四種固定材料在肋骨骨折內(nèi)固定中的臨床應(yīng)用及比較

高曉天 梁 克 謝占強(qiáng) 張展飛

四種固定材料在肋骨骨折內(nèi)固定中的臨床應(yīng)用及比較

高曉天 梁 克 謝占強(qiáng) 張展飛

目的比較鋼絲、可吸收髓內(nèi)釘、記憶合金環(huán)抱器、條形鋼板四種肋骨內(nèi)固定材料在肋骨骨折內(nèi)固定中的差異。方法近4年來(lái)我科共實(shí)施肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)83例，其中鋼絲固定者11例，可吸收髓內(nèi)釘固定者34例，記憶合金環(huán)抱器固定者25例，條形鋼板固定者13例。比較四種固定方式在手術(shù)費(fèi)用，手術(shù)時(shí)間，胸廓畸形矯正程度，斷端復(fù)位情況，牢固程度及疼痛程度方面的差異。結(jié)果鋼絲肋骨固定術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)費(fèi)用低廉，斷端復(fù)位情況及牢固程度較差，且不可吸收?？晌账鑳?nèi)釘肋骨固定手術(shù)費(fèi)用較高，斷端復(fù)位情況及牢固程度較差，但可吸收。記憶合金環(huán)抱器操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用較高，斷端復(fù)位情況及牢固程度好。條形鋼板手術(shù)操作簡(jiǎn)單，斷端復(fù)位情況及牢固程度可，術(shù)后無(wú)肋間神經(jīng)卡痛現(xiàn)象，但不可吸收，放射線下表現(xiàn)明顯。結(jié)論四種材料的肋骨固定各有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上應(yīng)結(jié)合固定材料的特點(diǎn)，病情以及患者經(jīng)濟(jì)能力綜合考慮應(yīng)用。

肋骨骨折；內(nèi)固定；臨床應(yīng)用；比較

肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中較為常見(jiàn)，簡(jiǎn)單的肋骨骨折一般經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的保守處理即可。但多根的肋骨骨折或伴有合并癥患者如慢性支氣管肺炎，伴隨骨折的肋骨數(shù)增多，肋骨骨折將成為預(yù)后不佳的嚴(yán)重影響因素［1，2］。盡管通過(guò)外科手術(shù)進(jìn)行肋骨骨折的內(nèi)固定沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)治療路徑，但內(nèi)固定已廣泛開(kāi)展，并越來(lái)越趨向于微創(chuàng)化［3，4］。目前常用固定材料為鋼絲，可吸收髓內(nèi)釘，鋼板以及記憶合金環(huán)抱器四種材料。我科自2010年至今共行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)83例，本文分析比較四種固定材料在臨床應(yīng)用中的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

我科自2010年至今共行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)83例，年齡15～62歲，其中男46例，女37例。肋骨骨折數(shù)量2～8根，單側(cè)肋骨骨折61例，雙側(cè)肋骨骨折22例。合并血（氣）胸者64例，合并肺挫裂傷者47例。其中鋼絲固定者11例，可吸收髓內(nèi)釘固定者34例，記憶合金環(huán)抱器固定者25例，條形鋼板固定者13例。四組患者在年齡，性別，骨折數(shù)量，合并癥方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均經(jīng)過(guò)X線和（或）CT影像學(xué)檢查明確診斷。

1.2 方法

所有患者均在全麻、雙腔氣管插管下進(jìn)行手術(shù)。對(duì)合并血（氣）胸的患者，術(shù)中常規(guī)行胸腔鏡下探查胸腔及肺組織，對(duì)肺裂傷者予以修補(bǔ)，對(duì)損傷的肋間血管予以結(jié)扎（縫扎）。確定肋骨骨折的確切位置，選取骨折中心部位做約4 cm切口，顯露骨折斷端。術(shù)后對(duì)進(jìn)入胸腔者常規(guī)安置胸腔引流。對(duì)多根多處肋骨骨折不要求全部固定，有時(shí)僅對(duì)“支柱肋骨”固定（尤其第6肋），這樣既穩(wěn)定了胸壁，又避免了手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多的問(wèn)題。

1.2.1 鋼絲固定切開(kāi)骨折部位的斷骨膜約2 cm左右，使用肋骨打孔器在骨折兩個(gè)近端約1.5 cm處分別打孔，在骨孔穿鋼絲，進(jìn)行骨折部位的復(fù)位，然后鋼絲擰緊固定。

1.2.2 可吸收髓內(nèi)釘固定采用日本剛子（GRAND FIX）生產(chǎn)的可吸收肋骨釘。剝離骨膜，游離骨折端，將合適型號(hào)的可吸收肋骨釘進(jìn)行嵌入，再解剖復(fù)位。如果為粉碎性骨折或復(fù)位不理想時(shí)，可在患者的骨折端前后2 cm處進(jìn)行鉆孔，使用可吸收線進(jìn)行貫穿縱橫捆綁，將上下肋骨間捆綁后形成牢靠平面。對(duì)于骨質(zhì)疏松或骨折斜面較大患者，則于骨折斷端加用10號(hào)絲線緊貼骨面跨越骨折斷端行“8”字縫合加固。

1.2.3 記憶合金環(huán)抱器固定游離斷肋，將其復(fù)位，測(cè)量肋骨橫徑，取相應(yīng)記憶合金環(huán)抱器。選擇合適的記憶合金環(huán)抱器，置于消毒冰水（0～4℃）中，浸泡3～5 min，使其能塑形。用撐開(kāi)嵌逐次撐開(kāi)每個(gè)握臂，使每對(duì)抓臂之間的距離略大于肋骨橫徑。迅速置于骨折端，然后熱鹽水（40～45℃）紗布濕敷環(huán)抱器自動(dòng)收緊，緊緊環(huán)抱骨折端，完成骨折固定［5］。

1.2.4 條形鋼板顯露骨折斷端，將其解剖復(fù)位，不必移開(kāi)肋間神經(jīng)，也不必切開(kāi)肋骨骨膜（不破入胸腔），以四孔或六孔鋼板固定。

1.3 術(shù)后疼痛計(jì)分

采用疼痛積分法準(zhǔn)確記錄患者疼痛改善情況，骨折斷端無(wú)疼痛者記0分，疼痛但可以忍受者記1分，疼痛需口服止痛藥者記2分，疼痛需注射止痛藥者記3分［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料多組間比較采用方差分析方法，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)方法。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究對(duì)象在一般人口學(xué)特征及臨床基本特征方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，各組分布比較均勻，具有可比性，具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 四組患者一般情況比較（n，x±s）

鋼絲肋骨固定術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)費(fèi)用低廉，斷端復(fù)位情況及牢固程度較差，且不可吸收；可吸收髓內(nèi)釘肋骨固定手術(shù)費(fèi)用較高，斷端復(fù)位情況及牢固程度較差，但可吸收。記憶合金環(huán)抱器操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用較高，斷端復(fù)位情況及牢固程度好，但術(shù)后肋間神經(jīng)卡痛現(xiàn)象明顯。條形鋼板手術(shù)操作簡(jiǎn)單，斷端復(fù)位情況及牢固程度好，術(shù)后無(wú)肋間神經(jīng)卡痛現(xiàn)象，但不可吸收，放射線下表現(xiàn)明顯。具體見(jiàn)表2至表3。

表2 四組患者在手術(shù)費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后疼痛程度方面的比較

表3 四種不同方法固定后效果組（n）

3 討論

肋骨骨折的傳統(tǒng)治療方法如局部加壓包扎、肋骨牽引等治療方法效果不明確［5，6］。肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)是胸部創(chuàng)傷治療領(lǐng)域的重要內(nèi)容，是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，包括胸廓矯形、呼吸病生理、神經(jīng)病生理的糾正，呼吸運(yùn)動(dòng)功能的快速康復(fù)，包括了骨折的內(nèi)固定，胸壁軟化的矯正、肋間神經(jīng)減壓、血管損傷及肺組織的裂傷的探查止血等內(nèi)容［7］。其手術(shù)目的為即時(shí)恢復(fù)胸廓完整性、穩(wěn)定性、呼吸運(yùn)動(dòng)功能，肋間神經(jīng)減壓止痛，探查止血，胸腔引流。

隨著各種內(nèi)固定材料的發(fā)展，對(duì)嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷造成的多根多處肋骨骨折（連枷胸），骨折斷端明顯錯(cuò)位造成局部胸壁塌陷、肺裂傷出血，肋間血管損傷出血的患者實(shí)行手術(shù)內(nèi)固定，已逐漸成為發(fā)展趨勢(shì)［5，7］。外科手術(shù)固定骨折肋骨可有效防止或中止肋骨錯(cuò)位的惡性循環(huán)，恢復(fù)胸壁的幾何形狀，保持胸壁的完整性，避免了因胸壁變形對(duì)肺功能的損害，同時(shí)減少骨折斷端對(duì)肋間神經(jīng)的刺激，有效緩解疼痛［8］。且非固定療法時(shí)，肋骨骨折在恢復(fù)期仍會(huì)出現(xiàn)骨折端進(jìn)行性移位，導(dǎo)致胸廓畸形，甚至再次刺傷肺及肋間血管造成出血。后期由于骨折端的解剖復(fù)位，保持了正常的胸廓形態(tài)，增加了患者生活的自信心，提高了生活質(zhì)量，尤其年輕患者。

目前臨床上常用有四種內(nèi)固定方法，各種不同材料的固定方式有其各自的特點(diǎn)。鋼絲為早期用來(lái)固定肋骨的材料之一，其價(jià)格低廉，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但斷端復(fù)位情況及牢固程度較差，尤其對(duì)粉碎性骨折，且為不可吸收材料；固定后斷端仍可出現(xiàn)相互摩擦現(xiàn)象，故術(shù)后疼痛較重，咳嗽時(shí)加重。不利于術(shù)后咳嗽排痰及肺的復(fù)張。條形鋼板固定肋骨骨折牢靠，對(duì)下胸部多處肋骨骨折并伴有游離骨塊的效果很好。鋼板固定后肋骨骨折愈合快，不需要?jiǎng)兂喙悄ぃ瑢?duì)未合并血?dú)庑氐睦吖枪钦?，可不破入胸腔，但操作?fù)雜，螺絲釘在松脆的肋骨上易松動(dòng)，對(duì)粉碎性肋骨骨折固定更為困難。骨愈合后仍需要再次手術(shù)去除內(nèi)固定物［9］。

記憶合金環(huán)抱器價(jià)格較貴，治療浮動(dòng)胸壁方便、快捷，對(duì)粉碎性肋骨亦能滿意固定。骨折固定牢固術(shù)后患者能及早脫離呼吸機(jī)，拔除氣管插管，對(duì)患者拍背、咯痰也有很大好處［10］。治愈后無(wú)胸廓塌陷對(duì)恢復(fù)肺功能有積極意義。該鋼板系鈦合金制成，對(duì)核磁共振、CT無(wú)影響，一般不需再次手術(shù)取除。若必須取出鋼板時(shí)，用“斜口鉗”咬斷爪腳后即可取出。但記憶合金環(huán)抱器固定肋骨骨折也相對(duì)需要?jiǎng)兂喙悄ぃ中g(shù)時(shí)間長(zhǎng)，增加術(shù)中出血，麻醉時(shí)間延長(zhǎng)及增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)多，部分患者術(shù)后爪形鋼板卡壓肋間神經(jīng)，引起卡壓痛，骨愈合后仍需要再次手術(shù)去除內(nèi)固定物。

可吸收髓內(nèi)釘是一種可吸收的人工合成材料，其特點(diǎn)有抗彎曲強(qiáng)度高于人體皮質(zhì)骨，有效支撐時(shí)間長(zhǎng)達(dá)8～10個(gè)月，不干擾射線影像及放療，生物相容性高，無(wú)不良反應(yīng)，3～5年內(nèi)體內(nèi)完全降解，最終分解成水和二氧化碳［11］。這些特點(diǎn)決定了使用該材料行肋骨固定具有操作簡(jiǎn)單、固定可靠、損傷小、手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、不需要再次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)。但合成樹(shù)脂人工骨肋骨釘價(jià)格較昂貴，固定骨折不如鋼板牢靠，對(duì)患者術(shù)后早期拍背、咯痰有影響，手術(shù)傷及肋骨骨髓腔，對(duì)骨折愈合有一定影響。

總之，采用切開(kāi)內(nèi)固定治療多根多處肋骨骨折具有療效確切、恢復(fù)快、方法簡(jiǎn)單、可縮短病程和減少并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，而四種材料的肋骨固定各有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上應(yīng)結(jié)合病情以及患者經(jīng)濟(jì)能力綜合考慮應(yīng)用。

［1］Liao KM，Liang FW，Li CY.Risks of all?cause and site?specific fractures among hospitalized patients with COPD［J］.Medicine（Baltimore），2016，95（40）：e5070.

［2］Shulzhenko NO，Zens TJ，Beems MV，et al.Number of rib fractures thresholds independently predict worse outcomes in older patients with blunt trauma［J］.Surgery，2017，161（4）：1083-1089.

［3］Marasco S，Saxena P.Surgical rib fixation?technical aspects［J］.Injury，2015，46（5）：929-932.

［4］Pressley CM，F(xiàn)ry WR，Philp AS，et al.Predicting outcome of patients with chest wall injury［J］.Am J Surg，2012，204（6）：910-914.

［5］Bemelman M，Poeze M，Blokhuis TJ，Leenen LP.Historic overview of treatment techniques for rib fractures and flail chest［J］.Eur J Trauma Emerg Surg，2010，36（5）：407-415.

［6］Muhm M H?rter J3，Weiss C，Winkler H.Severe trauma of the chest wall：surgical rib stabilisation versus non?operative treat?ment［J］.Eur J Trauma Emerg Surg，2013，39（3）：257-265.

［7］Pieracci FM，Rodil M，Stovall RT，et al.Surgical stabilization of severe rib fractures［J］.J Trauma Acute Care Surg，2015，78（4）：883-887.

［8］de Jong MB，Kokke MC，Hietbrink F，Leenen LP.Surgical management of rib fractures：strategies and literature review［J］.Scand J Surg，2014，103（2）：120-125.

［9］Nirula R，Mayberry JC.Rib fracture fixation：controversies and technical challenges［J］.Am Surg，2010，76（8）：793-802.

［10］Yang Y，Dong LW，Wang J.Memory alloy embracing fixator in treatment of multiple fractured ribs and flail chest［J］. World J Emerg Med，2010，1（3）：212-215.

［11］Chai X，Lin Q，Ruan Z，et al.The clinical application of absorbable intramedullary nail and claw plate on treating multiple rib fractures［J］.Minerva Chir，2013，68（4）：415-420.

Clinical application and comparison of four different materials on rib fracture internal fixation

GAO Xiaotian，LIANG Ke，XIE Zhanqiang，ZHANG Zhanfei.Department of Cardio?Thoracic Surgery，the Affiliated Hospital of Guangdong Medical University，Zhanjiang，Guangdong 524001，China.

ObjectiveTo compare the clinical application efficacy of four internal fixation ma?terials（steel wire，absorbable intramedullary nail，memory embracing fixator，and steel plate）on rib fracture.MethodsA total of 83 rib fracture patients were included in this study.Of them，11 cases were performed internal fixed with steel wire material，34 patients with absorbable intramedullary nail，25 patients with memory alloy embracing fixator，and 13 patients with steel plate.The cost，operation time，complications and pain were compared among the four groups.ResultsThe patients in steel wire group was characterized of a simple operation，lower cost，but poor broken end reduction and firmness，and a non?absorbable material.Absorbable intramedullary nail group showed a higher cost，poor restora?tion of broken ends and fastness，but completely absorbable material.Memory embracing fixator group had vantage to better restoration of broken ends and fastness degree with complex operation and higher cost The last steel plate group was easy to use，and had a good restoration of broken ends and fastness degree，but non?absorbable material and X?rays exposure.ConclusionEach own relative merits was found in four different internal fixation materials on rib fracture.We should select appropriate material according to material character，special situation of rib fracture，and hospitalization cost.

rib fracture；internal fixation；clinical application；comparison

R683.1

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.02.019

2017-02-17）

524001廣東湛江廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心胸外科

高曉天，Email：417367946@qq.com