經(jīng)胸乳入路3D腔鏡甲狀腺次全切除術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用

李為杞 袁 杰 劉鴻亞 戚甫建 簡永平 王芝鈞

經(jīng)胸乳入路3D腔鏡甲狀腺次全切除術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用

李為杞 袁 杰*劉鴻亞 戚甫建 簡永平 王芝鈞

目的探討運用3D腔鏡系統(tǒng)進(jìn)行經(jīng)胸乳入路甲狀腺次全切除術(shù)在基層醫(yī)院的安全性、有效性及可行性。方法分析在2013年9月～2016年4月南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院普通外科行甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料，患者分別行開放手術(shù)、2D腔鏡下手術(shù)、3D腔鏡下手術(shù)，各組20例，以及同期在合作三甲醫(yī)院（珠江醫(yī)院）行相同手術(shù)患者的臨床資料，各組30例，比較各組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥、總住院費用、醫(yī)院間數(shù)據(jù)差異。結(jié)果二級醫(yī)院3D組手術(shù)時間為69.21±11.60 min，2D組為56.22±6.57 min，開放組為40.93± 10.60 min，組間存在統(tǒng)計學(xué)差異（F=41.64，P＜0.05）；在二級醫(yī)院住院費用為9733±1410元），三級醫(yī)院住院費用為11511±1749，醫(yī)院間費用比較存在統(tǒng)計學(xué)差異（t=-3.41，P＜0.05）；術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后住院時間無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論腔鏡技術(shù)被運用于基層醫(yī)院開展經(jīng)乳暈甲狀腺次全切除術(shù)是經(jīng)濟(jì)及可行的，可做為甲狀腺次全切除術(shù)的常規(guī)手術(shù)方法，需根據(jù)年手術(shù)總量配備2D或3D系統(tǒng)。

腹腔鏡；3D系統(tǒng)；甲狀腺次全切除術(shù)；基層醫(yī)院

腔鏡下手術(shù)具有美觀及微創(chuàng)特性，在國內(nèi)三級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院已廣泛開展，目前成熟的方案為在2D高清腔鏡系統(tǒng)下手術(shù)。3D腹腔鏡系統(tǒng)較2D腹腔鏡系統(tǒng)具有更多優(yōu)勢，但是3D腔鏡系統(tǒng)由國外公司壟斷，價格為2D高清系統(tǒng)的4倍，在二級及以下醫(yī)院缺少應(yīng)用范例。本課題目的在于探索3D腔鏡系統(tǒng)在二級及以下基層醫(yī)院推廣應(yīng)用模式。采用腔鏡下手術(shù)治療甲狀腺疾病，以進(jìn)行甲狀腺次全切除術(shù)的患者為研究對象，對比常規(guī)開放手術(shù)、2D腔鏡甲狀腺次全切除術(shù)與3D腔鏡下甲狀腺次全切除術(shù)的臨床數(shù)據(jù)，探索在與從化地區(qū)類似的基層醫(yī)院運用3D腔鏡技術(shù)于甲狀腺次全切除術(shù)的推廣前景。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)指征

診斷標(biāo)準(zhǔn)：各種手段發(fā)現(xiàn)甲狀腺增大，部分合并壓迫癥狀，部分合并基礎(chǔ)代謝率改變，部分合并甲功血清學(xué)改變。甲狀腺病變分類：單純性甲狀腺腫；原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥；甲狀腺良性或惡性腫瘤；甲狀腺炎癥［1］。

手術(shù)指征：單純性甲狀腺腫有壓迫臨近器官和組織；巨大單純性甲狀腺腫；結(jié)節(jié)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫激發(fā)有功能亢進(jìn)的綜合癥，或懷疑有惡變的可能；中度以上原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥；甲狀腺良惡性腫瘤［2］。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)指征；彩色B超顯示甲狀腺單側(cè)葉結(jié)節(jié)且結(jié)節(jié)直徑＜6 cm；術(shù)后病理為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤兩類良性病變；術(shù)前聲帶檢查無異常；受試者知情同意，自愿接受該手術(shù)方式，并簽署咨詢同意書［3］。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

甲狀腺雙側(cè)葉病變；甲狀腺結(jié)節(jié)直徑≥6 cm；既往有甲狀腺手術(shù)史者或者其他頸部手術(shù)史者；術(shù)后病理回報不符合納入標(biāo)準(zhǔn)病理類型；存在其他臟器器官嚴(yán)重疾患或者其他精神疾患影響術(shù)后康復(fù)及術(shù)中術(shù)后用藥者；合并手術(shù)禁忌癥［3］。

1.4 一般資料

開放手術(shù)組：選擇2013年9月至2015年6月在我南方五院普外診治的20例甲狀腺次全切除術(shù)病例；腔鏡手術(shù)病例組采用隨機抽取采用腔鏡下手術(shù)治療的2014年1月至2016年4月病例共40例，其中2D組20例、3D組20例。包括完整臨床病歷資料和隨訪資料。3D組增加比較對象為合作三甲醫(yī)院（珠江醫(yī)院）同標(biāo)準(zhǔn)完成手術(shù)治療的臨床病歷資料和隨訪資料。

表1 三組患者的臨床資料

1.5 方法

腹腔鏡系統(tǒng)：3D系統(tǒng)為STORZ 3D腹腔鏡影像工作站（STORZ，德國），2D系統(tǒng)為OLYMPUS高清電子腹腔鏡CLV-S190（OLYMPUS，日本）。

3D組與2D組手術(shù)過程相同，手術(shù)方式參考王存川等報道的方法［4］，采用經(jīng)胸乳入路三孔法。取仰臥位分腿位，三孔選取雙側(cè)乳暈邊緣做操作孔，加雙側(cè)乳頭連線中點作為觀察孔；建立皮下空間；逐層分離頸白線、頸前肌群，用超聲刀剝離甲狀腺外科被膜，顯露甲狀腺組織；用超聲刀切開甲狀腺峽部，由下極至中部順序處理甲狀腺血管，由下至上切除甲狀腺組織，僅保留背側(cè)少量的腺體組織，分離到上極處時，從甲狀腺腺體后面入路暴露甲狀腺上動脈并用超聲刀將其凝固切斷，術(shù)中送快速冰凍作病理檢查以排除惡性腫瘤。創(chuàng)面放置引流管從對側(cè)乳暈切口引出，用可吸收縫線縫合頸白線和舌骨下肌群［3，4］。開放手術(shù)組參照《外科手術(shù)學(xué)第三版》進(jìn)行。

術(shù)后處理：術(shù)后第1天開始進(jìn)食，圍手術(shù)期使用呼吸道保護(hù)藥物霧化減輕氣管全麻后氣道反應(yīng)，適當(dāng)止痛，均不使用抗生素，術(shù)后第3～4天拔除引流管，術(shù)后1周復(fù)查甲功血清學(xué)指標(biāo)，如皮內(nèi)縫合，穿刺孔免拆線。

圖1 一側(cè)雙乳暈切口+一側(cè)單乳暈切口（術(shù)后）

圖2 雙側(cè)乳暈單切口+乳暈中點切口（術(shù)中）建立皮下空間（體表視野）

圖3 建立皮下空間（腔鏡下視野）

圖4 切除甲狀腺后縫合舌骨下集群（術(shù)中）

1.6 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間；術(shù)中出血量；術(shù)后引流量；術(shù)后住院時間；總住院費用。

1.7 數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計學(xué)描述

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0；計量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；組間計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

60例患者手術(shù)全過程均在腔鏡下完成。無明顯手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)野皮膚外觀同術(shù)前。

2D組與3D組的手術(shù)時間分別為69.21±11.6 min和56.22±6.57 min，3D組短于2D組（兩兩比較LSD法，F(xiàn)=12.99，P＜0.05）。三組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間及住院費用無統(tǒng)計學(xué)差異（表2）。

我院（二甲醫(yī)院）3D組與合作三甲醫(yī)院3D組比較，手術(shù)時間分別為56.22±6.57 min和45.67±8.22 min，我院手術(shù)時間長于合作三甲醫(yī)院（t=4.35，P＜0.05），住院費用少于合作三甲醫(yī)院組（t=-3.41，P＜0.05），出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間無統(tǒng)計學(xué)差異（表3）。

表2 2D組、3D組與開放手術(shù)組患者術(shù)中術(shù)后資料比較

表3 我院（二甲醫(yī)院）3D組與合作三甲醫(yī)院3D組術(shù)中術(shù)后資料比較

3 討論

基層醫(yī)院開展腔鏡下甲狀腺次全切除手術(shù)，首先需要評估常規(guī)開放手術(shù)及圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)是否熟練及高效；另外，相對于常規(guī)開放手術(shù)的要求，需另外配備腔鏡手術(shù)系統(tǒng)、經(jīng)驗豐富的甲狀腺腔鏡手術(shù)醫(yī)生、甲狀腺專長的圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)團(tuán)隊。

3.1 腔鏡系統(tǒng)的配備

目前，可供選擇腔鏡系統(tǒng)有2D標(biāo)清、2D高清及3D的腔鏡系統(tǒng)。2D標(biāo)清系統(tǒng)難以滿足甲狀腺細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察，已基本被淘汰；3D系統(tǒng)相比2D高清系統(tǒng)而言，給手術(shù)操作者的提供立體視覺和深度感知，且有4倍放大的開放手術(shù)視覺效果，可減少誤操作，提高切割、抓握、縫合精度以及整體手術(shù)效率［5］。國外學(xué)者Storz、Tanagho YS對比研究3D與2D腹腔鏡系統(tǒng)下完成腹腔鏡臨床技能的情況，均證實3D腹腔鏡系統(tǒng)能提供更精確的空間定位，更接近真實視覺效果，使手術(shù)操作更順利以及縮短學(xué)習(xí)曲線等［6，7］。黃建教授認(rèn)為3D腔鏡系統(tǒng)可提高手術(shù)安全性、精確性和穩(wěn)定性［8］。基層醫(yī)院引進(jìn)腹腔鏡系統(tǒng)，需評估引進(jìn)設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益。目前3D手術(shù)系統(tǒng)的價格大約是2D手術(shù)系統(tǒng)的3倍，手術(shù)科室需根據(jù)如下數(shù)據(jù)評估引進(jìn)不同的腔鏡手術(shù)系統(tǒng)：腔鏡系統(tǒng)設(shè)備金額（A）、折舊月（B）、臨床收費（C）、月平均手術(shù)例數(shù)（D），計算出效益分界點手術(shù)例數(shù)（E），E=A/B/C，當(dāng)E＜D，即可保證設(shè)備效益良性循環(huán)。因為腔鏡系統(tǒng)除了能完成甲狀腺手術(shù)，還能通過同步開展普通外科其他腔鏡手術(shù)來提高設(shè)備利用率，分?jǐn)倖闻_手術(shù)設(shè)備的成本。在總手術(shù)量保證的基礎(chǔ)上，可以選擇更加具有優(yōu)勢的3D腔鏡系統(tǒng)。在選擇不同品牌設(shè)備的問題上，需關(guān)注設(shè)備的保養(yǎng)及維修方面的成本。

3.2 經(jīng)驗豐富的甲狀腺腔鏡手術(shù)醫(yī)生

前面的數(shù)據(jù)顯示，我院手術(shù)時間比合作三甲醫(yī)院的手術(shù)時間長，與前期手術(shù)熟練度不足有關(guān)，經(jīng)過一定手術(shù)例數(shù)的學(xué)習(xí)，手術(shù)時間因熟練度提升，會有明顯縮短，這個過程，在大型醫(yī)院與基層醫(yī)院一樣存在，3D系統(tǒng)會明顯縮短學(xué)習(xí)曲線。

3.3 甲狀腺專長的圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)團(tuán)隊

圍手術(shù)期的監(jiān)護(hù)團(tuán)隊需重點關(guān)注手術(shù)并發(fā)癥，并發(fā)癥的處理需熟練的醫(yī)生和熟練的護(hù)士共同完成。并發(fā)癥處理與開放手術(shù)相比存在不同。窒息是最嚴(yán)重并發(fā)癥，常源于術(shù)野出血、積液淤積、氣管塌陷等。正確的處理方式是開放術(shù)野處理，及時切開氣管，但是因頸前無術(shù)口，進(jìn)入術(shù)野較開放手術(shù)時間長。同時醫(yī)生及患者或多或少會有僥幸心理，不愿意輕易破壞腔鏡手術(shù)帶來的美容效果，從而會耽誤搶救時機。另外，術(shù)后繃帶壓迫手術(shù)通路以減少皮下組織積液，會限制胸廓運動，抑制呼吸，術(shù)后需留意觀察對呼吸的情況，如有限制呼吸，需調(diào)整繃帶的緊張度。腔鏡手術(shù)后常伴有高碳酸血癥，如果術(shù)前評估血氣及肺部情況正常，術(shù)后需保持有效肺部通氣及加強排痰處理，1～2天內(nèi)可恢復(fù)正常。

基層醫(yī)院新開展腔鏡下甲狀腺手術(shù)，有以下幾個值得注意的方面：腔鏡下甲狀腺手術(shù)適用于甲狀腺次全切除術(shù)，在起步階段為降低手術(shù)難度，使前期手術(shù)能夠安全順利的完成，病例選擇最好選取甲狀腺單側(cè)葉病變且結(jié)節(jié)直徑＜6 cm的患者；2D/3D腔鏡下氣管前間隙操作空間的建立對保證手術(shù)成功非常重要；前期準(zhǔn)備過程在訓(xùn)練器上完成眼手配合操作熟練，采用3D腔鏡系統(tǒng)能提供更精確的空間定位，更快捷的操作以及縮短學(xué)習(xí)曲線等；術(shù)中重點保護(hù)喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)，術(shù)中可運用神經(jīng)探測儀器協(xié)助保護(hù)神經(jīng)；通過3D腔鏡系統(tǒng)還原手術(shù)視野的立體層次結(jié)構(gòu)，較2D系統(tǒng)增加深度分辨力，處理甲狀旁腺、甲狀腺血管神經(jīng)更為精準(zhǔn)，減少2D系統(tǒng)因缺乏深度分辨力而產(chǎn)生的誤操作，能夠更好的保護(hù)于甲狀腺手術(shù)術(shù)中細(xì)微的甲狀旁腺和神經(jīng)，減少術(shù)中出血，降低手術(shù)副損傷和并發(fā)癥；3D腔鏡系統(tǒng)進(jìn)入國內(nèi)時間不長，處于廠家推廣期，既不增加醫(yī)院成本，也不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因手術(shù)操作更得心應(yīng)手，時間縮短，可以減少患者圍手術(shù)期費用［3］。

3D高清腹腔鏡系統(tǒng)還原了外科醫(yī)生的自然立體視覺，空間感接近于開放手術(shù)，可提供深度指示和精確的空間定位，提高腔鏡視頻下手術(shù)操作精度以及整體手術(shù)效率。在基層醫(yī)院開展有助于降低醫(yī)療費用和增加患者就醫(yī)及陪護(hù)的便利，值得在基層醫(yī)院推廣該種手術(shù)。如基層醫(yī)院因經(jīng)費有限，可先引進(jìn)2D高清腹腔鏡系統(tǒng)，待腹腔鏡手術(shù)運用范圍逐漸擴大，手術(shù)量增加后，再升級為3D系統(tǒng)。

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Application of 3D endoscopic thyroidectomy via breast approach in primary hospital

LI Weiqi，YUAN Jie，LIU Hongya，QI Fujian，JIAN Yongping，WANG Zhijun.Department of General Surgery，the Fifth Affiliated Hospital of Southern Medical University，Guangzhou 510900，China.Corresponding author：YUAN Jie，candlewjy@163.com

ObjectiveTo evaluate the efficacy for subtotal thyroidectomy from transvesical approach in primary hospital.MethodsThe clinical data of thyroid surgery patients in the Fifth Affiliated Hospital of Southern Medical University from September，2013 to April，2016 were analyzed.The patients underwent open surgery（open group，n=20），2D endoscopic surgery（2D group，n=20）and 3D endoscopic surgery（3D group，n=20），respectively.The clinical data of thyroid surgery patients in Zhujiang Hospital were analyzed in same period and 30 cases were in each group.The operative time，intraoperative blood loss，postoperative drainage volume，postoperative hospital stay，complications，total operative complications，hospital costs and hospital data differences were compared between the three groups.ResultsThe time of operation was 69.21±11.6 min in 2D group，56.22±6.57 min in 2D group and 40.93±10.6 min in open group（F=41.64，P＜0.05）.The hospitalization cost of secondary hospital was 9733±1410 yuan，the cost of tertiary hospital was 11511±1749，and the cost of hospital was statisti?cally different（t=-3.41，P＜0.05）.The intraoperative blood loss，the postoperative drainage volume and the postoperative hospitalization were not significantly different.ConclusionEndoscopic subtotal thyroidectomy via a breast approach is safe，effective，economical and practical as conventional surgery in primary hospital.The selection of 2D or 3D systems was based on the amount of operation annually.

laparoscopy；three?dimensional system；subtotal thyroidectomy；primary hospital

R653

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.02.018

2017-01-20）

廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目-縣級市及鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生單位新技術(shù)新項目推廣應(yīng)用項目（20151A041002）

510900廣州南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院普通外科

*通訊作者：袁杰，E?mail:candlewjy@163.com