城市公立醫(yī)院改革的新余經(jīng)驗

文/曹衛(wèi)紅

城市公立醫(yī)院改革的新余經(jīng)驗

文/曹衛(wèi)紅

運用財政和醫(yī)保杠桿，鼓勵醫(yī)療機構配合分級診療制度建設；從供給側發(fā)力，柔性引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和患者向下流動。

江西省新余市是全國第二批17家公立醫(yī)院改革試點城市之一，在2015年公立醫(yī)院綜合改革效果評價復評的34個城市中排名第一。國務院醫(yī)改領導小組第166期簡報?？平樾掠喑鞘泄⑨t(yī)院綜合改革經(jīng)驗做法，第176期簡報對新余市改革做法給予充分肯定，其分級診療工作在全國會議上做了經(jīng)驗介紹。

新余市按照維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)性的總體要求，著力破除“以藥補醫(yī)”，緩解供需矛盾，推動放管結合，培育核心能力。本文將主要圍繞公立醫(yī)院改革、重塑醫(yī)療服務體系推進分級診療、創(chuàng)新醫(yī)保支付改革等幾方面展開介紹。

“零加成”后“全”補償機制

從2015年4月18日起，新余市直3家公立醫(yī)院全部取消藥品加成，減少的藥品加成收入全部通過調(diào)整醫(yī)療服務價格進行補償。

值得一提的是，醫(yī)療服務價格已通過兩輪調(diào)整。第一輪調(diào)整與“零加成”同時進行，共上調(diào)156項，下調(diào)14項，上調(diào)的主要是手術費、治療費、護理費、診察費等項目收費標準，下調(diào)的主要是大型設備檢查價格。

對此，醫(yī)療機構反應出不適應，新余市人民醫(yī)院院長鄒衛(wèi)兵介紹，從2015年4月18日到年底，讓利的藥品加成與提高的診療費用相抵后，醫(yī)院“虧損”有580多萬元。

擠藥品耗材“水分”也在同步跟進中。通過江西省藥品集中采購平臺掛網(wǎng)采購和委托招標采購，2015年，新余市直3家醫(yī)院非低價藥品和醫(yī)用耗材的價格平均降幅分別為12.74%和16.7%。一些高值醫(yī)用耗材甚至出現(xiàn)價格“大跳水”，同一廠家的一個心臟支架，統(tǒng)一招標前每個約1.3萬元，現(xiàn)在價格為8000元左右。

以擠壓的藥品耗材“水分”為基數(shù)，從2016年8月12日起，新余再次調(diào)整了醫(yī)療服務價格，共上調(diào)725項，下調(diào)75項；下調(diào)價格中含大型設備檢查費14項，是在第一次下調(diào)價格的基礎上再下調(diào)5%；而三級和四級手術費用、院內(nèi)會診費用等體現(xiàn)醫(yī)務人員價值含量的價格上調(diào)幅度明顯。調(diào)增部分按規(guī)定納入醫(yī)保報銷范圍，不增加患者就醫(yī)負擔，同時，為防范市職工醫(yī)?；鹂赡艹霈F(xiàn)的透支風險，市財政每年按不高于500萬元給予補助。

建立醫(yī)保基金安全保障機制之外，新余市還出臺了《市直公立醫(yī)院財政補償辦法》，優(yōu)先保障公立醫(yī)院“六項投入”。重點是化解公立醫(yī)院歷史債務，2015年市財政對市直公立醫(yī)院總投入6729萬元（占3家醫(yī)院2015年支出的比例約為7.8%），其中債務貼息2383萬元，與改革前相比新增財政投入4565萬元。

醫(yī)院收入結構隨之優(yōu)化，以新余市人民醫(yī)院為例，鄒衛(wèi)兵介紹，2016年前三季度，醫(yī)院的藥占比只有31%，檢查檢驗收入不到23%，比往年明顯下降。

統(tǒng)計數(shù)據(jù)還顯示，擠壓藥品耗材水分、調(diào)整醫(yī)療服務價格后，新余市直3家醫(yī)院的醫(yī)藥費用增速大幅下降。2015年，市直3家醫(yī)院醫(yī)療總費用增長7.1%，增幅較上年下降7.9個百分點，與全市和全省平均增幅相比，分別低1.8和3個百分點。其中，門診次均費用增幅較上年下降7.2個百分點，住院次均費用增幅較上年下降11.6個百分點?？傮w藥品收入占比由39.6%降至33.3%，技術服務收入占比由27.5%增加至33%。

財政投入 柔性引導分級診療

新余市正在推進639個病種按分值付費，并已完成信息系統(tǒng)開發(fā)。

國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員應亞珍跟蹤新余醫(yī)改多年，她評價新余分級診療工作的亮點在于：運用財政和醫(yī)保杠桿，鼓勵醫(yī)療機構配合分級診療制度建設；從供給側發(fā)力，柔性引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和患者向下流動。

財政投入促分級診療方面，新余主要體現(xiàn)在兩個環(huán)節(jié):首先，從二級以上公立醫(yī)院選派18名專家到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開設預約專家門診，每位專家每周不少于一天，且“專家下基層”按每人每天400元的標準，由市、縣（區(qū)）財政按1：1的比例給予補助；其次，鼓勵上級醫(yī)院將符合下轉條件的住院患者向下轉診，并由市財政安排給予每人次600元的獎勵經(jīng)費。

新余市城北街道仙來社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任羅菊香介紹，以前中心很少承接大醫(yī)院下轉的患者。現(xiàn)在，中風后遺癥、晚期腫瘤和一些心血管病患者，每個月能接收3至5名下轉患者。2015年該社區(qū)衛(wèi)生服務中心的業(yè)務收入增長了約10%。

與財政投入出臺類似獎勵性舉措相比，建立健全分級診療機制與制度，具備更強的可持續(xù)性。

調(diào)供方“結構”引導分級診療方面，從三級醫(yī)院層面，新余市重點盤活公立醫(yī)院床位存量，合理把控市辦醫(yī)院床位規(guī)模，逐步弱化市辦醫(yī)院小病和慢性病普通門診，取消門診輸注抗菌藥物，優(yōu)先發(fā)展重點學科、特色醫(yī)療，提升解決危急重癥疾病能力。加強兒科、婦產(chǎn)科、精神病等?？平ㄔO，引導剩余資源轉型發(fā)展養(yǎng)老、康復、護理等接續(xù)性服務。

強化基層實力層面，新余市從二級以上公立醫(yī)院選派18名專家到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開設預約專家門診，從市級醫(yī)院選派6名?？漆t(yī)生進社區(qū)開展高血壓、糖尿病等慢病巡診，提高慢病控制滿意率。通過技術指導、臨床帶教、診療服務等方式，帶動基層醫(yī)療服務能力提升。

在新余市渝水區(qū)，有10家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與3家市級三甲醫(yī)院組建了醫(yī)聯(lián)體。以良山中心衛(wèi)生院為例，其與新鋼中心醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體之后，邀請兩位專家到“短板”科室——產(chǎn)科和放射科坐診。通過補“短板”之后，患者基層就診率進一步提升。

基層“短板”還在于藥品和醫(yī)生隊伍方面，對此，新余市擴大基層醫(yī)療機構用藥范圍，允許基層醫(yī)療機構根據(jù)業(yè)務發(fā)展需要，適當增加藥品品種數(shù)。允許基層醫(yī)療機構收支結余的50%作為獎勵性績效工資增量；推行鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老、醫(yī)療責任保險，穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍。

與此同時，為鼓勵發(fā)展社會資本辦醫(yī)，新余市2014年以來出臺了16項激勵政策和措施，增加服務供給，激活競爭活力。2015年新增社會辦醫(yī)機構17家、床位200張，其中以?？疲ㄑ劭?、婦產(chǎn)等）醫(yī)院為主。

發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，引導患者基層首診，也是新余柔性引導分級診療的重要舉措。

一方面，適度放寬基層機構的醫(yī)保（新農(nóng)合）基金總量控制，提高按床日付費、按病種付費標準。降低特殊慢性病門診統(tǒng)籌起付線，高血壓、糖尿病降低200元，報銷比例提高5%。提高統(tǒng)籌基金支付封頂線，居民醫(yī)保、新農(nóng)合門診特殊慢性病，由原來5000元提高到6000元。

另一方面，建立雙向轉診“快速通道”，對上轉的患者，實行優(yōu)先就診、優(yōu)先住院，同時可連續(xù)計算住院起付線；對下轉的患者，上級醫(yī)院免費向基層提供診療方案及技術指導，同時取消單次住院起付線，報銷比例提高5%。

兩個維度創(chuàng)新醫(yī)保改革

按分值付費是新余市改革醫(yī)保支付方式的創(chuàng)新舉措之一。

2013年9月份，市人社局、財政局和原衛(wèi)生局發(fā)布《市醫(yī)療保險付費方式改革實施方案》；2014年9月，市人社局、財政局和原衛(wèi)生局三部門發(fā)布《市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院費用支付管理試行辦法》，明確實施以分值付費為主、以床日分段付費和以服務項目付費等為輔，結合全程醫(yī)療保險監(jiān)督服務的復合型住院費用支付管理辦法。醫(yī)保支付改革正式拉開帷幕。

在市直三家醫(yī)院臨床路徑管理病例總數(shù)達1.5萬余例基礎上，醫(yī)保管理方先后推行17種重大疾病按病種付費、10個單病種定額結算、24種按診療路徑定額付費、新農(nóng)合按床日付費等改革。

“按分值付費為主”也漸成趨勢。目前，新余市正在推進639個病種按分值付費，已完成信息系統(tǒng)開發(fā)，正在測試運行，并于2017年1月正式啟動。

改醫(yī)保費用結算“后付制”改為“預付制”也是上述文件的重要精髓，在“總額控制”的基礎上，每月按定額指標的90%先期撥付給醫(yī)院，其余10%考核后結算。考核中重點落實處方點評、抗生素使用等制度，規(guī)范醫(yī)生處方行為。

新余市醫(yī)保支付改革系列文件中的關鍵環(huán)節(jié)，如“考核后結算”“全程醫(yī)療保險監(jiān)督服務”，都無一例外地涉及新余另一項醫(yī)保管理制度創(chuàng)新，即引入商業(yè)保險協(xié)同監(jiān)管的方式。

事實上，與全國多數(shù)地區(qū)一樣，新余市自2011年3月起在大病保險領域就引入了商保監(jiān)管。但2014年醫(yī)保支付改革強調(diào)了另一轉向，即由“事后醫(yī)療監(jiān)督”轉為“全程醫(yī)療保險監(jiān)督服務”模式。

具體體現(xiàn)為，將原來參保住院患者在出院時才由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核患者住院期間發(fā)生的醫(yī)保費用，扣減不合理費用的醫(yī)療監(jiān)督方式，轉變?yōu)閷⑨t(yī)療保險監(jiān)督行為前移，從參保者出院結算擴展為身份核實、入院指征、醫(yī)療行為、檢查用藥等全程監(jiān)管，提高了監(jiān)管精準度。

舉簡單的一個案例，人保健康江西分公司承辦新余市城鄉(xiāng)居民大病保險，曾在新余市人民醫(yī)院工作過的李麗是該公司駐醫(yī)院工作人員之一，她巡查患者吳正庚的電子病歷時發(fā)現(xiàn)有兩者藥效重疊的藥物在同時使用，于是和醫(yī)務人員核實后減掉了其中一種藥品。

信息化實時監(jiān)測大大提升了監(jiān)管效能。人保健康新余中心支公司能夠通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)實時查驗電子處方和醫(yī)囑，并通過醫(yī)保管理信息系統(tǒng)實時查驗醫(yī)保報銷記錄，對住院患者實行在線監(jiān)控和實地查房監(jiān)控，杜絕“小病大養(yǎng)”、掛床住院、過度使用抗生素、濫用輔助藥品等違規(guī)醫(yī)療行為。

“進口的心臟支架近8萬元一個，國產(chǎn)的只要1萬元左右，在醫(yī)保目錄中心臟支架單個限價1.5萬元，超過的部分需要你自己掏錢?！边@樣的對話在新余市人民醫(yī)院門診大樓二樓的“新余市醫(yī)療保險監(jiān)督服務窗口”不絕于耳。對話的雙方一般是有專業(yè)醫(yī)療知識背景的保險公司工作人員和患者之間，真正體現(xiàn)了保險作為支付方在醫(yī)療全程的話語權。

保險公司還為患者提供入出院審核、特殊材料藥品審核、咨詢投訴和門診特殊慢性病審核等服務。比如，患者住院期間使用特殊醫(yī)用材料、限制性藥品，須經(jīng)保險公司審核。工作人員會詳細告知患者特殊醫(yī)用材料的最高限價金額、限制性使用藥品的限定范圍、自費項目等情況。有了這些，患者便有了專業(yè)的“談判代表”，所有的花費都變得透明。

經(jīng)多方努力，新余在實現(xiàn)醫(yī)療費用增幅下降的同時，患者自付費用也有所降低。2015年，患者自付醫(yī)療費用占比為30.9%，比上年下降9個百分點，真正實現(xiàn)了控制費用促民生。

作者為江西省新余市衛(wèi)生計生委主任

編輯/本刊記者 黃柳