經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺同期膽道鏡取石治療復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石

林樹文 方穎華丁新民 袁智明 萬里鵬 吉成崗

經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺同期膽道鏡取石治療復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石

林樹文 方穎華#丁新民 袁智明 萬里鵬 吉成崗

目的總結(jié)應(yīng)用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺同期膽道鏡治療復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石的治療經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析我院2014年10月～2016年6月22例復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石患者，在同一次麻醉下，B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺成功后，同期行膽道鏡碎石取石的手術(shù)療效。結(jié)果21例患者穿刺后。取石成功，僅1例穿刺失敗后中轉(zhuǎn)開腹；1次取盡結(jié)石成功17例（81.0%），2次取盡結(jié)石者3例，3次取盡結(jié)石者1例，無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡。隨訪至今無發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論對于復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石患者，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道鏡同期治療是可行、有效和安全的。

經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造瘺；膽道鏡取石；肝膽管結(jié)石；復(fù)發(fā)性

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是常見的膽道疾病，傳統(tǒng)的手術(shù)治療雖然幾經(jīng)改進(jìn)，但由于炎癥、狹窄、結(jié)石的惡性循環(huán)導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率可高達(dá)70%［1］?；颊咄枰?jīng)歷多次開腹手術(shù)，創(chuàng)傷大，難以接受。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS）取石，是一種治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的微創(chuàng)技術(shù)，發(fā)展至今已有30余年歷史，對于復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石更能體現(xiàn)其優(yōu)越性。傳統(tǒng)方法操作復(fù)雜，費(fèi)時(shí)，并發(fā)癥多，發(fā)展受到很大限制。雖然經(jīng)歷多次改良，但基本上仍需分期完成。為了更好的體現(xiàn)此技術(shù)的微創(chuàng)性，我們進(jìn)一步改進(jìn)，對于復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石進(jìn)行同期治療，收到了很好的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年10月至2016年6月期間，我科收治22例復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石患者。患者男7例、女15例，年齡44～82歲，平均58歲；所有患者均有肝膽管結(jié)石手術(shù)史，其中1次手術(shù)史11例，2次手術(shù)史9例，3次手術(shù)史2例；單純右肝內(nèi)膽管結(jié)石患者1例，左肝內(nèi)膽管合并膽總管結(jié)石6例，右肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石8例，左、右肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石7例。所有患者入院前3小時(shí)至1個(gè)月發(fā)病，均表現(xiàn)為劍突下或右上腹疼痛。合并膽道感染者14例，其中發(fā)熱者9例，血白細(xì)胞升高者9例，最高為30.4×109/L；合并黃疸者15例，最高血總膽紅素為344 μmol/L。所有患者術(shù)前均經(jīng)彩色超聲、CT或MRCP檢查確診為肝膽管結(jié)石患者，無發(fā)現(xiàn)肝萎縮或膽道腫瘤。

1.2 器械

Wolf硬式膽道鏡，Olympus CYF?VA2型纖維膽道鏡，TCS?B（膽道鏡下）液電沖擊波碎石儀，帶穿刺引導(dǎo)探頭的彩超機(jī)，光源與攝像系統(tǒng)，可調(diào)壓脈沖式腔內(nèi)灌注泵，斑馬導(dǎo)絲，8?18 F系列筋膜擴(kuò)張器，14 F、16 F、18 F peel?away鞘管，取石鉗，Cook網(wǎng)籃，膽道球囊擴(kuò)張器，多型號(hào)造瘺引流管。

1.3 手術(shù)方法

根據(jù)術(shù)前B超、CT或MRCP檢查而確定穿刺點(diǎn)，做好術(shù)前評估及備用方案，一般位于劍突下右緣腹壁穿刺左側(cè)肝管，位于右側(cè)腋中線第10～11肋間穿刺右肝內(nèi)膽管。氣管插管全麻下或神經(jīng)安定+局麻下，在彩超引導(dǎo)下按常規(guī)進(jìn)行穿刺操作。穿刺過程中若順利無出血，且患者無異常時(shí)繼續(xù)沿導(dǎo)絲再逐級擴(kuò)張經(jīng)皮肝竇道，直至14～18F，后將相應(yīng)的鞘管套在擴(kuò)張器上并送入肝內(nèi)膽管，后拔出擴(kuò)張器，留下鞘管，鞘管的另一端留在體外，以建立一條外界與肝內(nèi)擴(kuò)張膽管直通的竇道。如多次反復(fù)穿刺目標(biāo)膽管失敗，靈活中轉(zhuǎn)開腹傳統(tǒng)手術(shù)。成功建立通道后，硬質(zhì)膽道鏡通道接可調(diào)壓脈沖式腔內(nèi)灌注泵，由導(dǎo)絲引入經(jīng)鞘管直達(dá)目標(biāo)膽管尋找結(jié)石。較小結(jié)石直接用水流“沖吸”技巧將碎石經(jīng)鞘管沖出，也可用網(wǎng)籃套取、鉗夾取出碎石。對于較大結(jié)石，用液電碎石儀擊碎后，再利用上述方法取出結(jié)石。部分膽管因角度較大不能進(jìn)入者改用纖維膽道鏡取石。取石完成后，留置相應(yīng)大小的造瘺引流管，按常規(guī)縫合并妥善固定，完成同期穿刺及碎石取石。所有操作在鞘內(nèi)、膽道內(nèi)進(jìn)行，器械不與竇道壁直接接觸。操作過程中，若患者出血較多、不能耐受或病情不允許，可隨時(shí)中止操作，如竇道壁出血，可鞘管內(nèi)置入擴(kuò)張器，壓迫止血后再行操作；如膽管壁出血，可置入造瘺管壓迫，或者注入去甲腎上腺素稀釋液沖洗，止血后再行操作；部分患者暫時(shí)壓迫不能止血，需終止手術(shù)，置入造瘺管，經(jīng)皮肝膽道引流3～7 d，再行二期手術(shù)。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液和使用抗生素。術(shù)后3～7 d，行膽道造影或CT檢查證實(shí)無殘石，拔除造瘺管；如有殘余結(jié)石，可隔2～7 d再多次取石。

2 結(jié)果

21例患者穿刺取石成功，手術(shù)時(shí)間50～310 min，平均147 min；1次取盡結(jié)石者81.0%（17/21），2次取盡結(jié)石者14.3%（3/21），3次取盡結(jié)石者4.7%（1/21）。所有患者結(jié)石較大，均使用液電碎石儀，擊碎后較大結(jié)石用取石網(wǎng)籃或取石鉗取出，碎石則水流直接沖出。無膽瘺、膽管損傷及胰腺炎等其他并發(fā)癥的發(fā)生，主要的不良反應(yīng)為穿刺部位疼痛不適。住院12～32 d，平均住院時(shí)間20 d。

本組1例因反復(fù)穿刺失敗后即中轉(zhuǎn)開腹傳統(tǒng)手術(shù)。本例穿刺失敗患者既往曾行膽囊切除+肝左外葉切除+膽總管切開取石術(shù)，此次術(shù)前CT提示肝右后葉膽管及膽總管多發(fā)結(jié)石，左內(nèi)葉膽管稍擴(kuò)張，未見結(jié)石。擬穿刺目標(biāo)膽管為左內(nèi)葉膽管，術(shù)中B超引導(dǎo)下反復(fù)穿刺目標(biāo)膽管，均未能成功置入導(dǎo)絲，遂中轉(zhuǎn)開腹行膽總管切開取石。

2次取盡結(jié)石患者中2例因術(shù)中出血不止，被迫終止手術(shù)，術(shù)后經(jīng)止血后再次取盡結(jié)石；另1例術(shù)中膽道鏡檢查未見明顯殘余結(jié)石，術(shù)后CT提示左肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石，膽總管下段斑片樣結(jié)石，經(jīng)第2次手術(shù)完全取盡結(jié)石。

3次取盡者為左右肝內(nèi)膽管合并膽總管結(jié)石，采用神經(jīng)安定+局麻，第1次取石時(shí)間225 min，患者出現(xiàn)右上腹疼痛，難以耐受進(jìn)一步手術(shù)，遂終止；第2次取石后膽道造影提示右肝內(nèi)殘余結(jié)石，行第3次取盡結(jié)石。

21例中有3例出現(xiàn)術(shù)中出血：1例為竇道壁出血，置入擴(kuò)張器壓迫止血后繼續(xù)手術(shù)；2例為膽管壁出血，術(shù)中壓迫不能止血，放置造瘺管后終止手術(shù)，1例術(shù)后出血約200 mL，經(jīng)引流管灌注稀釋去甲腎上腺生理鹽水等非手術(shù)方式治愈，1周后再次完全取盡結(jié)石；另1例因合并肝硬化、凝血功能差，行經(jīng)引流管灌注稀釋去甲腎上腺生理鹽水等非手術(shù)方式后仍出血不止，出血量約1500 mL，予輸注同型濃縮紅細(xì)胞，急診行介入栓塞止血。止血后經(jīng)2周護(hù)肝、糾正凝血功能后，再次完全取盡結(jié)石。

表1 22例肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床資料

圖1 女性，61歲，右上腹痛伴惡心、嘔吐1天，既往行膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)，經(jīng)2次PTCSL后，取盡結(jié)石，癥狀完全緩解；A、B術(shù)前：膽總管及左肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石；C、D第1次PTCS后：左肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石，膽總管下段殘余斑片樣結(jié)石；E、F第2次PTCS后：左肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽總管結(jié)石已取盡，造瘺管在位

出院后采用門診復(fù)診、電話形式隨訪，第一年每半年隨訪一次，第二年開始每年隨訪一次，或者當(dāng)患者出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等相關(guān)癥狀時(shí)返院隨訪。隨訪內(nèi)容包括血常規(guī)，肝功能，B超、CT或MRCP等。隨訪時(shí)間8～28個(gè)月，平均17.4月。其中5例出現(xiàn)一次復(fù)發(fā)性膽管炎來診，主要表現(xiàn)為右上腹疼痛、血白細(xì)胞偏高，無伴發(fā)熱，經(jīng)抗感染等保守治療后緩解。所有病例均未發(fā)現(xiàn)肝功能異常，結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管癌或膽汁性肝硬化。

圖2 女性，72歲，上腹部脹痛12小時(shí)，既往膽囊切除術(shù)，CT提示：左肝內(nèi)膽管、膽總管多發(fā)結(jié)石。經(jīng)1次PTCSL后，取盡結(jié)石，癥狀完全緩解；A、B術(shù)前：膽總管及左肝內(nèi)膽管結(jié)石；C、D術(shù)后：左肝內(nèi)膽管及膽總管結(jié)石已取出

3 討論

對于復(fù)發(fā)肝膽管結(jié)石，傳統(tǒng)手術(shù)方法包括膽管切開取石、肝切除、膽腸吻合等，部分患者需經(jīng)歷多次手術(shù)，創(chuàng)傷大，往往難以接受，很多患者拒絕接受再次手術(shù)。近年來，PTCS和肝切除成為肝膽管結(jié)石主要的治療方法。實(shí)踐表明，伴與不伴膽管狹窄的肝膽管結(jié)石均可采用PTCS治療，且根據(jù)文獻(xiàn)［2，3］報(bào)道，PTCS治療膽總管結(jié)石的清除率可達(dá)100%，肝內(nèi)膽管結(jié)石的清除率在76.8%～98.5%。

經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS）于1972年由日本學(xué)者率先于臨床應(yīng)用，我國于1985年引進(jìn)該技術(shù)［4］，但至今尚未得到廣泛應(yīng)用，主要原因是原技術(shù)耗時(shí)長、住院時(shí)間長、多次手術(shù)操作、病人較痛苦并可能發(fā)生膽瘺、大出血、感染等并發(fā)癥［2，5］。雖然有人根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和患者的情況，在使用方法進(jìn)行已一些改良，但基本仍需分期才能完成，住院時(shí)間仍較長，微創(chuàng)性不突出［6，7］。為此，我們在前人的基礎(chǔ)上，并且借鑒他人的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步改進(jìn)，采用了同期經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡碎石取石，取得了很好的療效，突顯微創(chuàng)性。我們的改進(jìn)的方法主要是應(yīng)用一步造瘺法同期取石，而非分期取石，術(shù)中應(yīng)用鞘管隔絕竇道，可避免竇道毀損及出血；應(yīng)用硬式膽道鏡，可到達(dá)末梢膽管，盡量取盡肝內(nèi)膽管結(jié)石，如遇膽道成角過大，仍可應(yīng)用軟式膽道鏡進(jìn)入。并且術(shù)中結(jié)合液電碎石儀，取出大結(jié)石及嵌頓結(jié)石。目前大部分學(xué)者提倡分期造瘺取石，主要基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［8］證明PTBD術(shù)后5～7 d（1周）經(jīng)皮肝瘺道壁形成，壁內(nèi)血管栓塞，纖維組織增生，瘺道周圍肝面與胸腹壁有粘連，此時(shí)經(jīng)皮肝擴(kuò)張后造瘺碎石取石比較安全。但是根據(jù)我們的觀察，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，同期行造瘺取石也是安全有效的?？紤]主要因?yàn)楸窘M患者均有上腹部手術(shù)史，腹腔形成黏連，空間局限，不易造成腹腔廣泛出血及膽瘺；同時(shí)置入鞘管與竇道壁隔絕，即時(shí)形成人工竇道，避免穿刺竇道壁毀損出血。

本組所有患者膽道穿刺及取石均在一次麻醉下完成，穿刺點(diǎn)一般選擇劍突下穿刺左肝內(nèi)膽管矢狀部，右側(cè)肋間穿刺右前葉膽管，術(shù)中根據(jù)結(jié)石分布情況可作適當(dāng)調(diào)整，穿刺方向需與目標(biāo)膽管成銳角并朝肝門。其中有一例患者穿刺失敗后即行開腹手術(shù)處理，這樣能減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短住院時(shí)間。擴(kuò)張竇道時(shí)我們遵循逐步擴(kuò)張，直至瘺道擴(kuò)張至14-18F后行膽道鏡操作。在擴(kuò)張的瘺道內(nèi)置支撐鞘管，全部操作在鞘管和擴(kuò)張之膽管內(nèi)進(jìn)行，操作時(shí)器械不與瘺道壁接觸，不傷及瘺道壁；手術(shù)過程由于有鞘管的保護(hù)，碎石取石時(shí)膽道內(nèi)注水壓力稍高也不易溢入腹腔；鞘管還將膽道相對“拉直”，使碎石取石可以像泌尿外科的PCN一樣用硬鏡操作，甚至可用液電碎石儀碎石，降低消耗成本。碎石的同時(shí)用水沖洗，使其經(jīng)又直又光滑的管道流出，提高了取石速度，但應(yīng)注意控制注水壓力及注水量，以免發(fā)生腹脹、膽道逆行感染及水中毒等，有研究者［9］建議注水量控制在6000 mL。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹部鼓脹明顯，需留置胃管減壓引流。在固定或推進(jìn)鞘管時(shí)，動(dòng)作要求輕柔，防止鞘管前端損傷竇道壁或膽管，引起大出血或膽漏。如遇竇道壁出血，需暫時(shí)終止手術(shù)，擴(kuò)張器套入鞘管壓迫，一般能達(dá)到止血效果；如較大血管出血不止，可選擇介入栓塞，甚至開腹止血。膽道出血一般能自止，有時(shí)需用去甲腎素沖洗，或者放入擴(kuò)張器或引流管壓迫，對于出血不止者需通過介入或手術(shù)處理。本研究中有一例患者存在肝硬化合并凝血功能障礙，在手術(shù)過程中出現(xiàn)膽道壁滲血不止，及時(shí)終止手術(shù)放入造瘺管壓迫后仍持續(xù)出血，去甲腎素沖洗后效果不佳，最后行介入栓塞止血，再行二期取石。因此，對于凝血機(jī)制異常有明顯出血傾向者，采取PTCS治療應(yīng)慎重。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)及Yoon［10］的一項(xiàng)研究顯示，嚴(yán)重心肺功能異常、肝功能嚴(yán)重異常有大量腹水、肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張、凝血機(jī)制異常有明顯出血傾向是PTCS治療的主要禁忌證，該類患者不宜采取PTCS治療。

本研究表明在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，擇期采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道鏡同期治療復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石是安全可行的，最大限度減少患者反復(fù)開腹帶來的痛苦，有效降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，真正體現(xiàn)微創(chuàng)治療的優(yōu)越性。但因病例數(shù)較少，沒有做到隨機(jī)、雙盲、對照研究，希望能有大宗隨機(jī)、雙盲、對照臨床研究進(jìn)一步證實(shí)其安全有效性。同時(shí)，本研究為復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石患者，均有膽道手術(shù)史，而對于無膽道手術(shù)史的初發(fā)肝膽管結(jié)石患者，該技術(shù)是否仍安全可行，這是我們以后可以研究的方向。

［1］Kim JH，Lee SK，Kim MH，et al.Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment of patients with benign bilio?enteric anastomotic strictures［J］.Gastrointest Endosc，2003，58（5）：733-738.

［2］Ahmed S，Schlachter TR，Hong K.Percutaneous transhepatic cholangioscopy［J］.Tech Vasc Interv Radiol，2015，18（4）：201-209.

［3］時(shí)鑫，劉衍民，文輝清，等.經(jīng)皮肝膽道造瘺硬質(zhì)膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石［J］.中華腔鏡外科雜志（電子版）［J］. 2010，3（5）：393-395.

［4］張寶善，山川達(dá)郎，三芳端.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡的臨床應(yīng)用［J］.中華外科雜志，1985，23（5）：353-355.

［5］Oh HC，Lee SK，Lee TY，et al.Analysis of percutaneous tran?shepatic cholangioscopy?related complications and the risk fac?tors for those complications［J］.Endoscopy，2007，9（8）：731-736

［6］劉衍民，曾可偉，王純忠，等.改良的經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石_附15例報(bào)告［J］.外科理論與實(shí)踐，2004，9（6）：485-486.

［7］溫子龍，薛平，盧海武，鄭強(qiáng).改良經(jīng)皮肝膽道鏡治療復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2011，11（3）：161-164.

［8］陸光生，劉衍民.經(jīng)皮肝穿刺膽道引流管周瘺道形成的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2004，11：51-53+57.

［9］王平，方兆山，孫北望，等.內(nèi)置保護(hù)性鞘管和硬質(zhì)膽道鏡輔助治療肝膽管結(jié)石臨床研究［J］.河北醫(yī)學(xué)，2014，20（11）：1761-1764.

［10］Yoon JH.Biliary papillomatosis：correlation of radiologic find?ings with percutaneous transhepatic cholangioscopy［J］.J Gas?trointestin Liver Dis，2013，22（4）：427-433.

Synchronous treatment of percutaneous transhepatic and choledochoscopy for recurrent hepatoli? thiasis

LIN Shuwen Lin，F(xiàn)ANG Yinghua，DING Xinming，YUAN Zhiming，WAN Lipeng，JI Cheng?gang.Department of Hepatobiliary Surgery，the Fifth People's Hospital of Dongguan City，Dongguan，Guangdong 523900，China

ObjectiveTo Summarize our experience on percutaneous transhepatic one?stage li?thotomy with choledochoscope in treatment of recurrent hepatolithiasis.MethodsA retrospective analy?sis of clinical data in 22 cases with recurrent hepatolithiasis in our hospital from October 2014 to June 2016 was performed.The patients were treated by direct puncture of hepatic duct under B?ultrasound guidance to establish a percutaneous tract，and then lithotomy with choledochoscope for extraction of the bile duct stones was performed contemporaneously.ResultsTwenty?one patients were successful to be extracted stone，only one patient was converted to laparotomy.Of 21 cases，17 were healed in one?time stone removal，three underwent two?time operation，one received three?time operation.The main compli?cation was hemobilia and was treated conservatively，and no serious complications and death.No recur?rence was found in all patients followed up until now.ConclusionIn properly selected patients of recur?rent hepatolithiasis，synchronous treatment of percutaneous transhepatic and choledochoscopy is feasi?ble，effective and safe.

percutaneous transhepatic；choledochoscopy；hepatolithiasis；recurrent

R657.3

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.02.014

2017-02-16）

523900廣東東莞東莞市第五人民醫(yī)院肝膽外科

林樹文，E-mail：42982832@qq.com

#并列第一作者