zhì)釋放加速，激活突觸后受體而產(chǎn)生疼痛。一組骨關(guān)節(jié)炎模型的基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，股神經(jīng)阻滯能使兔血清中P物質(zhì)釋放受到抑制，鎮(zhèn)痛作用與兔行為學(xué)及關(guān)節(jié)病理學(xué)表現(xiàn)一致，且這種效應(yīng)能夠持續(xù)至術(shù)后7 d以上[11]。

本組股神經(jīng)阻滯引起的導(dǎo)管并發(fā)癥主要有導(dǎo)管植入困難、導(dǎo)管不通、血液倒流、置管處疼痛、麻醉藥物滲漏、淺表感染。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有患者未發(fā)生感覺阻滯不完全、導(dǎo)管脫落和麻醉藥物大量滲漏。與A組比較，B組主要并發(fā)癥為導(dǎo)管相關(guān)的淺表感染(1例)、堵管(2例)、麻醉藥物滲漏(1例)和股神經(jīng)分布區(qū)感覺異常(1例)，這可能與置管時(shí)間較長(zhǎng)及反復(fù)進(jìn)行關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)[12]。Cuvillon等[13]總結(jié)211例股神經(jīng)置入導(dǎo)管患者資料未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的導(dǎo)管相關(guān)感染，雖然拔除的導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)率高達(dá)57%，但很少繼發(fā)感染，即使發(fā)生感染，拔除導(dǎo)管后感染也能自行治愈。McNeely等[14]報(bào)道導(dǎo)管細(xì)菌污染率高達(dá)35%，但通過(guò)導(dǎo)管口換藥或使用抗生素后細(xì)菌植入率明顯降低，很少發(fā)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥。本組患者中有2例淺表表皮葡萄球菌感染，可能與細(xì)菌污染的導(dǎo)管存留體內(nèi)相關(guān)，通過(guò)導(dǎo)管口換藥和拔管后自行治愈。Brull等[15]認(rèn)為神經(jīng)損傷的并發(fā)癥發(fā)生率小于1%，主要以感覺神經(jīng)異常為主，且癥狀持續(xù)很少超過(guò)7 d。李水清等[16]總結(jié)73例患者資料發(fā)現(xiàn)11例有感覺異常，臨床表現(xiàn)具有多樣性，主要與導(dǎo)管相關(guān)的損傷刺激和麻醉藥物作用于神經(jīng)后的表現(xiàn)有關(guān)，個(gè)體差異較大。本組患者有1例發(fā)生股神經(jīng)阻滯分布區(qū)麻木，癥狀在7 d后自行消失。2例患者因坐骨神經(jīng)單次羅哌卡因負(fù)荷劑量的藥物濃度偏高，導(dǎo)致腓總運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，2 d后自行恢復(fù)。雖然堵管和少量麻醉藥物滲漏問(wèn)題發(fā)生率較低，且不會(huì)引起嚴(yán)重后果，但這對(duì)麻醉效果的影響較大，需要加強(qiáng)重視?？捎鑼?dǎo)管口隔天更換敷料貼膜，肝素鈉沖管，并做好患者宣教等，盡可能避免此類問(wèn)題的發(fā)生[10]。

綜上所述，TKA術(shù)后7 d連續(xù)性神經(jīng)阻滯能夠明顯減輕術(shù)后膝關(guān)節(jié)靜息痛和活動(dòng)痛，且不會(huì)影響術(shù)后6個(gè)月的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，盡管有淺表感染、堵管、少量麻醉藥物外滲等問(wèn)題，但連續(xù)性神經(jīng)阻滯仍具有療效確切、安全性高、不良反應(yīng)少、有利于術(shù)后康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，是TKA圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方案中不可缺少的一部分。

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劉剛(1982-)，主治醫(yī)師，碩士研究生，主要從事骨關(guān)節(jié)損傷及人工關(guān)節(jié)重建研究。△

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.09.036

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