亞甲藍定位前哨淋巴結(jié)在cN0甲狀腺乳頭狀癌的經(jīng)驗與技巧

何東添 關(guān)妙珠 李 超 李偉文 蘇耀榮 蔣文川

亞甲藍定位前哨淋巴結(jié)在cN0甲狀腺乳頭狀癌的經(jīng)驗與技巧

何東添 關(guān)妙珠 李 超 李偉文 蘇耀榮*蔣文川

目的應(yīng)用亞甲藍示蹤劑定位cN0甲狀腺乳頭狀癌前哨淋巴結(jié)，探討亞甲藍定位前哨淋巴結(jié)的手術(shù)經(jīng)驗和技巧。方法應(yīng)用亞甲藍作為前哨淋巴結(jié)示蹤劑，對51例甲狀腺乳頭狀癌患者進行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，同時常規(guī)行頸部功能淋巴結(jié)清掃術(shù)，統(tǒng)計前哨淋巴結(jié)及頸部淋巴結(jié)數(shù)量，結(jié)合術(shù)中冰凍及術(shù)后石蠟病理，分析前哨淋巴結(jié)及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及其相關(guān)性。結(jié)果51例患者中，共有46例發(fā)現(xiàn)藍染的前哨淋巴結(jié)，前哨淋巴結(jié)檢出率90.2%，陽性率45.7%，陰性率50%，假陰性率4.3%，靈敏度91.3%（21/23），準確度95.7%（44/46）。結(jié)論亞甲藍定位cN0甲狀腺乳頭狀癌前哨淋巴結(jié)，對cN0甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴轉(zhuǎn)移狀態(tài)的判斷，及手術(shù)方式的選擇具有指導(dǎo)意義，臨床上應(yīng)嚴格掌握操作規(guī)則并靈活處理。

亞甲藍；cN0甲狀腺乳頭狀癌；前哨淋巴結(jié)

甲狀腺乳頭狀癌早期較易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，目前，對于臨床頸淋巴結(jié)陽性（cN+）的甲狀腺乳頭狀癌患者行頸部淋巴結(jié)清掃已經(jīng)基本達成一致意見［1］，而對于臨床頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性（cN0）的甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)的處理則存在較大爭議。所以，明確cN0的甲狀腺乳頭狀癌患者是否存在隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而制定更加適合的手術(shù)方式，則顯得尤為重要。前哨淋巴結(jié)是最先接受腫瘤淋巴引流的淋巴結(jié)，對其進行定位檢測，可用來判斷整個區(qū)域的淋巴結(jié)有無腫瘤轉(zhuǎn)移，對于制定進一步手術(shù)方式有極其重要的作用。而亞甲藍作為一種常用的前哨淋巴結(jié)示蹤劑，在甲狀腺乳頭狀癌的應(yīng)用相對較少，本次臨床研究使用亞甲藍作為甲狀腺乳頭狀癌前哨淋巴結(jié)示蹤劑，對51例cN0甲狀腺乳頭狀癌進行了前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

共51例甲狀腺癌患者，于2015年1月至2016年7月在筆者所在醫(yī)院住院，均行手術(shù)治療，術(shù)后病理均為甲狀腺乳頭狀癌，且術(shù)前均為臨床頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性（cN0）。51例患者中，男性12例，女性48例，年齡16～73歲，平均年齡40.8歲。入組患者均選用1%亞甲藍注射液（江蘇濟川制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：2 mL，20 mg）作為前哨淋巴結(jié)示蹤劑。參照Kowalski等提出的頸淋巴結(jié)臨床評價標準，需同時符合以下條件，方可診斷為cN0甲狀腺乳頭狀癌：①臨床觸診未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)或腫大淋巴結(jié)最大直徑＜20 mm，質(zhì)地柔軟；②B超或CT未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)或腫大淋巴結(jié)最大直徑＜10 mm，或者最大直徑10～20 mm，但縱橫比＞2，外形規(guī)則、皮髓質(zhì)分界清，無砂粒樣細小鈣化、無中心性液化壞死、周邊強化和結(jié)旁脂肪間隙消失等；③缺乏影像學(xué)資料者以觸診為準［2］。

1.2 手術(shù)方法

患者全部采取行氣管內(nèi)全身麻醉后，取平臥，肩部墊高，頸過伸體位，于頸前低領(lǐng)式（胸骨切跡上2 cm處）順皮紋切口，分離頸前皮瓣及頸正中線，暴露甲狀腺表面，盡量避免過多分離甲狀腺腺體外側(cè)，尋獲原發(fā)腫瘤，于腫瘤腫瘤周圍1～2 mm處的腺體內(nèi)，盡量不要注射入腫瘤內(nèi)部，分4點（3點、6點、9點、12點）分別注入1%亞甲藍示蹤劑0.2～0.8 mL，每次注射完畢后按壓針口30秒左右，減少亞甲藍滲出。盡量使甲狀腺保持原來解剖位置，5～10 min后探查頸部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，尋獲藍染的淋巴結(jié)，則確定為前哨淋巴結(jié)，在此過程中注意藍染淋巴結(jié)周圍是否有其他腫大淋巴結(jié)情況，若發(fā)現(xiàn)質(zhì)硬、邊界不清或融合的，但未被亞甲藍染色的淋巴結(jié)，也應(yīng)將其切除送檢。記錄SLN的位置及數(shù)目后，切除藍染SLN，送冰凍病理檢查。頸部淋巴結(jié)分區(qū)根據(jù)1991年美國耳鼻咽喉頭頸外科基金會頸部淋巴結(jié)的分組方法，即Ⅰ區(qū)（頦下淋巴結(jié)和頜下淋巴結(jié)）、Ⅱ區(qū)（頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組）、Ⅲ區(qū)（頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組）、Ⅳ區(qū)（頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組）、Ⅴ區(qū)（脊副神經(jīng)淋巴鏈和鎖骨上淋巴結(jié)）、Ⅵ區(qū)（內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)或頸前區(qū)淋巴結(jié)）和Ⅶ區(qū)（前上縱膈淋巴結(jié)），其中，Ⅵ區(qū)為頸中央?yún)^(qū)，而Ⅱ～Ⅴ區(qū)為頸側(cè)區(qū)。而后切除甲狀腺腫物，行冰凍病理檢查，明確甲狀腺乳頭狀癌診斷后，則行患者甲狀腺腺葉切除及峽部切除，甲狀腺健側(cè)次全切除術(shù)，若雙側(cè)葉腫物均為甲狀腺乳頭狀癌，則行甲狀腺全切除術(shù)或近全切除術(shù)，同時行患側(cè)頸部功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)（包括Ⅵ區(qū)，Ⅱ～Ⅴ區(qū)，術(shù)中若考慮Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)臨床轉(zhuǎn)移時選擇性行Ⅰ區(qū)清掃）。SLN及頸部淋巴結(jié)清掃標本分別送常規(guī)病理檢查，比較二者的病理學(xué)情況。

2 結(jié)果

本次入組的51例患者中，共有46例發(fā)現(xiàn)藍染的前哨淋巴結(jié)，共檢出前哨淋巴結(jié)110個，平均2.39個，其中檢查前哨淋巴結(jié)個數(shù)為1個者共11例，2個共14例，3個共13例，4個共8例，未檢出5個以上前哨淋巴結(jié)的患者（見表1）。術(shù)中前哨淋巴結(jié)冰凍病理提示無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共25例，其中2例術(shù)后病理提示側(cè)頸部非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)中前哨淋巴結(jié)冰凍病理提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共21例，其中有18例術(shù)后病理提示側(cè)頸部非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。無假陽性病例（即術(shù)中冰凍病理提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而術(shù)后石蠟病理提示無轉(zhuǎn)移者）（見表3）。本次入組患者前哨淋巴結(jié)檢出率90.2%，陽性率45.7%，陰性率50%，假陰性率4.3%，靈敏度91.3%（21/23），準確度95.7%（44/46）（見表2）（參照美國Louisville大學(xué)對前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的評價標準：①陽性：SLN有轉(zhuǎn)移；②陰性：SLN及非SLN均無轉(zhuǎn)移；③假陰性：非SLN有轉(zhuǎn)移，而SLN無轉(zhuǎn)移。靈敏度=（SLN陽性/頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）×100%，準確度=［（真陽性+真陰性）/SLN檢出例數(shù)］×100%。）。

表1 前哨淋巴結(jié)檢出數(shù)目及比例

表2 前哨淋巴結(jié)活檢評價

入組的患者中，有5例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)藍染的前哨淋巴結(jié)，筆者總結(jié)經(jīng)驗，考慮原因有以下幾個：①2例患者均為注射完亞甲藍后即立刻行淋巴結(jié)活檢術(shù)，考慮因時間過短，亞甲藍沒有足夠的時間通過淋巴管進入淋巴結(jié)內(nèi)，事后筆者團隊總結(jié)經(jīng)驗，每次注射完亞甲藍后均等待5～10 min才進行淋巴結(jié)活檢，此后大部分均可尋獲藍染淋巴結(jié)。②2例患者原發(fā)腫瘤均較大（直徑均大于3 cm），行淋巴結(jié)活檢時均發(fā)現(xiàn)藍染淋巴管，但是未發(fā)現(xiàn)藍染淋巴結(jié)，考慮腫瘤組織堵塞淋巴管導(dǎo)致淋巴結(jié)未能染色所致。筆者對這2例患者行頸淋巴結(jié)活檢過程中，均發(fā)現(xiàn)未染色的、質(zhì)硬且邊界不清的腫大淋巴結(jié)，術(shù)中切除并送冰凍病理，結(jié)果證實淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。③另1例患者因原發(fā)腫瘤位于甲狀腺腺葉背后側(cè)，在尋找腫瘤時游離過多甲狀腺腺葉，切斷過多的淋巴管，所以造成淋巴結(jié)未能染色。

3 討論

1998年Kelemen［3］等首次將前哨淋巴結(jié)活檢應(yīng)用于甲狀腺癌的研究當(dāng)中。在對亞甲藍法定位前哨淋巴結(jié)的甲狀腺癌治療的研究中，前哨淋巴結(jié)的檢出率、靈敏度和準確率分別達到95%、50%及90%左右［4］。本研究采用了類似的研究方法，其檢出率、靈敏度和準確率分別為90.2%、91.3%及95.7%，與國內(nèi)相關(guān)報道結(jié)果相近。洪云等報道，針對cN0甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)清掃問題，內(nèi)鏡頸清掃也可傳統(tǒng)開放頸手術(shù)的近似效果［5］。Tian等［6］對于納米碳法定位前哨淋巴結(jié)的研究中，其前哨淋巴結(jié)的檢出率、靈敏度和準確率分別為93.8%、87.5%及93.3%；Boschin等［7］核素法定位前哨淋巴結(jié)，其前哨淋巴結(jié)的檢出率、靈敏度和準確率分別為98.5%、83.0%及98.4%，均與本研究的檢出率、靈敏度和準確率相近。

筆者總結(jié)一些應(yīng)用亞甲藍定位前哨淋巴結(jié)的經(jīng)驗包括：①亞甲藍注射部位最好與腫瘤部位相近，但盡量不要注射入腫瘤內(nèi)部，因為可能導(dǎo)致腫瘤擴散或者因為腫瘤堵塞淋巴管，而影響亞甲藍的顯色。②甲狀腺腺葉外側(cè)盡量不要分離過多，動作應(yīng)輕柔，需注意保持淋巴管的完整性，避免切斷過多的淋巴管而導(dǎo)致淋巴結(jié)染色失敗。③注射完亞甲藍后按壓針口30秒左右，減少亞甲藍滲出，避免污染周圍組織，影響觀察。④分離甲狀腺腺體后，盡量保持其原來解剖位置，不要過度牽拉，以利于亞甲藍通過淋巴管擴散至前哨淋巴結(jié)內(nèi)。⑤注射完亞甲藍后盡量等待5～10 min左右，待亞甲藍通過淋巴管進入前哨淋巴結(jié)內(nèi)，切不可操之過急，若時間過短，亞甲藍可能還沒有進入淋巴結(jié)內(nèi)而未染色；也不可等待超過30 min以上，避免亞甲藍因代謝原因而染色消失，或者導(dǎo)致藍染的淋巴結(jié)數(shù)量增加及污染周圍組織而不能分辨前哨淋巴結(jié)。⑥在行淋巴結(jié)活檢過程中，若發(fā)現(xiàn)質(zhì)硬、邊界不清或融合的，但未被亞甲藍染色的淋巴結(jié)，術(shù)中考慮有臨床轉(zhuǎn)移時，也應(yīng)將其切除，和藍染的淋巴結(jié)一并送冰凍病理及石蠟病理，避免因淋巴管被腫瘤堵塞而不染色或者跳躍轉(zhuǎn)移的情況出現(xiàn)，而導(dǎo)致轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的漏檢。

亞甲藍示蹤法也有其局限性：如注射時操作不當(dāng)，使得周圍組織的藍染，可能造成神經(jīng)、甲狀旁腺的誤傷。亞甲藍代謝后可能排出藍綠色尿液，造成患者的不安；亞甲藍代謝過快，淋巴結(jié)染色消失；因腫瘤堵塞淋巴管而造成淋巴結(jié)不染色，或者淋巴結(jié)跳躍式轉(zhuǎn)移造成漏檢。

綜上所述，亞甲藍示蹤劑定位cN0甲狀腺乳頭狀癌前哨淋巴結(jié)具有價格便宜，操作方便，無需特殊儀器支持等優(yōu)勢，其與納米碳、核素等前哨淋巴結(jié)示蹤法的對比中，其檢出率、靈敏度和準確率相近。盡管亞甲藍示蹤法有其局限性，但是其優(yōu)點明顯，操作簡單，在基層醫(yī)院中容易開展，對cN0甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴轉(zhuǎn)移狀態(tài)的判斷，及手術(shù)方式的選擇有較高的指導(dǎo)意義，有助于提高對cN0甲狀腺乳頭狀癌的治療水平。在應(yīng)用亞甲藍示蹤法時，應(yīng)嚴格掌握操作規(guī)范，避免前哨淋巴結(jié)不染色而導(dǎo)致淋巴結(jié)的漏檢，手術(shù)過程中也應(yīng)靈活處理頸部淋巴結(jié)，不能單純憑藍染而確定前哨淋巴結(jié)情況，應(yīng)注意淋巴結(jié)管堵塞或跳躍式轉(zhuǎn)移的可能。

圖1 頸淋巴結(jié)活檢顯示頸部Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)及其淋巴管（紅色箭頭所示為藍染淋巴管）

圖2 所示頸部Ⅱ區(qū)藍染的前哨淋巴結(jié)及其淋巴管

圖3 所示前哨淋巴結(jié)石蠟病理，提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

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Experience and skill of methylene blue in sentinel lymph nodes localization of cN0 thyroid papil?lary carcinoma

HE Dongtian，GUAN Miaozhu，LI Chao，LI Weiwen，SU Yaorong，JIANG Wenchuan.

ObjectiveTo summarize up the experience in applying methylene blue dye to locate sentinel lymph nodes of cN0 thyroid papillary carcinoma.MehtodsFifty?one patients of thyroid papillary carcinoma were performed sentinel lymph node biopsy by using methylene blue dye positioning. After Functional neck dissection，the number of sentinel lymph nodes and cervical lymph nodes were recorded and analyzed.ResultsAmong the 51 patients，46 cases were found to have blue?stain sentinel lymph nodes with a detection rate of 90.2%，positive rate of 45.7%，negative rate of 50%and false negative rate of 4.3%.The sensitivity was 91.3%（21/23），and the accuracy was 95.7%（44/46）. ConclusionMethylene blue as a tracer localizing sentinel lymph nodes on cN0 thyroid papillary carci?noma，evaluating the cervical lymphatic metastasis state，and selecting surgical procedure，has the guid?ing significance.

methylen blue；cN0 thyroid papillary carcinoma；SLN

R736.1

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.02.017Department of General Surgery，Jiangmen Central Hospital，Jiangmen，Guangdong 529030，China.Cor?responding author：SU Yaorong，suyaorong@21cn.com

2017-02-05）

2015年度江門市第一批科技計劃項目（江科[2015]73號23）

529030廣東江門江門市中心醫(yī)院普通外科。

*通訊作者：蘇耀榮，suyaorong@21cn.com