顯微外科治療腓總神經卡壓綜合征31例*

彭 城，路來金，黃東旭，宮 旭

(吉林大學第一醫(yī)院手足外科，長春 130021)

·經驗交流·

顯微外科治療腓總神經卡壓綜合征31例*

彭 城，路來金，黃東旭，宮 旭△

(吉林大學第一醫(yī)院手足外科，長春 130021)

[摘要] 目的 探討顯微外科技術治療腓總神經卡壓綜合征的臨床療效。方法 選擇該院2013年8月至2015年8月收治的腓總神經卡壓綜合征患者31例，回顧性分析其病因、發(fā)病特點、手術方法及遠期效果，依據英國醫(yī)學研究會(BMRC)的運動、感覺功能綜合評價方法、視覺模擬評分法(VAS)進行評價。結果 31例患者均成功應用顯微外科技術治療。術后27例獲得隨訪，隨訪時間為7～30個月(平均19個月)。肌力恢復優(yōu)良率為70.37%；感覺恢復率為62.96%；疼痛緩解有效率為74.07%。結論 顯微外科技術治療腓總神經卡壓綜合征具有療效好、損傷小的優(yōu)勢。

卡壓綜合征；腓總神經；顯微外科手術

腓總神經卡壓綜合征(common peroneal nerve entrapment syndrome)是指腓總神經在腘窩至腓骨頸段受壓所引起的其支配區(qū)出現不同程度的肌無力及感覺障礙等一系列的癥狀和體征，是下肢常見的周圍神經卡壓癥狀，具有持續(xù)性和進行性加重的特點，其解剖學基礎為腓總神經起自L4～5神經根，自坐骨神經分出后，沿股二頭肌內側緣斜向下外走行，在發(fā)出股二頭肌短頭支、膝關節(jié)支和腓腸外側皮神經后，繞腓骨頸，于腓骨長肌深面分為腓淺神經和腓深神經。繞腓骨頸時最易受到卡壓損傷，常見原因如消瘦、長期臥床、小腿石膏、外力撞擊、腓骨頸骨折、腓骨長肌形成纖維束帶、囊腫等?？▔簱p傷使腓總神經支配的肌肉和感覺支配區(qū)域產生不同程度的肌無力和感覺障礙[1]。作者自2013 年 8 月至2015 年 8 月，應用顯微外科技術治療 31 例腓總神經卡壓綜合征患者，取得較好的治療結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013 年 8 月至2015 年 8 月本院收治的腓總神經卡壓綜合征患者31例，其中男20例，女11例；年齡14～71歲，平均43歲，病史10 d至10年。按發(fā)病側別分：單側29例，雙側2例。按致傷原因分類：局部囊腫壓迫4例，外傷后瘢痕壓迫23例(車禍傷10例、高處墜落傷3例、砸壓傷5例、扭傷5例，其中脛骨平臺、脛腓骨骨干骨折造成神經牽拉、壓迫8例，2例患者為雙側病變)，膝關節(jié)置換、腘窩腫物術后瘢痕粘連3例，腓總神經鞘瘤1例。按病程分類：急性發(fā)病9例，慢性發(fā)病22例。腓骨頸處Tinel征陽性，患側小腿脛骨前肌、踇長伸肌、趾長伸肌肉及腓骨長、短肌肌力不同程度減退，病情重者足趾不能背伸，患足下垂內翻，小腿外側及足背感覺消失。神經電生理檢查均顯示腓總神經神經源性損害，神經傳導速度降低，潛伏期延長。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 本組患者全部采用腰硬聯(lián)合麻醉，手術在止血帶下操控進行，術者手術操作時使用放大鏡(4倍)、顯微器械，減少對神經的副損傷，在神經鞘瘤切除、神經內膜松解等精細操作時使用顯微鏡(8～10倍)。沿股二頭肌內側緣至腓骨頭上緣取S形切口。切開皮膚、皮下組織、筋膜，將外側皮瓣適當向外下方游離，顯露腓骨頸，先在股二頭肌內側辨認腓總神經，沿其走行銳性分離至腓骨長肌纖維弓，切開此弓，充分暴露腓總神經。術中通過觸摸神經質地及周圍軟組織包裹情況判斷腓總神經全程有無卡壓情況，切除神經外的致壓物，由于腓總神經膝關節(jié)支對患者運動意義不大[2]，故對存在膝關節(jié)支黏液性囊腫者給予切斷破壞；腓總神經水腫明顯，神經血管網模糊不清者或消失者則做神經外膜松解術；瘢痕引起的神經束間粘連嚴重者或有血腫者做神經內松解術；分離腓總神經鞘腫瘤時保護神經束，但應特別注意不要大段松解以免傷及神經束間交叉走行的神經纖維。如此把內外松解的腓總神經置于正常、血液循環(huán)豐富的軟組織床中。神經外膜注射地塞米松，徹底止血，縫合切口。

1.2.2 術后處理 術后3～5 d更換1次無菌敷料，14 d拆除縫線。21 d后行功能鍛煉。給予維生素B1、B6、B12營養(yǎng)神經治療[3]3個月；術后 6 個月及 1 年復查，行肌電圖檢查評價病變神經的恢復情況。

1.2.3 療效評價標準 依據英國醫(yī)學研究會(BMRC)的運動、感覺功能綜合評價方法[4]、視覺模擬評分法(VAS)[5]，進行效果評價。其中M4以上為肌力優(yōu)，M2～M4為肌力良，M2以下為肌力差；S4為感覺恢復優(yōu)，S2～

2 結 果

2.1 治療效果 術中見腓總神經在腓骨長肌腱弓下方均有卡壓，與周圍組織粘連5例，神經水腫明顯18例，神經萎縮、血管網模糊、表面變黃者12例。31例患者的手術切口均Ⅰ期愈合，27例獲得隨訪。隨訪6～31個月，平均19個月。患者術后運動恢復情況，肌力優(yōu)15例，良4例，差8例，本組病例的優(yōu)良率為70.37%(19/27)，肌力無恢復的患者為術前肌肉萎縮明顯者；感覺恢復情況，S411例，S26例，S110例；感覺恢復率為62.96%(17/27)。術后明顯緩解12例，緩解8例，無效7例；總有效率為74.07%(20/27)。

2.2 典型病例 患者，男，40歲。1年前出現左小腿外側脹痛，左足趾背伸無力伴足背內側麻木。體格檢查：左小腿肌肉萎縮，腓骨小頭處腫脹，左脛骨前肌、踇長伸肌肌力1級。超聲檢查，左上脛腓關節(jié)處散在點狀強回聲的囊性包塊。肌電圖顯示，腓總神經傳導速度減慢，波幅下降，F波反射潛伏期延長；體感誘發(fā)電位(SEP)潛伏期延長，波幅下降，波間期延長；腓總神經支配肌肉為失神經電位。診斷：“左腓總神經損傷，脛腓關節(jié)腫瘤”。顯微手術切除囊腫松解腓總神經，止血鉗夾取部位為囊腫所在位置為神經卡壓處(圖1A)；病理報告為腱鞘囊腫，纖維囊壁組織局灶區(qū)伴玻璃樣變性，內襯單層扁平上皮細胞(圖1B)?；颊咝g后隨訪6個月，左踝關節(jié)背伸，足趾背伸恢復活動，肌力4級，淺感覺恢復。

A：術中大體觀；B：低倍鏡觀察(HE,×40)。

3 討 論

3.1 腓總神經卡壓綜合征的致病因素 (1)解剖因素：腓總神經卡壓綜合征與其走行的解剖特點和外在因素有關。腓總神經是坐骨神經的分支，由于腓總神經在腓骨頸部，位置較淺，并在骨的表面，周圍軟組織少，移動性差，易在該處受損。(2)外在因素：消瘦、長期臥床、小腿石膏、外力撞擊、腓骨頸骨折、腓骨長肌形成纖維束帶、囊腫[6]等。外物壓迫腓管導致其空間內腓神經周圍軟組織減少[7]，早期癥狀會隨神經內循環(huán)恢復和神經內水腫的消除，而表現為間斷性。隨著疾病的進展，神經外膜的水腫可轉變?yōu)槔w維性改變，進一步導致神經的慢性卡壓。長期的壓迫會導致髓鞘的損害和由纖維化造成的軸索退行性改變、神經功能永久缺失和神經支配肌肉萎縮[8]。

3.2 腓總神經卡壓綜合征的診斷要點 關于腓總神經卡壓綜合征的主要診斷：小腿脛骨前肌、踇長伸肌、趾長伸肌和腓骨長、短肌肌力減退，甚至足趾不能背伸、下垂內翻。小腿外側酸脹麻木，疼痛，快走、受涼及足內翻時加重，后可進一步發(fā)展為小腿及足外側部分或完全的感覺喪失，腓骨小頭處Tinel征陽性(motor tinel sign，MTS)。肌電圖檢查提示神經源性腓總神經損害，神經傳導速度降低，潛伏期延長。

3.3 腓總神經的手術選擇 (1)卡壓對腓深神經的影響表現為小腿無力，伸踇、伸趾力量弱，嚴重時前、外側肌群萎縮引起足下垂；對腓淺神經的影響表現為小腿外側及足背痛覺障礙。診斷明確，保守治療后，癥狀持續(xù)存在或保持不完全恢復狀態(tài)超過3～4個月則行手術治療[9]。(2)癥狀較重，致病因素明確，如有腓總神經走行處的局部囊腫、骨折外傷后瘢痕壓迫等，一旦診斷明確，應及早積極進行顯微外科手術治療。顯微外科治療神經卡壓有很多優(yōu)點：應用顯微外科治療時，在解除神經外膜壓迫的基礎上，能用最小的副損傷分離卡壓神經的瘢痕，在切開神經外膜甚至神經束上最大程度地減少副損傷避免神經束里面瘢痕形成，改善神經內外的微循環(huán)和神經的內環(huán)境，為髓鞘的再生、軸索的再生、神經纖維內外電解質濃度與分布的調整創(chuàng)造了有利條件，使神經功能可以盡早恢復[10]。神經外膜松解的缺點是無法完成神經束內部的松解，使神經內部卡壓得到緩解。神經束膜松解的缺點是在松解的過程中可能損傷營養(yǎng)神經的血管，若松解過度，可能造成神經內部瘢痕形成，使其再次卡壓，若松解過輕，可能達不到神經內部卡壓的解除。建議可先神經外膜松解，若術中觀察到神經內部也存在卡壓，則神經束膜松解。

腱鞘囊腫的顯微外科治療，腱鞘囊腫由附近關節(jié)的滑膜通過腱鞘的薄弱點突入腱鞘形成。顯微外科治療可以精細完整剝離出腫物囊壁，找出關節(jié)分支到膝蓋和近端脛腓關節(jié)蒂根部，從而將囊腫蒂連同其頸部的病變組織切除，仔細縫合蒂根部薄弱缺損部避免腱鞘囊腫復發(fā)。腓總神經關節(jié)支形成的囊腫從膝關節(jié)向上發(fā)出，沿途侵襲的神經表面有囊性浸潤膨大隆起，囊腫浸潤到腓骨頸部時囊腫變大，此處腓總神經周圍組織較少，易受到卡壓。應用顯微技術將囊腫分離后，切斷腓總神經關節(jié)支，阻止腓總神經卡壓的再次形成[4]。骨折手術引起腓總神經卡壓，要仔細消除骨折復位不良及潛在的卡壓點，避免引起再次卡壓的潛在可能。

對于發(fā)病2年以上或神經松解無效者，Ho等[11]主張顯微外科操作下使用神經移植和肌腱移位以平衡足的運動功能。神經移植和肌腱移位是對神經、肌腱不可逆損害的一種替代修復，重建腓總神經的功能，使患者在一定程度上達到正常行走的狀態(tài)。肌腱移位的缺點是許多患者發(fā)展為馬蹄足攣縮,需要定期復查進行干預。使用神經移植和肌腱移位的后期出現其他肌肉的萎縮。神經移植的影響因素很多，如移植的長度、受損的時間、受傷的機制、患者的年齡及身體狀態(tài)等[12]。腓總神經是混合性神經，神經移植的術后效果不如單一的運動或感覺神經移植效果[13]。顯微操作下神經移植的優(yōu)點是切口小，操作精細，損傷小，對正常組織損傷??；缺點是操作時間長，長時間缺血狀態(tài)可能造成組織缺血再灌注損傷。

腓總神經卡壓綜合征的顯微外科手術治療首先應消除神經周圍的卡壓因素即神經外膜松解，必要時神經內膜松解。若術后無效或療效差，可行神經移植修復患肢功能。腓總神經卡壓綜合征顯微外科手術治療的優(yōu)點是：手術創(chuàng)傷小，操作精細避免了神經的副損傷，可以最大程度地使卡壓的神經得到恢復。顯微外科治療的缺點是：顯微器械尖端比較尖銳，若術者操作不熟練容易損傷到神經。顯微松解手術步驟比較繁瑣，耗時長，可能肢體長時間止血帶壓迫，松止血帶后容易造成神經的缺血再灌注二次損傷[14]。

本文簡要地進行了腓總神經卡壓因素與顯微外科術后恢復效果評價，未能進行系統(tǒng)的統(tǒng)計學分析，今后可以討論某一特定的腓總神經卡壓因素(如腫瘤、骨折等)與顯微外科治療術后效果，并進行統(tǒng)計學分析。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.09.031

吉林省科技發(fā)展計劃項目(20140311083YY)。 作者簡介：彭城(1989-)，在讀碩士研究生，主要從事周圍神經外科研究。△

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